闌尾切除術(shù)后致全腹壁膿腫1例報(bào)道

王 剛，吉國(guó)鋒，陶有茂，戚少龍，嚴(yán)秀川，馬 沖*

(1.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 胃腸結(jié)直腸肛門外科，吉林 長(zhǎng)春130033; 2.濮陽(yáng)市人民醫(yī)院 普外科,河南 濮陽(yáng)457000)

闌尾切除術(shù)后致全腹壁膿腫1例報(bào)道

王 剛1，吉國(guó)鋒2，陶有茂1，戚少龍1，嚴(yán)秀川1，馬 沖1*

(1.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 胃腸結(jié)直腸肛門外科，吉林 長(zhǎng)春130033; 2.濮陽(yáng)市人民醫(yī)院 普外科,河南 濮陽(yáng)457000)

1 臨床資料

患者男性，59歲，以“闌尾切除術(shù)后1周伴發(fā)熱腹痛3天”為主訴入院。患者1周前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行闌尾切除術(shù)，術(shù)后常規(guī)給予抗感染、補(bǔ)液等治療。術(shù)后病理診斷：急性闌尾炎。術(shù)后第3天，患者出現(xiàn)高熱，腹部疼痛，下腹壁皮膚紅腫，疼痛逐漸蔓延至全腹及陰囊。入院查體：全腹壓痛伴肌緊張，髂前上棘水平以下可見(jiàn)腹壁皮膚紅腫伴皮溫增高，右下腹可見(jiàn)闌尾手術(shù)切口，開(kāi)放，長(zhǎng)約4.0 cm，切口內(nèi)有淡黃色液體滲出，伴膿臭味，雙側(cè)陰囊紅腫、伴觸痛。全腹部CT提示：闌尾術(shù)后改變，回盲部下方囊性低密度，考慮局限性包裹。血常規(guī)：WBC：23.24×109/L。中性粒細(xì)胞：94.6%。查全消化道造影未見(jiàn)明顯異常。入院后給予靜脈抗炎、補(bǔ)液、酒精濕敷腹壁、墊高陰囊等對(duì)癥治療。完善相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備后于全麻下行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見(jiàn)腹外斜肌及腱膜呈炎性改變，腱膜下廣泛積膿，向下經(jīng)腹股溝管進(jìn)入右側(cè)陰囊，向上位于雙側(cè)肋弓水平，向外至雙側(cè)腋前線水平。探查腹腔，見(jiàn)回盲部紅腫，附著膿苔，右側(cè)髂窩處積膿30 ml。滅菌水徹底沖洗腹腔及腹壁下積膿，留置引流，術(shù)后對(duì)流沖洗。術(shù)后給予抗感染，持續(xù)腹壁下沖洗等對(duì)癥治療，患者術(shù)后2周拔除引流管，痊愈出院。

2 討論

腹腔膿腫是普外科的常見(jiàn)疾病，多見(jiàn)于腹腔內(nèi)臟器的急慢性炎癥、結(jié)石和腫瘤等，也可見(jiàn)于消化道穿孔、破裂[1]。闌尾炎未及時(shí)手術(shù)和闌尾切除術(shù)后導(dǎo)致的闌尾周圍膿腫臨床上并不少見(jiàn)，但闌尾切除術(shù)后導(dǎo)致全腹壁膿腫的病例較為少見(jiàn)。本例患者闌尾術(shù)后腹壁膿腫來(lái)自于術(shù)后腹腔內(nèi)感染。腹腔感染后膿液經(jīng)腹膜切口進(jìn)入腹壁，由于腹壁皮下缺少類似腹腔內(nèi)的包裹防衛(wèi)機(jī)制，并且腹壁膿腫未經(jīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理，最終導(dǎo)致全腹壁皮下廣泛膿腫形成。針對(duì)此患者分析病因，筆者認(rèn)為與以下因素密不可分：①腹腔及切口污染嚴(yán)重：化膿性、壞疽性及穿孔性闌尾炎，尤其是合并闌尾周圍膿腫形成、彌漫性腹膜炎患者術(shù)后極易發(fā)生切口感染或膿腫形成。②引流：引流術(shù)是外科手術(shù)的重要組成部分，良好的引流可對(duì)預(yù)防并發(fā)癥的形成及觀察局部變化等方面起到至關(guān)重要的作用[2]。本例中患者術(shù)后雖常規(guī)放置引流管一枚，但考慮由于其引流位置欠佳以及過(guò)早拔除引流等因素可能導(dǎo)致最終廣泛感染形成。③腹壁切口層次多，縫合不確切：腹腔內(nèi)感染致膿腔形成后經(jīng)腹膜切口縫合空隙進(jìn)入腹壁下并最終致腹壁下感染形成。④腹壁切口感染處理不當(dāng)：本例患者術(shù)后腹腔內(nèi)膿腫形成，進(jìn)而蔓延至腹壁皮下，術(shù)后換藥未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及處理。并最終導(dǎo)致全腹壁下感染形成。⑤患者年齡偏大，術(shù)后免疫狀態(tài)不佳，抗感染能力下降也是形成全腹壁膿腫形成的重要因素。

闌尾切除術(shù)后致全腹壁膿腫雖然發(fā)生率較低，但由于腹壁下缺乏類似腹腔內(nèi)包裹保護(hù)機(jī)制，一旦形成將進(jìn)展迅速，嚴(yán)重者可導(dǎo)致感染性休克，進(jìn)而危及到患者生命健康。選擇腹腔鏡闌尾切除術(shù)是一種較好的避免此類并發(fā)癥的方法，目前研究證實(shí)，腹腔鏡腹部手術(shù)的切口感染率遠(yuǎn)低于開(kāi)腹手術(shù)[3]，因此，外科醫(yī)生應(yīng)首選腹腔鏡手術(shù)。對(duì)于不適合腹腔鏡手術(shù)或需要腹腔鏡中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的闌尾炎患者，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)操作，反復(fù)沖洗，避免膿液及闌尾糞石殘留，另外，有研究表明術(shù)中使用切口保護(hù)套可有效降低切口感染率[4]，因此，針對(duì)此類老年開(kāi)腹闌尾炎手術(shù)患者，應(yīng)常規(guī)使用切口保護(hù)套以降低術(shù)后感染幾率，而且在關(guān)腹時(shí)應(yīng)重新沖洗切口，加強(qiáng)術(shù)后換藥，有感染征象時(shí)應(yīng)及時(shí)引流處理，必要時(shí)可在彩超引導(dǎo)下穿刺置管引流，通過(guò)引流管使用甲硝唑沖洗，并合理使用抗生素治療。

[1] 梁振潮.165例腹腔感染的病原菌流行病學(xué)分析[J].現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué),2016,42(4):287.

[2]李玉民，毛 杰.腹腔引流在外科感染防治中的合理應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2016,36(2):143.

[3]吉國(guó)鋒,陶有茂,馬 沖.老年胃癌患者腹腔鏡胃切除術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2016,25(16):3754.

[4]周學(xué)穎,趙 峰,王 萃.切口保護(hù)套降低腹部手術(shù)患者切口感染的效果分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2015,25(19):4494.

*通訊作者

1007-4287(2017)09-1437-02

2016-03-08)