老年肺內(nèi)感染伴藥源性血小板減少1例

凡煉煉，白鳳芝*，焦林英

(1.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院，吉林 長春130033；2.吉林大學(xué)第二醫(yī)院)

老年肺內(nèi)感染伴藥源性血小板減少1例

凡煉煉1，白鳳芝1*，焦林英2*

(1.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院，吉林 長春130033；2.吉林大學(xué)第二醫(yī)院)

1 臨床資料

患者，男，75歲，因“發(fā)熱、氣短、呼吸困難5天”入院?；颊?天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.6℃，伴寒戰(zhàn)發(fā)冷、咳嗽及咳少量灰白色痰，同時(shí)伴有氣短、呼吸困難，休息時(shí)緩解，活動(dòng)時(shí)加重，偶有夜間憋醒。胰十二指腸癌切除術(shù)后3個(gè)月余。50年吸煙史。體質(zhì)瘦弱，慢性病容。右肺下葉可聞及濕啰音，左肺可聞及少量干鳴音。雙下肢水腫。雙肺CT：雙側(cè)胸腔積液，雙肺膨脹不全伴炎癥，左肺上葉舌段及右肺下葉后基底段結(jié)節(jié)，雙肺肺氣腫，肺大泡。血常規(guī)：WBC：5.2×109/L，NE%：83.30%，RBC：2.59×1012/L，HBG：85 g/L，PLT：122×109/L。尿常規(guī)：隱血(+++)，紅細(xì)胞：90.7/μl，白細(xì)胞：24.2/μl，細(xì)菌：15402/μl。痰細(xì)菌培養(yǎng)：白色念珠菌(++++)(入院時(shí)痰培養(yǎng))。總蛋白：55.2 g/L，白蛋白：24.2 g/L，白球比例0.78。血?dú)怆x子分析：pH：7.534，PO2：54.4 mmHg，PCO2：25.3 mmHg，K+：1.98 mmol/L，Na+132.7 mmol/L。

患者入院后予以哌拉西林鈉、他唑巴坦聯(lián)合左氧氟沙星抗感染，多索茶堿平喘，氨溴索化痰，同時(shí)予白蛋白糾正低蛋白血癥，氯化鉀緩釋片糾正低鉀血癥。4天后，患者仍發(fā)熱，體溫38.7℃，痰培養(yǎng)示白色念珠菌(++++)，血常規(guī)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞明顯升高(WBC 18.5×109/L，NE% 96.4%)，血小板持續(xù)降低(122×109/L，10月18日；111×109/L，10月21日；36×109/L，10月24日)，考慮既往用抗菌藥物所致，遂停用初始抗菌藥，更換為美羅培南0.5 g+0.9%NS100 ml，q8h ivgtt.抗感染，并加用抗真菌藥氟康唑300 mg，qd po.，患者未再發(fā)熱。5天后血常規(guī)呈下降趨勢(WBC 7.7×109/l,NE% 87.3%)，血小板計(jì)數(shù)回升(65×109/L，10月27日)，提示炎癥好轉(zhuǎn)，血小板功能逐漸恢復(fù)。最后予以頭孢米諾降階梯繼續(xù)鞏固抗炎治療，患者無發(fā)熱，無明顯氣短呼吸困難，且咳嗽咯痰癥狀明顯好轉(zhuǎn)后出院。

2 討論

患者肺內(nèi)感染，基礎(chǔ)狀況較差，有銅綠假單胞菌感染高危因素，參照社區(qū)獲得性肺炎指南，初始用藥選擇哌拉西林、他唑巴坦聯(lián)合左氧氟沙星靜脈滴注[1,2]。次日患者尿常規(guī)回報(bào)異常，不除外同時(shí)存在泌尿系感染。研究表明，68%的哌拉西林和80%的他唑巴坦以原型自尿中排出，左氧氟沙星亦主要以原型由尿液排出[3]。哌拉西林、他唑巴坦聯(lián)合左氧氟沙星抗感染，能覆蓋泌尿系統(tǒng)除MRSA以外的幾乎所有常見致病菌如大腸埃希菌等，且在泌尿系統(tǒng)有較高的組織濃度[3，4]，故對(duì)本患者無需針對(duì)可疑泌尿系感染給予特殊處置。

患者既往無血小板減少病史，亦無血液系統(tǒng)病史，在使用哌拉西林、他唑巴坦聯(lián)合左氧氟沙星后，出現(xiàn)了嚴(yán)重的血小板下降。在停藥3天后，患者血小板已呈恢復(fù)趨勢。因此其血小板減少可能與應(yīng)用哌拉西林、他唑巴坦和左氧氟沙星有關(guān)[5]?；颊甙椎鞍椎停瑺I養(yǎng)狀態(tài)較差，提示其長期維生素K攝入不足，同時(shí)大量應(yīng)用廣譜抗菌藥物也容易導(dǎo)致腸道菌群被抑制而使維生素K合成減少[6]，都可能進(jìn)一步降低血小板，致凝血功能不全。該案例提醒我們對(duì)基礎(chǔ)狀況較差的患者應(yīng)用廣譜抗菌藥物時(shí)，應(yīng)關(guān)注是否有出血表現(xiàn)，如口腔黏膜是否有出血點(diǎn)、出血性大皰，并注意維生素K的補(bǔ)充，否則可能會(huì)引起不可逆的甚至是致死性的出血損害[6,7]。

醫(yī)護(hù)人員還需要認(rèn)識(shí)到其他可能引起血小板減少的藥物，如骨髓抑制藥物環(huán)磷酰胺、兩性霉素B、非甾體抗炎藥、抗結(jié)核藥、磺胺類藥、頭孢菌素類、青霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類、化療藥物等[6,8]。有報(bào)道左氧氟沙星可導(dǎo)致血小板減少性紫癜，但喹諾酮類導(dǎo)致血小板減少多為一過性[6，9]。本患者應(yīng)用哌拉西林、他唑巴坦聯(lián)合左氧氟沙星致血小板減少癥表現(xiàn)為一過性，停藥后即緩慢恢復(fù)。作為臨床藥師，熟悉各類藥物的物理化學(xué)特性，在患者治療過程中發(fā)生相關(guān)不良反應(yīng)時(shí)能迅速反應(yīng)，意識(shí)到是病理性改變還是藥源性因素，并采取相關(guān)的處理措施，對(duì)后續(xù)治療將起著積極作用。

該例老年患者肺內(nèi)感染伴藥源性血小板降低，藥學(xué)監(jiān)護(hù)以患者的抗感染藥物選擇為切入點(diǎn)，探究抗感染治療期間血小板持續(xù)降低的誘因，參與抗菌藥物的調(diào)整和全程藥學(xué)監(jiān)護(hù)，優(yōu)化治療方案，避免高?；颊咴簝?nèi)繼發(fā)感染，降低老年患者用藥不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。老年患者的基礎(chǔ)疾病和免疫狀態(tài)對(duì)抗感染治療的成敗也起著關(guān)鍵作用，對(duì)于高齡、基礎(chǔ)狀況不佳的患者，臨床藥師應(yīng)辯證地審視患者整體營養(yǎng)狀態(tài)和免疫功能，在調(diào)節(jié)全身機(jī)能的前提下抗感染治療會(huì)起到事半功倍的作用。

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*共同通訊作者

1007-4287(2017)09-1460-02

2016-11-02)