頸內(nèi)動脈血泡樣動脈瘤的診治進(jìn)展

王 亮， 穆振欣， 楊鐘熙， 陳 儇綜述， 羅 祺審校

頸內(nèi)動脈血泡樣動脈瘤的診治進(jìn)展

王 亮， 穆振欣， 楊鐘熙， 陳 儇綜述， 羅 祺審校

頸內(nèi)動脈血泡樣動脈瘤(blood blister-like aneurysm，BBA)位于頸內(nèi)動脈(internal carotid artery，ICA)床突上段前壁、前內(nèi)側(cè)壁或前外側(cè)壁，發(fā)出于ICA主干，通常與ICA分支無關(guān)。在頸內(nèi)動脈的動脈瘤中血泡樣動脈瘤占0.9%～6.5%[1]，在所有顱內(nèi)動脈瘤中占 1.0%[2]。血泡樣動脈瘤多為小動脈瘤或微小動脈瘤，瘤壁薄而脆弱，瘤體呈半球形凸起，出血后易在短期內(nèi)進(jìn)展為囊狀動脈瘤，因此BBA在早期復(fù)發(fā)率及術(shù)后出血率相當(dāng)高，且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，到目前為止，血泡樣動脈瘤的最佳治療方式仍頗具爭議。本文對其病因、病理、臨床特點(diǎn)、血管造影特點(diǎn)及臨床診治進(jìn)展做一綜述。

1 病因

目前引起B(yǎng)BA的具體原因還未明確，主要有以下幾種意見：(1)動脈粥樣硬化：Ogawa等提出腦動脈粥樣硬化可能為BBA形成的重要原因[3]，血泡樣動脈瘤患者往往合并高血壓及動脈粥樣硬化，可導(dǎo)致血管壁內(nèi)彈力層的破裂，在動脈壁中層形成出血而最終導(dǎo)致病灶形成。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，粥樣斑塊的破裂導(dǎo)致動脈血管內(nèi)表面形成潰瘍穿透內(nèi)彈力層，在動脈血流進(jìn)入后形成BBA[4]；(2)血流動力學(xué)改變：BBA好發(fā)于頸內(nèi)動脈床突上段的前壁正處于血管彎折部位，導(dǎo)致該部位受到血流沖擊較其他部位血管壁強(qiáng)，因此考慮血流動力學(xué)改變也可能是BBA出現(xiàn)的原因[5]；(3)動脈夾層或外傷：Ogawa等還發(fā)現(xiàn)一部分血泡樣動脈瘤患者合并有頸內(nèi)動脈夾層表現(xiàn)[6]，因而推測頸內(nèi)動脈夾層可能為血泡樣動脈瘤另一發(fā)病原因，國內(nèi)也有外傷性血泡樣動脈瘤的相關(guān)報(bào)道，但其原因與外傷有無相關(guān)性無確切研究[7]。

BBA在出血短期內(nèi)易發(fā)展為囊狀動脈瘤的原因：一些血泡樣動脈瘤首次出血后在前后造影對比中可見動脈瘤在短期內(nèi)增大，可進(jìn)展為囊狀動脈瘤，Tanoue等認(rèn)為，動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(Subarachnoid hemorrhage，SAH)導(dǎo)致遠(yuǎn)端血管痙攣，影響血流動力學(xué)發(fā)生變化，指向瘤頸部的作用力增大，對動脈瘤突然增大起一定作用[8]。

2 病理特征

BBA的病理學(xué)研究在國內(nèi)外都較少，罕有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，一般的囊狀動脈瘤瘤壁由內(nèi)膜和外膜組成，其內(nèi)有豐富的膠原成分及炎性細(xì)胞，與周邊正常動脈壁的結(jié)構(gòu)具有連續(xù)性。BBA病理為血管壁的內(nèi)彈力層退變、內(nèi)膜和中層的破損，破損處覆蓋纖維蛋白組織、外膜，外膜上有血塊，沒有炎性細(xì)胞浸潤，與顱內(nèi)動脈夾層類似，因此BBA是假性動脈瘤[9]。Sook等認(rèn)為BBA與椎動脈夾層在發(fā)生人群(青壯年患者)、其血管壁的不穩(wěn)定性及其臨床特點(diǎn)相似[10]。上述的病理特征，使BBA在血流的沖擊下容易增大變?yōu)槟覡睿谑中g(shù)中突然破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)較高，預(yù)后不佳。

3 臨床特點(diǎn)及血管造影特點(diǎn)

BBA多為中年患者，女性多于男性，Peschillo等通過文獻(xiàn)分析，統(tǒng)計(jì)共334例患者，其中女性246例(73%)，男性88例，平均年齡為48.5歲[11]，患者多有高血壓動脈硬化。BBA幾乎均以自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血起病，尚未見未破BBA的相關(guān)報(bào)道。蛛網(wǎng)膜下腔出血以鞍上池、縱裂和外側(cè)裂池為多。BBA雖多為小動脈瘤，但引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血多較嚴(yán)重，F(xiàn)isher分級一般為3級或4級。Ana等報(bào)道了12例BBA，其中10例Fisher分級5級，1例3級，1例2級[12]。BBA容易在短時(shí)間內(nèi)(數(shù)天到數(shù)周)變大為囊性動脈瘤，并且手術(shù)中容易破裂大出血[13]，這是因?yàn)锽BA瘤壁薄弱，在血流沖擊下，瘤壁擴(kuò)張成囊狀或形成破口處的假性動脈瘤，術(shù)中以對常規(guī)動脈瘤的處理方法分離動脈瘤時(shí)很容易撕裂瘤頸導(dǎo)致致命性動脈瘤出血。

BBA的血管造影可見動脈瘤一般位于ICA血管主干上，多為床突上段C2段內(nèi)側(cè)的半圓形突起，寬頸，較小且朝向前上方，有時(shí)BBA附近伴有載瘤動脈的管腔狹窄或擴(kuò)張。由于動脈瘤較小，正側(cè)位造影時(shí)動脈瘤可與ICA部分重疊，造成漏診，因此對于所有SAH患者，尤其是考慮BBA的患者必須行三維腦血管旋轉(zhuǎn)造影，可以提高BBA的檢出率。BBA影像學(xué)的另一特點(diǎn)是短期內(nèi)快速增大形成囊狀動脈瘤。在發(fā)現(xiàn)BBA的短期內(nèi)再次復(fù)查腦血管造影時(shí)可見BBA形態(tài)有轉(zhuǎn)變?yōu)槟倚詣用}瘤的趨勢[14]。

4 臨床診斷

BBA的診斷主要依賴于影像學(xué)檢查，臨床癥狀一般為動脈瘤破裂出血引起，頭部CT提示蛛網(wǎng)膜下腔出血，出血位置可見于同側(cè)的鞍上池、環(huán)池及側(cè)裂，DSA可見頸內(nèi)動脈床突上段非血管分叉部位的寬頸動脈瘤，位置朝向前上方，應(yīng)高度懷疑是BBA。如果短期復(fù)查腦血管造影發(fā)現(xiàn)動脈瘤明顯增大為囊狀即可臨床診斷為BBA。由于動脈瘤較小，并且正側(cè)位造影時(shí)頸內(nèi)動脈可能會遮擋動脈瘤，結(jié)果可能出現(xiàn)假陰性。因此未發(fā)現(xiàn)異常時(shí)，必須行三維腦血管旋轉(zhuǎn)造影，以防漏診。CTA檢查的準(zhǔn)確率較全腦血管造影差，且受到檢查技術(shù)人員處理圖像技術(shù)的影響，但是該檢查無創(chuàng)，費(fèi)用較低，操作方便快捷，患者易于接受，也可以用來幫助診斷BBA。另外，也有報(bào)道提示，對某些動脈夾層及無明顯形態(tài)變化的動脈瘤，DSA及CTA可能無法明確診斷，可以通過高場強(qiáng)的MRI來檢測，其表現(xiàn)為頸內(nèi)動脈側(cè)壁內(nèi)血腫[15]。BBA確診金標(biāo)準(zhǔn)仍需行手術(shù)探查或病理學(xué)檢查。

5 治 療

BBA以自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血起病，患者出血后癥狀重，一般就近治療，治療包括內(nèi)科支持治療與手術(shù)治療。內(nèi)科治療主要包括脫水降顱壓、止血、控制血壓、營養(yǎng)神經(jīng)、抗血管痙攣及對癥支持治療等。BBA因瘤壁薄而脆，發(fā)生再出血的幾率較普通動脈瘤大，應(yīng)給予特級護(hù)理，心電監(jiān)護(hù)，盡量避免刺激及情緒波動，防止血壓突然升高，避免出現(xiàn)再出血的嚴(yán)重后果。一旦診斷明確，建議根據(jù)患者情況選擇個(gè)體化治療。目前針對BBA提出了多種治療方案，但最佳治療方式尚未達(dá)成共識[16]，目前主要治療方式分為針對動脈瘤本身的治療，以及改變血流動力學(xué)的治療。治療手段包括顯微外科夾閉手術(shù)，載瘤動脈縫合或包裹加固動脈瘤，旁路血管重建、動脈瘤孤立術(shù)，隨著介入材料及技術(shù)的不斷發(fā)展，血管內(nèi)彈簧圈直接栓塞及支架輔助下的動脈瘤栓塞術(shù)，以及金屬覆蓋率更高的覆膜支架或密網(wǎng)支架置入術(shù)等已經(jīng)廣泛應(yīng)用。

6 總 結(jié)

BBA作為一種假性動脈瘤，具有獨(dú)特的病理學(xué)與影像學(xué)特點(diǎn)，出血風(fēng)險(xiǎn)高，目前還沒有統(tǒng)一的治療方式，患者往往預(yù)后不佳。因此，對可疑為BBA的患者應(yīng)嚴(yán)格控制血壓，行DSA明確診斷后采用適當(dāng)?shù)闹委煼绞?，以減少動脈瘤破裂出血和術(shù)后缺血并發(fā)癥的發(fā)生率，改善患者預(yù)后[17]。

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2016-11-01；

2017-03-10

(吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院，吉林 長春 130021)

羅 祺；E-mail：liluoqi@163.com

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