升主動脈瘤外科治療進展

沈 縱，蔡騰廣，王思竣，蔡成良*

（1. 海軍軍醫(yī)大學（第二軍醫(yī)大學）學員旅學員十隊，上海 200433；2. 海軍軍醫(yī)大學（第二軍醫(yī)大學）學員旅學員九隊，上海 200433；3.武警后勤學院學員二旅，天津 300309；4.海軍軍醫(yī)大學（第二軍醫(yī)大學）長海醫(yī)院胸心外科，上海 200433）

升主動脈瘤外科治療進展

沈 縱1，蔡騰廣2，王思竣3，蔡成良4*

（1. 海軍軍醫(yī)大學（第二軍醫(yī)大學）學員旅學員十隊，上海 200433；2. 海軍軍醫(yī)大學（第二軍醫(yī)大學）學員旅學員九隊，上海 200433；3.武警后勤學院學員二旅，天津 300309；4.海軍軍醫(yī)大學（第二軍醫(yī)大學）長海醫(yī)院胸心外科，上海 200433）

本文對當前升主動脈瘤外科治療進展進行了比較深入的分析研究，詳盡的介紹了各種外科手術(shù)的治療效果，對從事升主動脈瘤外科治療的研究人員具有一定的借鑒意義。

升主動脈瘤；外科手術(shù)；治療

升主動脈瘤是一種危險性非常高的胸主動脈疾病，一直以來嚴重的威脅著人們的身體健康。當前，針對胸主動脈瘤最有效的治療手段就是外科手術(shù)，雖然通過手術(shù)能夠?qū)ζ溥M行有效的切除，但是手術(shù)后的恢復階段可能會出現(xiàn)各類并發(fā)癥，進而影響到患者的身體恢復，當術(shù)后出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥時，會導致患者的死亡[1]。隨著科學技術(shù)的不斷發(fā)展，外科手術(shù)對升主動脈的治療效果也逐漸提高，升主動脈瘤外科手術(shù)的治療水平獲得了不小的提升，但是仍舊存在不小的問題，如何進一步提高外科手術(shù)對胸主動脈瘤的治療效果，是每一位心血管外科醫(yī)生需要進行深入思考的問題。

1 開放手術(shù)

目前，外科開放手術(shù)是治療升主動脈瘤最有效的方法，在治療經(jīng)驗豐富的治療中心能夠?qū)⒅鲃用}根部及主動脈置換手術(shù)的死亡風險率控制在5%以下，將單純的主動脈置換手術(shù)死亡風險率控制在2%～3%范圍內(nèi)，開放手術(shù)在升主動脈瘤的治療上，被認為是治療效果可靠、手術(shù)風險低的治療方法。當前開放手術(shù)的手術(shù)方式主要有：Bentall、Cabrol、Wheat、David、主動脈瓣置換加升主動脈成形術(shù)等。在手術(shù)方式的選擇上，要充分考慮升主動脈瘤的形態(tài)學因素、是否累及竇部或弓部、合并的主動脈瓣病變類型等多種因素，進而優(yōu)選適宜的手術(shù)方式，從而確保升主動脈瘤良好的手術(shù)治療效果。

1.1 Bentall手術(shù)

Bentall手術(shù)，即應用帶瓣人造血管替代升主動脈根部和主動脈瓣膜，并移植左右冠狀動脈的手術(shù)，主要對于主動脈根部明顯擴張瘤變、雙側(cè)冠脈開口明顯移位、主動脈瓣無法成形等的患者具有良好的治療效果。其手術(shù)方法為：切開瘤變的升主動脈，切除病變主動脈瓣，用帶瓣人造血管替換主動脈瓣，并于相應位置分別切開2個0.8～1 cm的小孔，將雙側(cè)冠狀動脈開口吻合于其上，最后將帶瓣人造血管與升主動脈遠端吻合。超聲觀察要點：主動脈瓣位人造瓣功能，是否存在瓣周漏，雙側(cè)冠狀動脈吻合口漏等。

因其具有良好的臨床效果，有助于患者的術(shù)后恢復，Bentall手術(shù)被認為是外科治療主動脈根部瘤合并、主動脈關(guān)閉不全的標準術(shù)式。據(jù)有關(guān)部門的不完全統(tǒng)計，通過Bentall手術(shù)進行治療的患者，其術(shù)后死亡率僅有2.6%，5年后的死亡率為4.2%，10年后的死亡率為10.4%，由此可見，該手術(shù)對升主動脈瘤的治療具有良好的效果。但是該手術(shù)的操作比較復雜，這就對外科醫(yī)生的專業(yè)水平提出了非常高的要求。如果處理不好，患者術(shù)后就可能出現(xiàn)惡性出血、晚期冠脈吻合處及主動脈遠端吻合口假性動脈瘤形成等并發(fā)癥，對患者的術(shù)后康復造成嚴重的威脅，需要對患者進行二次手術(shù)消除并發(fā)癥帶來的不良影響。

針對Bentall手術(shù)的缺點，很多的研究者對經(jīng)典的Bentall手術(shù)進行了技術(shù)細節(jié)的升級改良，進而消除其缺點給手術(shù)效果造成的影響。例如，Cabrol術(shù)是對Bentall術(shù)的冠脈吻合方法進行了一定程度的改良，使用直徑非常小的人造血管與冠狀動脈進行良好的端端吻合，與置換升主動脈的帶瓣管道進行優(yōu)良的側(cè)側(cè)吻合，進而避免患者手術(shù)后出現(xiàn)的惡性出血和冠狀動脈吻合口假性動脈瘤等并發(fā)癥，從而確保手術(shù)具有良好的治療效果。

1.2 Wheat手術(shù)

Wheat手術(shù)，即保留主動脈竇的主動脈瓣和升主動脈替換術(shù)，適用于主動脈竇無明顯病變，但無法保留主動脈瓣，且升主動脈明顯擴張者。其手術(shù)方法為：切除主動脈瓣葉，保留圍繞左、右冠狀動脈開口處的主動脈竇壁，切除其余竇壁，用人造心臟瓣膜替換主動脈瓣，取1段人造血管修剪至合適形狀，替換病變的升主動脈。超聲觀察要點：主動脈瓣位人造瓣功能，是否存在瓣周漏，人造血管血流是否通暢等。

該手術(shù)不需要游離冠狀動脈開口，整個手術(shù)過程的操作相對簡單，能夠?qū)⑹中g(shù)風險有效的控制在一個較小的范圍內(nèi)，手術(shù)后的中遠期效果較好。在對馬凡綜合癥患者進行Wheat手術(shù)時，會遺留病變的冠狀動脈開口水平以下的主動脈竇壁，隨著時間的延長，該處的病變組織會繼續(xù)演變、擴張，最終形成動脈瘤和夾層，甚至出現(xiàn)破裂，會對患者的身體健康造成嚴重的威脅。

1.3 David手術(shù)

David手術(shù)即保留主動脈瓣的主動脈根部替換術(shù)，適用于主動脈瓣功能良好，但主動脈根部明顯擴張，雙側(cè)冠脈開口明顯移位。其手術(shù)方法為：DavidⅠ型手術(shù)切除主動脈根部，沿主動脈瓣環(huán)上3 mm與瓣環(huán)平行切除主動脈竇竇壁，取相應大小人造血管，近心端不做修剪，將主動脈瓣環(huán)固定至人造血管內(nèi)，3個瓣交界向上懸吊至人造血管內(nèi)；游離左、右冠狀動脈開口呈紐扣狀，將其吻合至人造血管相應位置上；DavidⅡ型手術(shù)由于DavidⅠ型手術(shù)強行將主動脈竇拉升至同一水平位置，術(shù)后易出現(xiàn)主動脈瓣關(guān)閉不全等并發(fā)癥。David對其進行改良，設計出DavidⅡ型手術(shù)，此法將近心端人造血管修剪成扇貝狀，分別替代相應主動脈竇壁。超聲觀察要點：主動脈瓣啟閉功能，是否存在人造血管吻合口漏，雙側(cè)冠脈吻合口漏等[3]。

David手術(shù)具有的優(yōu)點如下所示：

（1）保留了患者自身的主動脈瓣，避免因置換人造脈瓣而可能出現(xiàn)的一系列問題；

（2）主動脈根部與人造血管的直徑相當，因此，能夠進行完美的連接；

（3）人造血管將主動脈環(huán)、主動脈瓣葉及主動脈竇的殘余部分進行了有效的包裹，進而避免較長時間后主動脈出現(xiàn)擴張的現(xiàn)象。

2 腔內(nèi)治療

2.1 雜交手術(shù)

（1）主動脈置換雜交手術(shù)

主動脈置換雜交手術(shù)也被稱為“象鼻手術(shù)”，其手術(shù)方式為，當升主動脈的病變范圍擴展到主動脈弓時，采用人造血管對行升主動脈和主動脈弓進行置換，同期或者二期將覆膜支架植入降主動脈中進行腔內(nèi)修復。這一手術(shù)的優(yōu)勢就是利用帶有支架的人造血管對血管的內(nèi)膜坡口進行有效的封閉，進而起到擴大真空腔的作用.但該術(shù)式仍舊存在較多的改良空間，通過在主動脈置換中引入3分支型支架、在升主動脈和主動脈弓置換過程中引入單分支型支架和弓上分支血管支架等，能夠有效的提高該手術(shù)的效果。

（2）解剖外旁路雜交手術(shù)

解剖外旁路雜交手術(shù)能夠有效的避免對患者進行開胸操作，能夠保障患者頭部的血液供應充足，進而延長了升主動脈的錨定區(qū)，從而進行支架植入對主動脈的病變處進行有效的修復。通過雜交能夠有效的避免由體外循環(huán)和深低溫停循環(huán)所帶來的打擊，并且手術(shù)對患者造成的創(chuàng)傷較小，術(shù)后恢復快，手術(shù)的風險較低，但是該手術(shù)的中遠期效果目前尚未有明確的評價。

2.2 完全腔內(nèi)修復術(shù)

完全腔內(nèi)修復術(shù)主要是依靠腔內(nèi)技術(shù)及器械對升主動脈病變的部位進行修復。相對于傳統(tǒng)的開放手術(shù)，采用完全腔內(nèi)修復術(shù)對升主動脈瘤進行治療時，不需要進行體外循環(huán)，手術(shù)所造成的創(chuàng)傷較小，手術(shù)所需的時間短，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的概率小，患者生存率較高。尤其是對于身體狀況較差的患者，能夠?qū)⑹中g(shù)對患者造成的影響降到最低，進而確保手術(shù)的治療效果。

3 結(jié) 語

總而言之，外科手術(shù)對于升主動脈瘤的治療效果較好，而在外科手術(shù)中應用最廣泛的就是開放手術(shù)行升主動脈置換術(shù)，其療效也是最容易保障的。在實際進行術(shù)式選擇時，要結(jié)合患者的病變部位進行有針對性的選擇，進而降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生概率和死亡率，從而提高外科手術(shù)對于升主動脈瘤的治療效果。

[1] Ramlawi B, Little SH, Shah D. When to replace the ascending aorta[J]. Methodist Debakey Cardiovasc J, 2011, 7(3):39-42.

[2] 王鑫鑫.升主動脈包裹術(shù)治療升主動脈擴張的近中期療效研究[D].杭州:浙江大學,2016.

本文編輯：劉帥帥

R543.16

A

ISSN.2095-6681.2017.19.15.02

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