仙鶴草治療兒童原發(fā)免疫性血小板減少癥

翟文生， 翟盼盼， 李樂

仙鶴草治療兒童原發(fā)免疫性血小板減少癥

翟文生， 翟盼盼， 李樂

原發(fā)免疫性血小板減少癥是兒童時(shí)期常見的出血性疾病。一般認(rèn)為，本病的發(fā)病機(jī)制為血小板破壞過多和血小板生成減少。筆者在多年臨床實(shí)踐中采用仙鶴草的收斂止血作用治療兒童免疫性血小板減小癥，取得比較滿意的效果。附典型案例1則，以資驗(yàn)證。

原發(fā)免疫性血小板減少癥； 出血； 仙鶴草； 兒童

原發(fā)免疫性血小板減少癥(idiopathic thrombocytopenic purpura,ITP)又稱特發(fā)性血小板減少性紫癜，是一種原因不明的獲得性出血性疾病，發(fā)病率為4/100 000～5/100 000[1],其中半數(shù)以上為兒童。本病以血小板破壞過多和生成減少為特征，出血風(fēng)險(xiǎn)的高低一般取決于血小板減少的程度[2]。臨床多表現(xiàn)為疲勞[3]及皮膚黏膜的自發(fā)性出血，涉及皮膚、口腔、消化道等部位，也有極少數(shù)患兒可出現(xiàn)顱內(nèi)出血[4]。對(duì)于筆者在二十余年的臨床工作中，辨證論治，結(jié)合現(xiàn)代藥理研究，靈活運(yùn)用仙鶴草發(fā)揮收斂止血，補(bǔ)虛的功效，保持機(jī)體內(nèi)一定數(shù)量有效的血小板，減少出血的發(fā)生，對(duì)本病的治療，取得了比較滿意的效果。

1 對(duì)免疫性血小板減少癥的認(rèn)識(shí)

古代醫(yī)學(xué)著作中沒有對(duì)本病的特殊記載，一般認(rèn)為ITP的發(fā)生主要是內(nèi)外致病因素相互作用，最終導(dǎo)致脈絡(luò)受損，血行失常，血溢脈外。依據(jù)出血部位及臨床癥狀的不同，中醫(yī)學(xué)將ITP歸屬于“血證”“肌衄”“衄血”“紫斑”“葡萄疫”“虛勞”等范疇。ITP的病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí)，病位主要在心、肝、脾、腎四臟。臨床上不同醫(yī)家對(duì)于本病的辨證分型及治療有不同的心得體會(huì)。錢鋼[5]概括為氣虛是導(dǎo)致生血不足的根本原因，血瘀是氣虛虧損的病理變化，單用補(bǔ)氣則瘀血不去新血不生，僅用活血?jiǎng)t易傷正氣或加重出血，故宜益氣活血同用。余惠平教授認(rèn)為正氣虧虛是該病的病理基礎(chǔ)，熱、瘀之標(biāo)貫穿疾病始終，謹(jǐn)守虛為本，瘀熱為標(biāo)的病機(jī)，結(jié)合小兒稚陰稚陽的生理特點(diǎn)，提出扶正解毒法治療ITP的觀點(diǎn)[6]。薄汝林等[7]則認(rèn)為，脾胃虛弱是脾不統(tǒng)血的病理實(shí)質(zhì)，脾虛失其統(tǒng)攝之職是本病的病機(jī)關(guān)鍵，益氣健脾攝血是治療本病的重要治法。羅耀光等[8]認(rèn)為本病是脾虛肝虛及血瘀證之綜合表現(xiàn)，本為虛，標(biāo)為血熱或血瘀，施治應(yīng)著重益氣養(yǎng)陰，輔以化瘀健脾，活血化瘀需貫穿療程的始終。石效平[9]根據(jù)中醫(yī)腎主骨生髓，藏精，化血及“凡治血者，先祛瘀為要”的理論，認(rèn)為對(duì)于血小板減少性紫癜治療既應(yīng)該注重補(bǔ)腎，要注意活血。筆者認(rèn)為，本病的病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí)，以諸虛為本，瘀熱為標(biāo)，因此，對(duì)本病的治療總體離不開補(bǔ)虛及清熱解毒、活血化瘀，我們?cè)诙嗄甑呐R床工作中，靈活運(yùn)用仙鶴草收斂止血、補(bǔ)虛的功效，在配伍組方中隨證加減，取得了良好的治療效果。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，ITP是一種免疫相關(guān)性疾病，根據(jù)發(fā)病原因的不同可分為原發(fā)性ITP和繼發(fā)性ITP，依據(jù)病程的長短可分為新診斷的ITP(<3個(gè)月)、持續(xù)性ITP(3～12個(gè)月)和慢性ITP(>12個(gè)月)。ITP患兒主要病機(jī)為血小板破壞過多和生成減少，以此追本溯源，其發(fā)病機(jī)制與免疫功能異常、巨核細(xì)胞成熟障礙及遺傳學(xué)因素等有關(guān)。其中比較經(jīng)典發(fā)病機(jī)制是抗體介導(dǎo)下的血小板破壞過多。ITP患兒發(fā)病前大多有前驅(qū)感染病史，而血小板表面糖蛋白與病毒等微生物表面的抗原決定簇相同或相似，感染后機(jī)體自身產(chǎn)生的抗體與血小板膜抗原產(chǎn)生交叉免疫反應(yīng)，形成抗原-抗體復(fù)合物沉積在血小板表面，進(jìn)而導(dǎo)致血小板被單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)破壞，造成患兒體內(nèi)血小板數(shù)量的下降。目前，患兒體內(nèi)產(chǎn)生自身抗血小板抗體已成為國際共識(shí)[10]。另有研究表明，細(xì)胞免疫異常在ITP的發(fā)生發(fā)展中也發(fā)揮著重要作用。T細(xì)胞是體內(nèi)發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用的最重要細(xì)胞成分，可分為CD4+和CD8+T細(xì)胞兩大類，CD4+/CD8+T細(xì)胞之間的動(dòng)態(tài)平衡是維持機(jī)體免疫穩(wěn)定的中心，許多研究已證實(shí)，二者通過一系列細(xì)胞因子達(dá)到免疫平衡，一旦這種平衡被打破，T細(xì)胞亞群失衡，B細(xì)胞活化增強(qiáng)，產(chǎn)生血小板抗體，最終可導(dǎo)致ITP的發(fā)生[11-14]。機(jī)體內(nèi)唯一能產(chǎn)生血小板的細(xì)胞是巨核細(xì)胞，血小板是從骨髓中成熟的巨核細(xì)胞胞質(zhì)裂解脫落下來的具有生物活性的小塊胞質(zhì)，因此，巨核細(xì)胞在血小板的生成中起決定作用。骨髓中巨核細(xì)胞受毒性物質(zhì)的影響，發(fā)生功能障礙，不能產(chǎn)生血小板，亦可導(dǎo)致本病的發(fā)生。Yamamoto等[15]已證實(shí)ITP患兒骨髓巨核細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致骨髓巨核細(xì)胞的成熟及功能障礙、廣泛凋亡。也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，迄今為止，ITP的發(fā)病與176個(gè)基因有著明顯相關(guān)性[16]。

2 對(duì)仙鶴草的認(rèn)識(shí)

仙鶴草(Agrimonia pilosa Ledeb)始載于1062年蘇頌的《本草圖經(jīng)》，為薔薇科多年生草本植物龍芽草的干燥地上部分，味苦、澀，性平，歸心、肺、肝、脾經(jīng)，具有收斂止血，止痢，截虐，補(bǔ)虛的作用。在臨床上主要用于止血、抗腫瘤、泌尿、呼吸、消化系統(tǒng)等疾病及婦科病的治療[17]，對(duì)于出各種原因引起的出血性疾病，常用以仙鶴草為主組方。

現(xiàn)代藥理研究仙鶴草含仙鶴草素、鞣質(zhì)、皂苷、有機(jī)酸、揮發(fā)油等極其復(fù)雜的化學(xué)成分,研究表明,仙鶴草有增加外周血小板數(shù)目,提高血小板黏附性、聚集性或促進(jìn)其伸展偽足,加速血小板內(nèi)促凝物質(zhì)釋放，使凝血時(shí)間縮短[18]，能有效提升ITP患兒體內(nèi)血小板的數(shù)量，并且保證了機(jī)體內(nèi)殘余血小板的質(zhì)量。宋偉紅等[19]發(fā)現(xiàn)仙鶴草水提物對(duì)膠原、或花生四烯酸誘導(dǎo)的體外血小板聚集均有抑制作用。它明顯抑制由膠原或凝血酶所促進(jìn)的血栓烷的形成,它能干擾血小板膜內(nèi)磷酸脂酶的激活，從而抑制血小板的凝集，減少血小板的破壞，增加外周血小板的數(shù)目。孫靜[20]對(duì)仙鶴草的不同成分促進(jìn)化療后血小板減少作用的研究中表明的總糖苷成分有促進(jìn)化療后血小板的恢復(fù)作用，且總糖苷、三萜皂苷元和鞣質(zhì)成分均有增加骨髓的造血組織面積，促進(jìn)骨髓巨核細(xì)胞的增殖作用。

3 典型醫(yī)案

患兒張某，女，7歲，2015年7月7日初診。2015年5月4日患兒無明顯原因出現(xiàn)全身皮膚散在瘀斑瘀點(diǎn)，色暗紅，高出皮面，壓制不褪色，量中等，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血小板示5×109/L，行骨髓穿刺示：符合ITP骨髓象，診斷為“免疫性血小板減少癥”，予“丙種球蛋白(10 g/d，共用2 d)，甲潑尼龍針(用量不詳)”等藥物治療7 d，血小板升至108×109/L，院外予“醋酸潑尼松片(10 mg/次，每日3次)、升血小板膠囊、氨肽素”口服，期間復(fù)查血小板數(shù)量維持在(50～80)×109/L。2015年7月6日患兒感冒后復(fù)查血小板示：14×109/L，慕名來本院就診，刻下癥見：患兒雙下肢少量皮膚瘀斑瘀點(diǎn)，手足心熱，納多眠可，二便可。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈數(shù)。辨證為氣陰兩虛，治宜益氣養(yǎng)血，養(yǎng)陰止血，自擬ITP方加減，具體方藥如下：黃芪、當(dāng)歸、天冬、山萸肉、肉蓯蓉、黃芩、魚腥草各10 g，黨參、仙鶴草、茜草、山藥各15 g，白術(shù)9 g，甘草3 g，服藥2周后復(fù)診，患兒全身仍有個(gè)別針尖樣大小新出皮下出血點(diǎn)，偶咳，痰少，納眠可，二便可，查體：咽腔充血明顯，復(fù)查血小板55×109/L，上方去山萸肉，肉蓯蓉、黃芩、魚腥草，仍以黃芪、當(dāng)歸、天冬、黨參益氣養(yǎng)血，仙鶴草補(bǔ)虛止血為主，加阿膠滋陰補(bǔ)血，葶藶子瀉肺祛痰、蛇舌草清熱解毒各10 g，繼服2周后復(fù)診，期間患兒全身無新出皮下出血點(diǎn)，查體：咽腔稍充血，復(fù)查血小板89×109/L，上方去阿膠、葶藶子，加重樓清熱解毒、虎杖各10 g，繼服2周之后，復(fù)查血小板101×109/L，守上方2日1付，4周后復(fù)查血小板持續(xù)維持在正常范圍內(nèi)，遂停藥，此后未再復(fù)發(fā)。

4 討論

兒童原發(fā)免疫性血小板癥患兒無論病程長短，發(fā)病機(jī)制的共同特點(diǎn)都是因?yàn)榛純后w內(nèi)的血小板一直出現(xiàn)破壞增加的現(xiàn)象[21]。對(duì)本病的治療的主要目標(biāo)是盡快達(dá)到安全的血小板計(jì)數(shù)以預(yù)防或防治出血。筆者靈活運(yùn)用仙鶴草治療免疫性血小板減少癥療效確切，對(duì)止血和消退紫斑以及提升血小板具有一定的功效。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí)，臨床上多表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜，以正虛為本，瘀熱為標(biāo)，仙鶴草不僅為涼血止血之良藥，也是補(bǔ)虛之佳品，臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)辨證施治，隨證配伍止血、化瘀、補(bǔ)虛的藥物，相輔相成，對(duì)病情的恢復(fù)具有積極的作用。

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(本文編輯：吳迪)

Treatment with Herba agrimoniae for primary immune thrombocytopenia in children

ZHAIWensheng，ZHAIPanpan，LILe.

TheFirstAffiliatedHospitalofHenanCollegeofTraditionalChineseMedicine,Zhengzhou450000,China

Primary immune thrombocytopenia is a common hemorrhagic disease in childhood. It is generally believed that the pathogenesis of this disease is excessive destruction of platelets and decreased production of platelets. In the many years of clinical practice, we have used the convergence and hemostatic effect of Herba agrimoniae in the treatment of this disease in children and achieved satisfactory results. One typical case was presented here for verification.

Idiopathic thrombocytopenic purpura； Bleeding; Herba agrimoniae; Children

450000 鄭州，河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院兒科(翟文生)；450008 鄭州，河南中醫(yī)藥大學(xué)2015級(jí)中醫(yī)兒科專業(yè)研究生(翟盼盼,李樂)

翟文生(1965-)，男，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師。研究方向：風(fēng)濕腎臟血液病方向

翟盼盼，E-mail：1550367356@qq.com

10.3969/j.issn.1674-3865.2017.04.030

R725.5

A

1674-3865(2017)04-0363-03

2017-01-08)

臨證心得