?？私淌谶\用“清熱運脾”治療小兒脾系疾病舉隅

韓姍姍， 常克

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小兒“脾常不足”，加之外邪、食積化熱傷脾，氣郁痰凝血瘀郁熱蘊脾，可致口瘡、厭食、泄瀉、積滯、嘔吐等一系列脾系疾病，?？私淌谠诒孀C論治的基礎上采取“同病異治”“異病同治”，運用“清熱運脾”之法治療小兒常見疾病常收到較好的效果。治療中尤重視：(1)注意清散脾胃伏火；(2)善于調(diào)暢脾胃氣機，以恢復脾胃功能；(3)脾喜燥勿濕，善用除濕之法。

脾系疾病； 清熱運脾； 兒童

由于小兒消化系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟，腸黏膜的免疫防御及口服耐受機制不夠完善，快速的生長發(fā)育需要相對較多的營養(yǎng)物質(zhì)同時又加重了胃腸道的負擔，因此口瘡、厭食、泄瀉、積滯、嘔吐等消化系統(tǒng)疾病在兒科的發(fā)病率僅次于肺系疾病位居第二[1]。其中，我國每年發(fā)生感染性腹瀉約8.36億人次，0～14歲兒童6.78億人次，嚴重影響兒童健康[2-3]。西醫(yī)對于此類疾病往往以抗菌及對癥、營養(yǎng)支持治療為主，對于急性期效果明顯，而對慢性的功能性疾病則收效甚微。中醫(yī)兒科江育仁前輩認為“脾健不在補貴在運”[4]，傳統(tǒng)的運脾治法有燥濕助運、理氣助運、消食助運、溫運脾陽，小兒由于“脾常不足”，加之外邪、食積化熱傷脾，氣郁痰凝血瘀郁熱蘊脾。常克教授結合患兒自身體質(zhì)特點采取“異病同治”“同病異治”的“清熱運脾”療法貫穿始終，效果頗為理想。具體表現(xiàn)為：(1)注意清散脾胃伏火；(2)善于調(diào)暢脾胃氣機，以恢復脾胃功能；(3)脾喜燥勿濕，善用除濕之法。

1 中醫(yī)病因病機

1.1 伏邪擾脾 小兒臟腑嬌嫩，肌膚薄弱，衛(wèi)外不固，冷暖不知自調(diào)，易為外邪侵襲而發(fā)病。風熱乘脾衛(wèi)外不固，調(diào)戶失宜易致外感，風熱之邪可挾毒夾濕，侵襲肺衛(wèi)，化熱化火，內(nèi)乘心脾，火熱循經(jīng)上炎，熏灼口舌則生口瘡。

1.2 心脾積熱 喂養(yǎng)不當，妄加肥甘厚味，脾胃蘊熱；或護理不當，口腔不潔，則穢毒之邪乘虛而入，內(nèi)外合邪，熱毒蘊積心脾。

1.3 食積化熱傷脾 小兒脾常不足，運化力弱，易因喂養(yǎng)不當，飲食失節(jié)或不潔，過食生冷瓜果、污染食品或難以消化之食物，損傷脾胃，且小兒生長發(fā)育迅速，脾為后天之本，氣血生化之源，需為小兒提供充足的營養(yǎng)，小兒脾胃的功能狀態(tài)與小兒快速生長發(fā)育的需求常常不相適應，可出現(xiàn)受納、腐熟、精微轉(zhuǎn)輸?shù)确矫娴漠惓６滦篂a、積滯，食停中焦，氣機壅塞不通尚可化熱而出現(xiàn)口臭、苔黃膩、大便干黃等。

1.4 濕阻釀熱熏脾 風寒暑濕熱邪常與濕邪相合致泄，因脾喜燥惡濕，濕困脾陽，運化失職，濕盛則濡泄。長夏多濕，故夏秋多見外感濕熱泄瀉。或嗜食辛辣炙煿肥甘厚膩，釀生濕熱，蘊結脾胃。

1.5 氣郁化火郁脾 較大兒童若所欲不遂，情志失和，或遭受打罵，郁怒憂慮，均可致肝氣郁結，橫逆犯脾胃，脾胃升降失常，氣逆于上而嘔吐。亦可因肝膽郁熱，熱邪犯脾胃，致突發(fā)嘔吐。

1.6 脾虛夾積化熱 胃主受納，脾主運化，兩者相輔相成，共同完成飲食物的消化吸收。若先天脾稟不足，后天失于調(diào)養(yǎng)；或因患他病，損傷脾胃；或因病而過用寒涼攻伐之品，脾胃受損，所進飲食不能運化，則停聚為積，積久化熱。

2 治療

臨床上，?？私淌谡J為，實邪犯脾較多，所以治療上尤當注意祛邪為主，后期脾胃功能易受影響，當注意運脾，不應盲目補脾健脾。?？私淌谡J為，對于脾胃有伏火，火邪上灼表現(xiàn)為口瘡、口臭、苔厚等的患兒可運用清散脾胃伏火之法，清以祛除脾胃本部之熱邪，散則可有效利用藥物的歸經(jīng)和升降出入之性以使邪從上出或邪從下除。熱得以清且邪有出路，則脾胃功能自健。

另外，脾主升清，胃主降濁，二者協(xié)調(diào)方能使得氣機升降有序，機能調(diào)暢。若飲食不節(jié)則尤易損傷脾胃，胃不得降，脾散精受阻，則易出現(xiàn)嘔吐、積滯或飧瀉等一系列消化道癥狀，治療上當尤注意調(diào)暢脾胃氣機，除消積外還應注重運脾，積滯得除，脾運得健，則氣機自然易于恢復正常。

此外，脾喜燥惡濕，濕邪尤易困脾，脾困則升清不能，精微不布，出現(xiàn)泄瀉，濕邪還易與熱、寒、火膠著，合而為邪，故祛濕為治療小兒脾系疾病中的重要一環(huán)，無論以何種治療方案為主，均需配以除濕。

3 治療舉隅

3.1 口瘡 口瘡是一種嬰幼兒多見的口腔疾病，臨床以口頰、唇舌、齒齦、上顎等處出現(xiàn)黃白色潰瘍，伴有燒灼疼痛感，遇苦、酸、辣、咸味道食物刺激時，疼痛感加劇，西醫(yī)學中稱之為口腔潰瘍[5]。小兒因其體質(zhì)柔弱，免疫力低下，?；即瞬。覙O易復發(fā)[6]。針對不同的發(fā)病原因，西醫(yī)在臨床常規(guī)治療方面多選用抗菌消炎類、皮質(zhì)激素類或止痛類藥物，如口服維生素、核黃素或外敷碘甘油、醋酸地塞米松粘貼片等。近年來一些免疫調(diào)節(jié)類或抗病毒類新型藥物如思密達、重組人表皮生長因子、脾氨肽和開塞露合劑等新藥逐漸應用到該病臨床和研究領域[7]。中醫(yī)則根據(jù)四診合參結合患兒體質(zhì)辨證施治，也取得了良好的治療效果。

患兒，男，3歲4個月，以“發(fā)現(xiàn)上顎、齒齦米粒樣白色潰瘍2天”為代主訴就診，刻下癥見患兒上顎、齒齦多處潰瘍，周圍黏膜紅赤較甚，煩躁，流涎，疼痛劇烈，面赤唇干紅，喜冷飲，有口臭，大便干，2～3日1次，舌紅苔黃膩，脈數(shù)。辨證：心脾積熱，舌為心之苗，心經(jīng)熱甚則煩躁，小便短；口為脾之竅，脾經(jīng)熱甚，火熱循經(jīng)上炎則口干口臭，大便秘結。治療：清熱瀉脾。予清熱瀉脾散加減，黃芩、梔子清心經(jīng)熱；黃連、石膏泄脾經(jīng)熱，生地、赤芍清熱養(yǎng)陰涼血，燈心草清熱降火，導熱下行；加大黃通腑泄熱，玄參養(yǎng)陰生津。

按：本病為脾胃之火循經(jīng)上灼口腔，治療當清散脾胃伏火，臨床常用清熱瀉脾散或瀉黃散治療此證。清熱瀉脾散除清本經(jīng)熱外，常用利二便之法使熱邪得下；瀉黃散則由藿香、梔子、石膏、甘草、防風組成，可通過將熱邪利用防風、藿香的輕清之性向上宣發(fā)于外。若熱邪較輕，可用其中一種，若熱邪較重則可二者合用，相得益彰。

3.2 泄瀉 泄瀉是嬰幼兒最常見的疾病之一，是由多種病因引起的以大便次數(shù)增多和性狀變稀為特點的疾病。西醫(yī)主要分為感染性和非感染性腹瀉兩大類，治療主要以微生態(tài)制劑、腸黏膜保護劑、液體療法為主，細菌感染明確者可適當運用抗生素[8]。然而在西醫(yī)治療中，存在不合理應用抗生素和過度靜脈補液等問題，氨芐西林和復方新諾明已經(jīng)不適合臨床治療細菌感染性腹瀉[9]。北京兒童醫(yī)院回顧性分析該院近10年細菌性腹瀉病原變遷及耐藥情況發(fā)現(xiàn)，腸道細菌對青霉素類和磺胺類耐藥超過50%，而對亞胺培南、第三代頭孢菌素、喹諾酮的耐藥分別為0、5.9%～62.5%、13.0%～24.2%[10]。中醫(yī)對于泄瀉則有自己獨特的見解，認為“無濕不成瀉”，“泄瀉之本，無不由于脾胃”，以運脾化濕為基本法則。

患兒，男，4歲2個月，以“蛋花湯樣便1天，偶訴腹痛”為代主訴就診，刻下癥見：大便如蛋花湯樣，每日8次，氣味臭，偶訴腹痛，煩躁喜哭，哭時有淚，納差，小便短，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。辨證：濕熱泄瀉，有熱則大便臭穢，舌紅苔黃；濕則便稀，尿短，苔膩。治宜清腸解熱，化濕運脾止瀉。以桂苓甘露飲加減，茯苓、澤瀉、豬苓健脾化濕利水，白術、肉桂溫陽化氣助運，石膏、寒水石、滑石清熱利濕，甘草調(diào)和諸藥。亦注意發(fā)現(xiàn)哭則無淚、煩躁不安、口渴難耐時應立即前往醫(yī)院補液治療。

按：臨床?？私淌趯τ谥委熜篂a之濕熱證型，除去清腸化熱外，尤其還特別注意除濕運脾以盡早恢復脾胃的正常功能。脾喜燥惡濕，脾主升清，但若濕邪困脾，脾氣不升反降，仍生飧瀉。腸熱得除，脾濕以祛，病理產(chǎn)物消除后脾多能恢復正常運化功能。但小兒脾常虛，亦不像大人功能恢復較快，所以濕熱得消后還不忘加上健脾助運的藥物，以加快病情的恢復。近現(xiàn)代中醫(yī)兒科醫(yī)家治療小兒腹瀉均不忘配伍經(jīng)方五苓散或自擬三白散加減，均取得良好效果[11-12]。

此外，清熱運脾不僅適用于小兒脾系疾病，常克教授在臨床實踐中還注意辨病辨證相結合，對于臨床常見的鼻炎、鼻竇炎、扁桃體炎、紫癜等疾病有脾熱相關表現(xiàn)者，也采取此法，治療效果頗為滿意。

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(本文編輯：劉穎)

Professor Chang Ke's experience in treating children with spleen diseases by “Cleaning away heat and promoting transportation of spleen”

HANShanshan，CHANGKe.

ChengduUniversityofTCM，Chengdu610075，China

There is always deficiency in spleen in children, and because of exterior evil，heat produced by accumulated food, qi depression, sputum coagulation, blood stasis and accumulated heat，spleen was damaged, resulting in such spleen diseases as aptha, anorexia, diarrhea, indigestion and vomiting. Professor Chang Ke was able to treat some common spleen diseases in pediatrics effectively by "Clearing away heat and promoting transportation of spleen", based on the principles of "different disease, the same treatment" and "the same disease, different treatment". Special attention should be paid to three aspects in the treatment process:(1)clearing away heat from spleen and stomach;(2)regulating qi of spleen and stomach to recover function;(3)removing dampness as spleen likes dry environment rather than dampness.

Spleen diseases； Clearing away heat and promoting transportation of spleen； Children

610075成都，成都中醫(yī)藥大學2016級中醫(yī)兒科專業(yè)研究生(韓姍姍)；成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院兒科(常克)

韓姍姍(1988-)，女，成都中醫(yī)藥大學2016級博士研究生在讀。研究方向：小兒腎病、呼吸及脾系疾病的中醫(yī)藥治療

?？?，E-mail：changke777@163.com

10.3969/j.issn.1674-3865.2017.04.023

R272.4

A

1674-3865(2017)04-0345-03

2016-10-12)

臨證心得