中國乳腺癌患者生活方式指南

中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會婦女保健分會乳腺學(xué)組

●規(guī)范指南

中國乳腺癌患者生活方式指南

中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會婦女保健分會乳腺學(xué)組

近30年來，隨著臨床診療水平的提高和乳腺癌篩查的普及，乳腺癌的生存率迅速提高，乳腺癌現(xiàn)患數(shù)量明顯增多。我國女性乳腺癌患者的5年相對生存率估計為73.0%（71.2%～74.9%）[1]，在醫(yī)療條件較好的大城市可達80%[2]。乳腺癌的總體生存狀況明顯好于其他常見惡性腫瘤，使得癌癥生存者中乳腺癌患者比例較高；中國乳腺癌患者占全球乳腺癌患者的11.1%，占中國女性癌癥患者的27.4%[3]。

越來越多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，乳腺癌患者的生活方式會影響預(yù)后[4]。乳腺癌患者診斷后的膳食營養(yǎng)狀況、體重變化、體力活動狀況及吸煙飲酒等個人生活方式相關(guān)因素與腫瘤轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)、無病生存率和病死率相關(guān)[5]。乳腺癌患者獲得長期生存后，不僅需要長期醫(yī)療和康復(fù)服務(wù)，而且需要接受日常生活指導(dǎo)，以形成和堅持健康的生活方式，從而改善治療效果，提高生活質(zhì)量。

指導(dǎo)乳腺癌患者改善生活方式的過程中，醫(yī)務(wù)人員的角色非常關(guān)鍵?；谘C醫(yī)學(xué)證據(jù)的推薦和指導(dǎo)將會對乳腺癌患者改善生活質(zhì)量、控制癥狀和提高總體健康狀況起到重要的作用。健康教育能夠使乳腺癌患者建立并維持健康的膳食結(jié)構(gòu)和習(xí)慣[6-7]。隨著醫(yī)療模式向“醫(yī)院-社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)-家庭”模式轉(zhuǎn)變，無論?？漆t(yī)師、護理人員、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員、其他社會服務(wù)人員及乳腺癌患者的家屬都需在一定范圍內(nèi)承擔(dān)乳腺癌患者的照護任務(wù)，乳腺癌患者本身的自我管理和照護也非常重要。

為此，中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會婦女保健分會乳腺學(xué)組組織專家對全球相關(guān)領(lǐng)域循證醫(yī)學(xué)證據(jù)進行了系統(tǒng)回顧，結(jié)合中國乳腺癌患者的特點，制定了本指南，就乳腺癌患者的無病生存和疾病穩(wěn)定期的長期生存問題，提出針對其日常生活的建議和推薦，為醫(yī)務(wù)人員、衛(wèi)生服務(wù)人員、乳腺癌患者及其家屬提供指導(dǎo)。

本指南所指的生活方式，主要包含健康膳食、維持體重、體力活動及保健品選擇等。本指南的推薦，除非指明僅限于乳腺癌患者，其他癌癥患者也一并適用。

1 方法學(xué)

通過查閱文獻、收集與乳腺癌患者生活方式相關(guān)的系統(tǒng)文獻回顧報告，以及乳腺癌乃至癌癥患者的生活方式指南，篩選出與乳腺癌預(yù)后相關(guān)、證據(jù)級別達到牛津循證醫(yī)學(xué)中心-證據(jù)分級標準（2009年3月版）2級及以上[8]的生活方式條目，經(jīng)專家組討論確定納入本指南推薦范圍。本文所列舉的證據(jù)，除非特殊注明，均來源于美國癌癥協(xié)會（American Cancer Society，ACS）頒布的《癌癥生存者營養(yǎng)與體力活動指南》[9]、世界癌癥研究基金會和美國癌癥研究所頒布的《膳食、營養(yǎng)、運動與乳腺癌生存（2014版）》[5]和《食物、營養(yǎng)、身體活動和癌癥預(yù)防》[10]。

經(jīng)專家組討論確定，就每項納入的條目提出針對患者的具體的教育、咨詢和干預(yù)的推薦意見。推薦意見遵循簡單易行、定量化、適合中國實際情況的原則，提出具體的推薦意見和(或)干預(yù)步驟。推薦意見中涉及的標準，以我國權(quán)威專業(yè)協(xié)會推薦的相關(guān)指南為主，本文涉及的此類指南有：中華人民共和國原衛(wèi)生部疾病控制司《中國成人超重和肥胖癥預(yù)防控制指南》[11]、中國營養(yǎng)學(xué)會《中國居民膳食指南2016》[12]。

1.1 達到和保持健康的體重

1.1.1 推薦乳腺癌患者在治療結(jié)束后，應(yīng)盡量使體重達到正常范圍（即體重指數(shù)為18.5～23.9kg/m2），或者按照《中國成人超重和肥胖癥預(yù)防控制指南》達到正常體重標準。對于已經(jīng)超重和肥胖的乳腺癌患者來說，推薦降低膳食能量攝入，并接受個體化的運動減重指導(dǎo)。對于積極的抗癌治療后處于營養(yǎng)不良或體重過輕狀態(tài)的患者，進一步降低體重會降低生活質(zhì)量、影響治療實施、減緩康復(fù)或增加并發(fā)癥風(fēng)險，必須由?？漆t(yī)師和營養(yǎng)師進行評估，制訂和實施營養(yǎng)改善計劃。推薦此類患者進行一定的體力活動，幫助改善身體機能和增加體重，但應(yīng)避免高強度劇烈運動。

1.1.2 證據(jù)體重增加現(xiàn)象在中國乳腺癌患者中普遍存在[13]，60%以上的患者診斷1年半后的體重高于診斷前[14]。以往較多患者確診時已為疾病晚期，主要問題是體重過輕；而目前大部分乳腺癌患者確診時處于疾病早期，有的患者體重已經(jīng)達到超重或肥胖；一些新輔助化療后的患者也出現(xiàn)體重上升的現(xiàn)象，治療結(jié)束后進入恢復(fù)期時處于超重或肥胖狀態(tài)。

超重和肥胖是乳腺癌患者預(yù)后不良的重要因素。2項Meta分析、4項前瞻性研究[上海乳腺癌生存隊列研究、Life After Cancer Epidemiology（LACE）研究、Women′s Healthy Eating and Living（WHEL）研究和Nurses′Health Study（NHS）研究]的結(jié)果均證實，診斷后超重和肥胖者總體死亡和乳腺癌死亡的相對危險度為1.31～1.33。超重和肥胖也與發(fā)生對側(cè)乳腺癌、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤復(fù)發(fā)、并發(fā)癥相關(guān)。NHS研究的結(jié)果顯示，與體重不變者相比，乳腺癌患者診斷后如果體重指數(shù)增加0.5～2.0kg/m2，復(fù)發(fā)風(fēng)險增高40%；增加2.0kg/m2以上，復(fù)發(fā)風(fēng)險增加53%。中國乳腺癌患者診斷后1年半如果體重增加5kg，死亡風(fēng)險增加65%[15]。體重增加不僅與乳腺癌預(yù)后有關(guān)，也增加罹患和死于其他疾病的風(fēng)險，帶來整體健康損害。

采取干預(yù)措施以維持健康體重，對于乳腺癌患者是有益的。無論乳腺癌患者確診時體重如何，在治療及康復(fù)期間達到或維持正常體重均會使其獲益。Women′s Intervention Nutrition Study（WINS）研究的結(jié)果顯示，通過低脂飲食平均降低體重0.45kg（原文為6磅），可以明顯降低絕經(jīng)后乳腺癌患者復(fù)發(fā)風(fēng)險，這一效益在雌激素受體陰性的患者中更加顯著。Exercise and Nutrition to Enhance Recovery and Good Health for You（ENERGY）研究的結(jié)果也證實，在超重和肥胖的癌癥患者中采用運動和低熱量飲食的管理措施，可以顯著降低體重，提高生活質(zhì)量，改善身體功能和激素水平。對于一般超重和肥胖者，降低5%～10%的體重就能獲得健康收益，這樣的結(jié)論應(yīng)也適用于乳腺癌患者。

1.2 有規(guī)律地參加體力活動

1.2.1 推薦乳腺癌患者診斷后應(yīng)避免靜坐生活方式，盡快恢復(fù)診斷以前的日常體力活動；18～64歲的成年乳腺癌患者，每周堅持至少150min的中等強度運動（大致為每周5次，每次30min）或75min的高強度有氧運動，力量性訓(xùn)練（大肌群抗阻運動）每周至少2次。鍛煉時以10min為一組，最好保證每天都進行鍛煉。年齡＞65周歲的老年乳腺癌患者應(yīng)盡量按照以上推薦進行鍛煉，如果合并使行動受限的慢性疾病，則根據(jù)醫(yī)師指導(dǎo)適當(dāng)調(diào)整運動時間與運動強度，但應(yīng)避免長時間處于不運動狀態(tài)。

1.2.2 證據(jù)乳腺癌患者診斷后的體力活動與降低乳腺癌復(fù)發(fā)率、乳腺癌病死率和總體病死率相關(guān)，也與改善患者體質(zhì)、患者自我報告的健康狀況，減少淋巴水腫和并發(fā)癥有關(guān)。8項前瞻性研究評估了乳腺癌患者體力活動與總體病死率的關(guān)系，其中4項評估了其與乳腺癌病死率的關(guān)系，結(jié)果顯示，乳腺癌患者診斷后堅持體力活動可以降低34%的乳腺癌死亡風(fēng)險和41%的乳腺癌復(fù)發(fā)風(fēng)險。After Cancer Pooling Project（ACPP）研究結(jié)果顯示，乳腺癌患者每周的體力活動達到10代謝當(dāng)量·h，可以將總體病死率降低27%，乳腺癌病死率降低25%。

體力活動和體育鍛煉可以提高癌癥患者的身體素質(zhì)。乳腺癌患者進行中等強度的有氧和耐力訓(xùn)練可以增加骨密度，提高心肺功能、肌肉力量，增加瘦體重。體育鍛煉還可以改善患者的生活質(zhì)量，緩解緊張和抑郁情緒，提高自我認知。

乳腺癌相關(guān)病情及治療過程中諸多因素會減弱患者體力活動和體育鍛煉的能力。為避免運動相關(guān)傷害，乳腺癌患者如存在貧血、免疫功能損害、疲勞、置管和未控制的并發(fā)癥等，必須在選擇和進行運動時尋求專業(yè)指導(dǎo)。

1.3 合理營養(yǎng)和膳食

1.3.1 推薦根據(jù)《中國居民膳食指南2016》合理安排飲食。

1.3.2 證據(jù)有相當(dāng)多的研究關(guān)注了乳腺癌患者膳食營養(yǎng)與腫瘤相關(guān)生存的關(guān)系。結(jié)果表明，膳食結(jié)構(gòu)和食物選擇確實與乳腺癌患者的疾病進展、復(fù)發(fā)風(fēng)險、總體生存率有關(guān)。富含蔬菜水果、全谷物、禽肉和魚的膳食結(jié)構(gòu)與富含精制谷物、紅肉和加工肉、甜點、高脂奶類制品和油炸薯類的膳食結(jié)構(gòu)相比，可以使乳腺癌患者的總體病死率降低43%。食物攝入與生活方式有協(xié)同作用，每天攝入5份蔬菜水果（每份相當(dāng)于150g）、每周6d堅持步行30min以上的乳腺癌患者生存率最高，而其中單獨一項并沒有明顯的提高生存率的作用。

1.3.2.1 脂肪研究結(jié)果顯示，脂肪攝入與乳腺癌生存有關(guān)，但各研究的結(jié)果并不完全一致。有研究結(jié)果顯示，脂肪攝入與乳腺癌復(fù)發(fā)和生存呈負相關(guān)，調(diào)整能量攝入后以上相關(guān)性消失。有研究結(jié)果顯示，脂肪攝入與乳腺癌診斷后病死率呈“U型”相關(guān)，并且提示脂肪攝入過多與不良預(yù)后有關(guān)。WINS研究結(jié)果顯示，低脂飲食（脂肪占總熱量的15%以下）與乳腺癌的無復(fù)發(fā)生存有關(guān)。每降低20%的膳食能量，就能降低24%的乳腺癌復(fù)發(fā)風(fēng)險。

1.3.2.2 蛋白質(zhì)在癌癥患者治療、康復(fù)和長期生存的過程中，適量的蛋白質(zhì)攝入十分重要。魚、瘦肉、去皮的禽肉、蛋類、低脂和無脂的奶制品、堅果和豆類等食物是優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的來源，同時可提供不飽和脂肪酸。以蔬菜水果為主的膳食結(jié)構(gòu)應(yīng)補充足夠的魚類、奶類等優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。

1.3.2.3 碳水化合物在健康的膳食結(jié)構(gòu)中，碳水化合物應(yīng)來源于富含基本營養(yǎng)成分和膳食纖維的食物，如蔬菜、水果、全谷物和豆類食物。全谷物中含有多種維生素、礦物質(zhì)及其他營養(yǎng)成分，可以降低癌癥和心腦血管疾病風(fēng)險。而精制谷物中維生素、礦物質(zhì)、膳食纖維的含量遠低于全谷物。糖和含糖飲料（軟飲料和果汁飲料）會增加膳食中能量的攝入，使體重增加，應(yīng)限制攝入。

1.3.2.4 蔬菜和水果蔬菜和水果含有大量人體必需的維生素、礦物質(zhì)、生物活性植物素及膳食纖維，且是低能量密度食物，可以幫助保持健康的體重。水果(非果汁)可以提供膳食纖維，減少食物的能量攝入。如患者不能攝入新鮮水果，則建議選擇純果汁。

1.3.2.5 豆類制品豆類制品富含大豆異黃酮，具有類雌激素作用，可以降低人體血液雌激素水平，具有預(yù)防乳腺癌的作用。以上海市5 000例乳腺癌患者為對象的上海乳腺癌生存隊列研究結(jié)果顯示，大豆蛋白質(zhì)最高攝入組乳腺癌死亡風(fēng)險降低29%，復(fù)發(fā)風(fēng)險降低32%[16]。中美聯(lián)合研究的結(jié)果顯示，大豆攝入能降低25%的乳腺癌復(fù)發(fā)風(fēng)險，對雌激素受體陰性的患者保護作用更明顯[17]?；谝陨涎芯孔C據(jù)，推薦將大豆制品作為健康膳食的組成部分，適量攝入是安全的。但由于缺乏證據(jù)，不推薦乳腺癌患者服用含有大豆異黃酮的保健品以降低復(fù)發(fā)風(fēng)險。

綜上所述，越來越多的證據(jù)顯示富含蔬菜水果的膳食結(jié)構(gòu)能夠提高癌癥患者的總體生存率。同時也要認識到，患者診斷前多年的飲食習(xí)慣所造成的不良影響可能會抵消診斷后短時間的膳食結(jié)構(gòu)改變帶來的益處。除了蔬菜水果以外，健康的膳食結(jié)構(gòu)還應(yīng)包含豐富的魚類、禽類而非紅肉、加工肉類，低脂奶類而非全脂奶類，全谷物而非精制谷物，植物油而非其他油脂?！吨袊用裆攀持改?016》也完全適用于乳腺癌患者。

1.4 謹慎使用保健品

1.4.1 推薦乳腺癌患者應(yīng)盡量從飲食中獲取必要的營養(yǎng)素；在臨床表現(xiàn)或生化指標提示營養(yǎng)素缺乏時，才需要考慮服用營養(yǎng)素補充劑；當(dāng)患者無法從食物中攝取足夠的營養(yǎng)素，攝入量僅為推薦量的2/3時，可以考慮服用營養(yǎng)素補充劑；此類診斷應(yīng)由營養(yǎng)師進行。

1.4.2 證據(jù)保健品是指聲稱具有特定保健功能或以補充維生素、礦物質(zhì)為目的的食品[18]，歐美國家一般稱為“膳食補充劑（dietary supplements）”，包括維生素、礦物質(zhì)、草藥、氨基酸等。上海乳腺癌生存隊列研究的資料顯示，97.2%的患者服用過膳食補充劑或中草藥[19]。

迄今，無論是觀察性研究還是臨床試驗都未能證實保健品能夠改善癌癥患者的預(yù)后，相反還可能增加死亡風(fēng)險。各種膳食補充劑和復(fù)合維生素與早期乳腺癌診斷后的復(fù)發(fā)、乳腺癌病死率和總體病死率沒有關(guān)系。而中國乳腺癌患者研究的結(jié)果顯示，使用抗氧化劑(維生素E、維生素C或復(fù)合維生素)患者的死亡風(fēng)險和復(fù)發(fā)風(fēng)險輕度降低（18%～22%），特別是長時間使用維生素C和維生素E的患者死亡和復(fù)發(fā)風(fēng)險降低最明顯[20]。由于中國乳腺癌患者研究的結(jié)論還需更多研究結(jié)果來驗證，因此乳腺癌患者膳食補充劑的使用應(yīng)遵照《食物、營養(yǎng)、身體活動和癌癥預(yù)防》對癌癥患者的推薦。

1.5 其他生活方式的建議

1.5.1 推薦戒煙禁酒。

1.5.2 證據(jù)

1.5.2.1 吸煙在診斷時吸煙的乳腺癌患者，乳腺癌死亡風(fēng)險較不吸煙者高出2倍，非乳腺癌死亡風(fēng)險高出4倍[21]。吸煙者死于乳腺癌的風(fēng)險還與吸煙的強度和持續(xù)時間有關(guān)[22]。中國婦女主動吸煙率僅為2.5%[23]，但總體暴露于二手煙的比例為71.6%[24]。有研究結(jié)果顯示，被動吸煙與女性乳腺癌死亡、全因死亡間有弱相關(guān)[25]，被動吸煙使絕經(jīng)后或肥胖的乳腺癌患者發(fā)生不良預(yù)后的風(fēng)險更高[26]。因此，建議乳腺癌患者應(yīng)盡量避免吸煙、被動吸煙。吸煙的乳腺癌患者應(yīng)及早戒煙。

1.5.2.2 飲酒現(xiàn)有證據(jù)已經(jīng)確認乙醇攝入與多種癌癥（如口腔癌、肝癌、咽癌、喉癌、乳腺癌、食管癌和大腸癌等）存在關(guān)聯(lián)。已診斷為癌癥的患者，患第二原發(fā)癌的風(fēng)險增高。乙醇能夠增高外周血雌激素濃度，理論上會提高乳腺癌復(fù)發(fā)風(fēng)險。因此，乳腺癌患者應(yīng)盡量避免乙醇攝入。

總之，乳腺癌患者的無病生存期是改善生活方式的有利時機。本指南的意見和建議有助于乳腺癌患者形成健康的膳食習(xí)慣、良好的體育鍛煉習(xí)慣，達到和保持正常體重，以促進整體健康狀態(tài)，改善預(yù)后，有質(zhì)量地長期生存。

2 乳腺癌患者改善生活方式的推薦意見

2.1 推薦1達到和保持健康的體重。對照《中國成人超重和肥胖癥預(yù)防控制指南》，計算體重指數(shù)，判斷體重范圍是正常、過輕、超重或肥胖。每3個月測量一次體重，再次評估。如果體重指數(shù)過低，需咨詢營養(yǎng)師以制定和執(zhí)行營養(yǎng)改善計劃；如果體重指數(shù)已經(jīng)達到超重或肥胖標準，應(yīng)避免攝入高熱量食物、飲料，并增加體力活動，以減輕體重。

2.2 推薦2有規(guī)律地參加體力活動。在階段性抗腫瘤治療結(jié)束后，咨詢?？漆t(yī)師，獲得體力活動和體育鍛煉的建議，包括何時開始、運動強度、運動方式。每3～6個月咨詢?？漆t(yī)師或?qū)I(yè)體育指導(dǎo)人員，對目前的體力活動和體育運動狀況進行評估，獲取改善建議。避免靜坐生活方式，盡快恢復(fù)疾病診斷以前的日常體力活動。年齡18～64歲的成年患者，每周堅持至少150min的中等強度有氧運動（每周5次，每次30min）；力量性訓(xùn)練（大肌群抗阻運動）每周至少2次。

2.3 推薦3調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)，使其富含蔬菜水果、全谷物。按照中國營養(yǎng)學(xué)會《中國居民膳食指南2016》推薦合理安排飲食。

2.4 推薦4戒煙禁酒。

2.5 推薦5根據(jù)醫(yī)師建議使用保健品。

3 參與本共識編寫及討論的專家

參與本共識編寫及討論的專家（按姓氏漢語拼音排序）：曹旭晨（天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院）、陳杏初（湖南省婦幼保健院）、崔樹德（河南省腫瘤醫(yī)院）、段學(xué)寧（北京大學(xué)第一醫(yī)院）、范志民（吉林大學(xué)第一醫(yī)院）、郭曉光（四川省婦幼保健院）、何建軍（西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院）、江澤飛（軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬醫(yī)院）、蔣宏傳（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院）、金鋒（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、李波（北京醫(yī)院）、李曉曦（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、劉?。ǜ＝ㄊ∧[瘤醫(yī)院）、劉克（吉林省腫瘤醫(yī)院）、劉蔭華（北京大學(xué)第一醫(yī)院）、劉運江（河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院）、馬秀芬（甘肅省婦幼保健院）、毛大華（貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院）、田富國（山西省腫瘤醫(yī)院）、王俊鵬（陜西省婦幼保健院）、王頎（廣東省婦幼保健院）、王殊（北京大學(xué)人民醫(yī)院）、尉承澤（軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬醫(yī)院）、余之剛（山東大學(xué)第二醫(yī)院）、張建國（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院）、鄭瑩（上海市疾病預(yù)防控制中心）、鄒天寧（云南省腫瘤醫(yī)院）

執(zhí)筆專家：鄭瑩

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（本文轉(zhuǎn)載自《中華外科雜志》2017年第55卷第2期）