美國軍醫(yī)大學醫(yī)學博士培養(yǎng)概況

涂艷陽，孔俊芳，張永生，趙公智（第四軍醫(yī)大學：唐都醫(yī)院實驗外科，唐都醫(yī)院，陜西 西安70038）

·醫(yī)學教育·

美國軍醫(yī)大學醫(yī)學博士培養(yǎng)概況

涂艷陽1，孔俊芳1，張永生2，趙公智2
（第四軍醫(yī)大學：1唐都醫(yī)院實驗外科，2唐都醫(yī)院，陜西 西安710038）

美國軍醫(yī)大學是美國最重要的軍事醫(yī)學人才培養(yǎng)中心，位于馬里蘭州貝塞斯達軍事基地，為美國聯(lián)邦和軍隊培養(yǎng)優(yōu)秀的軍事醫(yī)學人才．美國軍醫(yī)大學培養(yǎng)軍事醫(yī)學領(lǐng)域相關(guān)人才，而軍隊醫(yī)生的培養(yǎng)是其使命中最重要的一部分．本文通過研究美國軍醫(yī)大學醫(yī)學博士的培養(yǎng)模式，剖析其人才的培養(yǎng)方法、過程與課程設置，為了解美國培養(yǎng)軍事醫(yī)學博士提供途徑，為我國軍事醫(yī)學人才的培養(yǎng)提供比較與借鑒．

0 引言

美國軍醫(yī)大學是美國唯一的綜合性軍事醫(yī)學人才培養(yǎng)高校，也是在世界軍事醫(yī)學領(lǐng)域享有很高聲譽的軍事醫(yī)學機構(gòu)．美國軍醫(yī)大學培養(yǎng)的人才服務于美國聯(lián)邦和軍事機構(gòu)，為美國戰(zhàn)備力量提供有力的支持和保障．它所培養(yǎng)的人才將來在軍事和聯(lián)邦機構(gòu)所從事的職業(yè)有醫(yī)生、護士、科研人員、領(lǐng)導人才以及其他相關(guān)崗位．其中，美國軍醫(yī)大學為美國軍隊培養(yǎng)的一類主要人才就是將來能夠成為軍醫(yī)的醫(yī)學博士（M．D．）［1］．

美國培養(yǎng)醫(yī)生的途徑有所不同，經(jīng)過普通大學四年學習并拿到學士學位的成績優(yōu)秀者才可以進入醫(yī)學院學習，再經(jīng)過四年的學習，畢業(yè)后可拿到醫(yī)學博士學位．只有獲得M．D．學位的人才有資格申請“USMLE（United states Medical licence Examination）”的考試［2］．在經(jīng)過3～7年的住院醫(yī)生階段后，醫(yī)學生才有資格成為正式的醫(yī)生．美國軍醫(yī)大學培養(yǎng)軍醫(yī)的途徑也與此相同，不同在于課程中加入了軍事和軍事醫(yī)學相關(guān)的內(nèi)容．

美國軍醫(yī)大學醫(yī)學生在入學之際首先要進行軍事培訓，培訓結(jié)束后正式開始為期四年的醫(yī)學學習生涯．在獲得醫(yī)學博士學位后，學生需要進行為期一年的實習，實習完成之后便進入3～7年的住院醫(yī)師階段．在完成上述至少8年的學習之后，他們便成為軍醫(yī)開始履行使命．

1 入學軍事培訓

入學之際沒有服役經(jīng)驗的學員必須完成服役培訓計劃．在真正成為醫(yī)學院學員之前，根據(jù)入伍種類不同需要在不同地點進行培訓［2－3］：

陸軍：在德克薩斯州圣安東尼奧山姆休斯頓堡完成基礎(chǔ)軍官指揮課程；

海軍：在羅德島州紐波特軍官訓練指揮基地完成軍官進修學校的培訓；

空軍：在阿拉巴馬州蒙哥馬利麥克斯韋空軍基地完成現(xiàn)役軍官培訓課程；

美國公共衛(wèi)生服務署：在馬里蘭州羅克韋爾衛(wèi)生福利部完成培訓．

在學生完成入學軍事培訓后學員正式向醫(yī)學院報道，并購入所需的制服和其他服裝．大學的學員旅會在前兩周進行綜合培訓．期間學員需要學習相關(guān)的基本知識，了解軍官的職責，并且開始發(fā)展團隊精神．沒有在部隊服役的學員將能體會到這些培訓的教育意義和挑戰(zhàn)性，并能夠幫助他們平穩(wěn)過渡到軍隊生活．從第三周開始學生進行學術(shù)培訓，旨在幫助學員更詳細地了解課程，介紹許多他們可以利用的教育和支持資源．結(jié)束培訓后，學員們正式開始他們的醫(yī)學生學習．

2 四年制醫(yī)學學習

四年制醫(yī)學教育全面系統(tǒng)地覆蓋了醫(yī)學知識，奠定軍事醫(yī)學職業(yè)生涯的基礎(chǔ)，全部課程分為3個主要部分：見習前階段（pre?clerkship）、見習階段（clerk?ship period）和見習后階段（post clerkship），期間包括關(guān)于軍事醫(yī)學的教育和培訓［4－5］．

2．1 見習前階段（16個月）16個月的見習前階段可以讓學員掌握與人類疾病機制相關(guān)的基礎(chǔ)醫(yī)學知識，以及最新的預防和治療方法．在此期間，學員開始形成軍醫(yī)和軍官的職業(yè)特點，以便將來履行為患者和軍隊服務的職責．學員們也學習和掌握有效醫(yī)治患者所必需的社會學和流行病學知識．需要學習的內(nèi)容主要包括以下模塊．

醫(yī)學基礎(chǔ)模塊：幫助學員掌握多個基礎(chǔ)學科的內(nèi)容．科目包括生物化學、人類生理學、解剖學、細胞生物學、組織學、微生物學、免疫學、藥理學、病理學，以及臨床、預防和軍事醫(yī)學課題．學員為專業(yè)技能打下理論基礎(chǔ)，并掌握與患者進行交流時的所需要的基礎(chǔ)知識、技能和態(tài)度．

骨骼肌肉以及皮膚模塊：旨在為學員提供了解常見皮膚和骨骼肌肉疾病所需的綜合病理生理基礎(chǔ)知識．在這一階段獲得的知識和技能將幫助學員進行適當?shù)脑\斷、評估、治療，并處理常見皮膚骨骼肌肉疾?。?/p>

心肺?腎模塊：學習的內(nèi)容包括心血管、肺和腎臟系統(tǒng)的正常結(jié)構(gòu)、生長發(fā)育和功能，及其解剖學、分子、生物化學和細胞機制；鑒別正常和疾病情況下心血管、肺和腎臟的臨床特征和病理；確定和評估疾病的診斷策略、檢驗和影像．

神經(jīng)科學與行為學模塊：學習神經(jīng)和精神疾病認知和治療的基礎(chǔ)科學與臨床理論．其中包括與軍事相關(guān)的內(nèi)容，如創(chuàng)傷性腦損傷、疼痛及疼痛管理、鎮(zhèn)靜、抑郁、自殺、創(chuàng)傷后應激障礙以及睡眠障礙．此外，還包括神經(jīng)系統(tǒng)傳染性以及代謝性疾病、神經(jīng)退行性疾病、卒中、運動障礙、特殊感覺器官病理以及發(fā)育障礙．

腸胃、肝膽、代謝及營養(yǎng)模塊：旨在讓學員掌握腸胃功能和消化系統(tǒng)相關(guān)基礎(chǔ)知識．學員學習如何描述影響消化和肝膽系統(tǒng)的重大疾病及其生理病理學．該模塊還包括研究卡路里攝入不足或過量以及營養(yǎng)的重要性．最后學員學習鑒別和診斷常見病癥，為履行今后治療患者的職責做準備．

生殖和內(nèi)分泌模塊：向?qū)W員提供人類生殖系統(tǒng)相關(guān)的生理學、心理學以及文化知識．學員學習激素如何調(diào)節(jié)碳水化合物和脂類代謝以及激素在血清滲透壓和離子平衡調(diào)節(jié)中的作用，正常和病理情況下的內(nèi)分泌腺結(jié)構(gòu)，腎上腺、甲狀腺、甲狀旁腺疾病的病理生理學．此外學員還學習內(nèi)分泌疾病的治療方法并接觸內(nèi)分泌疾病患者．

復雜多系統(tǒng)疾病模塊：該模塊在了解正常組織、生理和病理的基礎(chǔ)上，學習處理影響多器官系統(tǒng)的復雜疾病和有遺傳或其他潛在疾病的復雜患者，學習掌握評估和應對復雜情況和環(huán)境的技能、高級的臨床技能以在臨床見習階段對患者做出鑒別診斷、解讀實驗室和影像學資料、應用統(tǒng)計方法和解決問題的技巧．

軍事醫(yī)學實踐與領(lǐng)導模塊：該模塊幫助學員掌握勝任軍醫(yī)的技能、知識和態(tài)度，讓所有學員迅速成長為支持現(xiàn)役軍隊單位的軍醫(yī)．軍事醫(yī)學實踐與領(lǐng)導培訓課程為在移動和廣泛分散的戰(zhàn)場上提供醫(yī)學服務奠定基礎(chǔ)．3大支柱課程包括領(lǐng)導力、軍事醫(yī)學實踐和住院前創(chuàng)傷生命支持．多種教學方式包括：講座、實驗、小組活動、問題解決、判斷思維以及戰(zhàn)場實習．

學員在就近的訓練場地進行為期3周的漸進軍事戰(zhàn)場實習項目，模擬戰(zhàn)爭環(huán)境中提供軍事醫(yī)學服務．該課程重點在于培養(yǎng)單兵戰(zhàn)場技能、同伴主導、戰(zhàn)術(shù)指揮，并漸進到排級別領(lǐng)導力的學習．

2．2 見習階段（12個月）見習階段的前10天是幫助學員進入臨床環(huán)境的過渡課程，之后學員參與到為期48周的臨床見習，這一階段分為3個連續(xù)的16周模塊．每個模塊包括如下3個臨床學科：住院醫(yī)療／門診醫(yī)療／精神病學，家庭醫(yī)學／兒科學／選擇性輪轉(zhuǎn)以及普通外科／專科外科／婦產(chǎn)科學．主要內(nèi)容如下．

家庭醫(yī)學：家庭醫(yī)學見習旨在為家庭醫(yī)學原則和實踐提供堅實的基礎(chǔ)．該模塊強調(diào)家庭單位和社區(qū)環(huán)境的重要性．在此期間，學員在教學醫(yī)生和高資質(zhì)住院醫(yī)生的監(jiān)督下直接接觸患者并提供初級保健．學員也會獲得運動醫(yī)學初級保健、住院家庭醫(yī)學保健、以家庭為中心的產(chǎn)科保健等臨床經(jīng)驗．互動工作坊、臨床病例討論、臨床和查房、行為科學討論、閱讀以及家庭研究使學員能夠深入了解家庭醫(yī)學．

內(nèi)科學：內(nèi)科見習的重點是照顧成年患者，培養(yǎng)學員解決臨床問題的能力．學員在門診和住院部各見習5周，在教員的監(jiān)督下直接照顧患者．他們在監(jiān)督下積極參與患者護理，包括夜間和周末值班．所有的學員參加教學會議，直接跟隨導師學習分析和綜合臨床信息．此見習期的核心目標是培養(yǎng)學員的獨立性并履行職業(yè)和服務職責．在住院和門診環(huán)境中，學員應成長為值得信賴的“報告者”，從患者的“解釋者”最終成長為“管理者／教育者”．

婦產(chǎn)科學：學員將在婦產(chǎn)科的臨床見習中學習在初級保健環(huán)境下處理女性醫(yī)療需求的核心知識和技能，并激發(fā)學員對女性健康的興趣．學員參與到住院和門診醫(yī)療保健小組中，包括產(chǎn)科、婦科、生殖內(nèi)分泌科和婦科腫瘤科．查房時的病例討論、基于問題的學習討論組、模擬學習、臨床技能學習和獨立學習保障學員獲取本專業(yè)的知識和診治原則．現(xiàn)場見習協(xié)調(diào)員、見習導師以及科室主任可以向?qū)W員提供婦產(chǎn)科領(lǐng)域的專業(yè)指導．

兒科：兒科見習專門針對兒童和青春期少年，重點在于人類生長發(fā)育、健康管理原則以及對常見健康問題的認識和治療．它強調(diào)家庭、社區(qū)和社會對兒童健康和疾病的影響．學員有機會參與普通兒科和?？苾嚎频呐R床學習，學習重點是基礎(chǔ)和常見疾?。?/p>

精神病學：學員參與實際臨床工作、討論會和病例研討會．在精神科住院醫(yī)生和工作人員的監(jiān)督下，學員日常接觸住院患者、半住院患者、會診和門診服務．科室強調(diào)生物?心理?社會模式、整合生物學、心理學和社會?文化知識對理解行為和疾病的重要性．見習的重點是培養(yǎng)臨床交談、診斷和制定治療方案的能力，尤其是與軍事醫(yī)學領(lǐng)域相關(guān)的疾病．

外科：見習以為期2天的《手術(shù)的藝術(shù)與科學學習》開始，包括外科器械操作、縫合、打結(jié)、組織處理方面的理論教學以及實驗室教學，并能接觸到高科技的外科技術(shù)，例如電視內(nèi)鏡手術(shù)和超聲檢查．隨后，學員加入到為由實習生、住院醫(yī)生、外科指導工作人員以及其他衛(wèi)生人員組成的外科小組，進入軍事醫(yī)學中心．他們在門診部工作、查房、協(xié)助手術(shù)、值夜班，并參加關(guān)于外科患者治療各個方面的科室會議．學員獨立進行病史回顧、實施體格檢查，并被評估和討論．科室會舉辦疾病講座，進行外傷手術(shù)處理教學，并給予學員科室手冊作為閱讀指導．

2．3 見習后期（16個月）見習后期是為了讓學員做好住院醫(yī)師的準備并培養(yǎng)高級臨床決策技能．見習后期的前6周旨在幫助學員通過美國醫(yī)師執(zhí)照考試的第一階段．隨后學員參加為時6周的“從實驗室到臨床及更遠”的高級課程教育，以案例分析為重點，課題包括患者安全、小組醫(yī)療護理服務（以患者為中心的醫(yī)護組）、敬業(yè)、循證臨床決策等．之后，學員會經(jīng)歷長期的高級臨床選修課階段．該課程為學員提供更多的時間在住院醫(yī)師培訓點進行“演練”，同時提高學員的臨床技能．具體的項目包括門診和住院輪轉(zhuǎn)、研究選修課、實施醫(yī)學選修課、社區(qū)醫(yī)療選修課以及傳統(tǒng)的亞實習．見習后期還提供Capstone項目學習．Capstone是對學員所選擇領(lǐng)域的設計縱向科學調(diào)查，包括各種研究：傳統(tǒng)基礎(chǔ)學科類、綜合類、外科類、轉(zhuǎn)化類或臨床類．

2．4 軍事醫(yī)學課程軍隊醫(yī)生必須在極端或困難環(huán)境中靈活運用醫(yī)學技能．美國軍醫(yī)大學通過幾種獨特的方式讓學生面對軍事醫(yī)學的挑戰(zhàn)．一些軍事醫(yī)學課程在歷史戰(zhàn)場進行，此外在模擬戰(zhàn)區(qū)中實施靜脈注射和在模擬大規(guī)模傷亡中檢查傷員也是課程的一部分．第一學年的課程中融入了創(chuàng)新學習方法．整個軍事醫(yī)學學習貫穿于四年當中，形成一個強大的教學平臺．

第一學年學生參加行軍活動，了解軍事醫(yī)學的演變過程，并學習地面導航、肉搏戰(zhàn)、武器和軍事交通工具的使用．第四學年的課程包含更多的軍事醫(yī)學課程，如軍事應急醫(yī)學、軍事急診醫(yī)學．此外，學生還參加多項軍事演習活動，為將來在作戰(zhàn)部署中執(zhí)行軍事醫(yī)學任務做準備．

3 實習與住院醫(yī)師培訓

四年醫(yī)學教育之后，完成額外的研究生水平醫(yī)學課程是獲得執(zhí)照并獨立行醫(yī)的前提條件．醫(yī)學生畢業(yè)以后必須在通過研究生醫(yī)學教育認證委員會（ACGME）認可的醫(yī)學機構(gòu)完成一年的實習或者獲得同等資格的實習工作經(jīng)驗［6］．一年之后才有資格進行專科住院醫(yī)師培訓，并開始服役生涯．他們可以選擇在內(nèi)科、兒科、外科、家庭醫(yī)學科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、精神科、病理科、急診科、骨科、耳鼻喉科、或婦產(chǎn)科等醫(yī)學專業(yè)領(lǐng)域進行實習，或者在不同醫(yī)療部門進行輪轉(zhuǎn)實習．

第一年的研究生水平醫(yī)學課程結(jié)束后，醫(yī)學生可以參加固定科室的住院醫(yī)師培訓，參與一般的醫(yī)務工作，并有可能參與到手術(shù)中去．住院醫(yī)師的培訓時間一般為三年．經(jīng)過三年的住院醫(yī)師培訓后，醫(yī)學生具備了一定的臨床經(jīng)驗，便被分配到已指定好的軍事醫(yī)療機構(gòu)履行他們的使命．

綜上所述，美國軍醫(yī)大學培養(yǎng)醫(yī)學博士的模式遵循一定規(guī)律，它依照了美國普通醫(yī)生的培養(yǎng)模式，并融入了大量的軍事和軍事醫(yī)學內(nèi)容．其培養(yǎng)的人才具備在戰(zhàn)時和和平時期履行醫(yī)療使命的能力，是美國軍事力量的重要后盾，為美國國防做出了重要貢獻．與我國軍事醫(yī)學人才培養(yǎng)相比較，其基礎(chǔ)醫(yī)學教育依托了地方院校，軍事醫(yī)學與實戰(zhàn)模擬貫穿了整個教育體系，重視在信息化戰(zhàn)爭的背景下培養(yǎng)掌握運用先進手段和技能的人才，值得我們在培養(yǎng)軍事醫(yī)學人才過程中去借鑒和學習．

［1］Dietrich EJ，Kimsey L，Artino AR Jr．The uniformed services univer?sity of the health sciences：a leadership academy for military medical officers in the U．S．Navy［J］．Mil Med，2015，180（4 Suppl）：171．

［2］Gilliland WR，Dong T，Artino AR Jr，et al．Career accomplishments of Uniformed Services University of the Health Sciences medical grad?uates：classes 1980－2001［J］．Mil Med，2015，180（4S）：109－112．

［3］Wilson JT，Gibbons SW，Wofford K．Process Improvement：Address?ing Attrition from the Uniformed Services University of the Health Sciences Nurse Anesthesia Program［J］．AANA J，2015，83（5）：351－356．

［4］Eiseman B，Chandler JG．Time for the Uniformed Services University of the Health Sciences（USUHS）to Raise Its Sights［J］．World J Surg，2005，29 Suppl 1（S1）：S51－S54．

［5］Dietrich EJ，Kimsey L，Reamy BV，et al．The uniformed services university of the health sciences：developing career?committed military medical officers［J］．Mil Med，2015，180（4 Suppl）：172．

［6］Howe G．Teaching military medical ethics at the uniformed services university of the health sciences［J］．Virtual Mentor，2007，9（10）：688－691．

G643

A

2095?6894（2017）02?88?03

2016－12－22；接受日期：2017－01－08

2014年“全軍學位與研究生教育研討會”研究課題

涂艷陽．副主任醫(yī)師，副教授．Tel：029?84777469 E?mail：tufmmu＠188．com

張永生．Tel：029?84777001．趙公智．Tel：029?84777002