控制心率在冠心病治療中的重要價(jià)值

林蓉香，張亞萍

控制心率在冠心病治療中的重要價(jià)值

林蓉香，張亞萍

隨著生活方式的改變，精神壓力的增加，冠心病的發(fā)生率較前明顯升高。給予充分的冠心病二級(jí)預(yù)防治療后仍有較高的猝死率，越來(lái)越多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)指出：心率增快不僅是心血管疾病的危險(xiǎn)標(biāo)志，更當(dāng)作重要的危險(xiǎn)因素。本文擬從控制心率在冠心病治療中的重要性作一綜述。

冠心?。恍穆?；重要價(jià)值

近幾年來(lái)心率一直是一個(gè)備受關(guān)注的議題。雖然高血壓、糖尿病、高血脂、高血糖、吸煙、肥胖、年齡和家族遺傳因素等是冠心病的危險(xiǎn)因素，但這些危險(xiǎn)因素不能完全解釋冠心病成因。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，靜息心率偏快是新的心血管危險(xiǎn)因素之一[1]。Framingham研究對(duì)5 209例男性隨訪36年資料表明，隨著心率增快，無(wú)論是冠心病死亡率、心血管病死亡率還是全因死亡率的發(fā)生均逐漸升高。認(rèn)為心率增快是交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮所致的激發(fā)效應(yīng)、是危險(xiǎn)標(biāo)志之一；近年來(lái)，有關(guān)靜息心率對(duì)心血管疾病影響的研究逐步加深，越來(lái)越多證據(jù)表明，靜息心率增快的影響被低估，靜息心率是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且與高血壓、心力衰竭、糖尿病及腎功能損害等有內(nèi)在聯(lián)系，增加心血管病發(fā)病率、死亡率，因而引起學(xué)者關(guān)注。深刻認(rèn)識(shí)靜息心率增快在冠心病的重要性，并采取相應(yīng)治療措施，可提高冠心病病人的診治率。

1 靜息心率

1.1 定義 靜息心率指清醒而不活動(dòng)狀態(tài)下竇性心律的心率。靜息心率增快指清醒不活動(dòng)狀態(tài)下竇性心率偏快。一般認(rèn)為靜息時(shí)竇性心率大于80次/min為竇性心率增快。

1.2 靜息心率增快的原因 冠心病病人出現(xiàn)靜息心率增快，可能的原因有：①冠心病心肌梗死、心絞痛病人因疼痛、焦慮、交感神經(jīng)興奮、兒茶酚胺分泌增加等可出現(xiàn)心率增快[2]；②冠心病心肌梗死病人，若梗死面積大，對(duì)心功能影響大，易出現(xiàn)心率增快、心力衰竭或休克，部分病人的心率增快出現(xiàn)在臨床癥狀之前。

2 靜息心率增快對(duì)冠心病的影響

心率是心血管系統(tǒng)中最易精確測(cè)量和獲得的參數(shù)，心率是心肌氧需量(myocardial oxygen demand，MVO2)最重要的決定因素，當(dāng)心率加快1倍時(shí)，心肌氧攝取量增加接近1倍。兩個(gè)理由說(shuō)明心率是氧供需比值的主導(dǎo)因素：①心率增加時(shí)耗氧量增加；②心率加快時(shí)舒張期充盈時(shí)間縮短，心內(nèi)膜下冠狀動(dòng)脈血流量減少。心率增快縮短心肌舒張期充盈時(shí)間，使冠狀動(dòng)脈血流量下降，心肌氧供減少，同時(shí)增快的心率使心臟做功量增加，加重心肌缺血。有研究顯示，心動(dòng)過(guò)速時(shí)發(fā)生心內(nèi)膜下心肌缺血，MVO2-心率關(guān)系曲線呈斜坡狀降低[3]。心率增快增加心肌耗氧，可使冠心病心肌梗死病人梗死范圍擴(kuò)大、延展，由此構(gòu)成惡性循環(huán)[4-5]。心率增快還增加室壁壓力，降低心房順應(yīng)性，增加平均動(dòng)脈壓，從而影響心肌灌注血流，加重冠心病病人的心臟負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響病人預(yù)后。

心率是竇房結(jié)功能的反映，與交感神經(jīng)活性有直接關(guān)系。心率增快提示交感神經(jīng)張力增強(qiáng)，可引起心肌收縮性增強(qiáng)，加重心內(nèi)膜下心肌缺血。交感神經(jīng)系統(tǒng)激活可產(chǎn)生多種不良影響[6-7]：①心率增快使心肌耗氧量增加，心室舒張充盈時(shí)間縮短，導(dǎo)致冠脈灌注減少，加重心肌缺血；②新陳代謝和有害自由基的產(chǎn)生增加，誘發(fā)血管內(nèi)皮的損傷，加速動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生；③外周阻力和血管壁剪切力增大，增加斑塊破裂、血栓形成的危險(xiǎn)；④交感神經(jīng)的激活增加血小板數(shù)量，激活凝血系統(tǒng)，促進(jìn)血栓形成。張?jiān)疵鞯萚8]研究顯示，冠心病病人心率越快，交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)失衡越嚴(yán)重，表現(xiàn)為交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)張力均減低，以迷走神經(jīng)張力降低明顯，相應(yīng)地交感神經(jīng)張力增強(qiáng)。交感神經(jīng)張力增強(qiáng)，還可降低心律失常閾值，導(dǎo)致病人易發(fā)生室性心動(dòng)過(guò)速及室顫。除上述機(jī)制外，心率增快還可使體重指數(shù)，血膽固醇，血糖等冠心病危險(xiǎn)因素升高，促進(jìn)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展[9]。張群英等[10]研究顯示，心率增快，可增加室壁壓力，降低心房順應(yīng)性，增加平均動(dòng)脈壓，從而增加心肌灌注血流，加重冠心病心肌梗死病人的心臟負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響病人預(yù)后。

3 靜息心率水平對(duì)冠心病病人的預(yù)后

大量研究顯示，靜息心率增快與冠脈疾病的不良預(yù)后密切相關(guān)[11-13]。靜息心率水平與冠心病病人預(yù)后的關(guān)系在2008年以前均來(lái)自流行病學(xué)研究、臨床研究的亞組分析或事后分析，無(wú)前瞻性干預(yù)研究，如以冠心病人群為對(duì)象的CASS、TNT研究，以心力衰竭病人為對(duì)象的CIBIS Ⅱ研究等。Jamerson等[14]提出>60歲，心率每增加5次，其新發(fā)冠狀動(dòng)脈事件發(fā)生率增加1.14倍，提示心率控制對(duì)冠狀動(dòng)脈事件發(fā)生的重要性。國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)靜息心率水平與冠心病病人的預(yù)后關(guān)系做了一系列研究，Jouven等[15]通過(guò)觀察106例冠心病病人6個(gè)月內(nèi)2次冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果發(fā)現(xiàn)：心率>80次/min病人斑塊破裂危險(xiǎn)性增加3.19倍，且該研究發(fā)現(xiàn)心率可預(yù)測(cè)病人5年～10年的心肌梗死再發(fā)生率，其預(yù)測(cè)能力強(qiáng)于膽固醇。Ho等[16]對(duì)9 580例穩(wěn)定型冠心病病人平均隨訪4.9年，發(fā)現(xiàn)靜息心率每增加10 次/min，主要心血管事件增加8%。當(dāng)靜息心率≥70 次/min，全因死亡風(fēng)險(xiǎn)增加40%，心力衰竭住院風(fēng)險(xiǎn)增加兩倍以上。近30年流行病學(xué)研究證實(shí)，靜息心率和全因死亡率及心血管病死亡率呈正相關(guān)。經(jīng)多變量分析發(fā)現(xiàn)，心率不依賴其他危險(xiǎn)因素，是一種獨(dú)立的死亡預(yù)報(bào)因素。賈慶哲等[17]判斷冠心病急性心肌梗死病人死亡率的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素采用邏輯回歸分析，發(fā)現(xiàn)高血壓是影響死亡率的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，但并不是獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，而心率是一個(gè)高度獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。有研究證實(shí)，心率控制在50次/min～65次/min能有效改善心肌梗死病人預(yù)后，減低心力衰竭、惡性心律失常、猝死、再梗死等心臟不良事件發(fā)生率[18-19]。2010年頒布的SHIFT試驗(yàn)[20]明確表明，降低心率可使冠心病心力衰竭病人獲益，應(yīng)用冠心病二級(jí)預(yù)防藥物包括利尿劑、ACEI、β受體阻滯劑基礎(chǔ)上，加用單純降低心率藥物伊伐布雷定與安慰劑組比較，心血管死亡和全因心力衰竭住院率的復(fù)合主要終點(diǎn)顯著降低18%。

靜息心率增快病人心血管事件顯著增加，冠心病病人不同心率水平其預(yù)后也不盡相同。有研究表明，最慢心率≥65次/min冠心病病人發(fā)生心源性猝死的危險(xiǎn)性是<65次/min冠心病病人的2倍[21]。心率的干預(yù)程度應(yīng)以降低達(dá)10次/min以上為宜[10]，心率降低≥10次/min的病人其心力衰竭發(fā)生率顯著降低，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)峰值顯著升高，控制心率對(duì)心肌梗死病人心功能有保護(hù)作用，且保護(hù)作用與心率控制程度相關(guān)。徐峰等[22]對(duì)2008年1月—2009年10月入院的1 228例急性心肌梗死病人進(jìn)行出院回訪調(diào)查，通過(guò)對(duì)3個(gè)月、1年內(nèi)、2年內(nèi)病人發(fā)生再梗死情況、心力衰竭入院情況、猝死情況進(jìn)行分析，結(jié)果顯示病人發(fā)生再梗死情況、心力衰竭入院情況、猝死情況均與出院時(shí)心率呈正相關(guān)。國(guó)際指南對(duì)于慢性穩(wěn)定型心絞痛病人目標(biāo)心率有明確規(guī)定：病人若無(wú)禁忌證均應(yīng)將靜息心率維持在55次/min～60次/min，嚴(yán)重心絞痛病人可將至40次/min～50次/min，但對(duì)其他類型穩(wěn)定型冠心病病人目前國(guó)際指南未明確規(guī)定目標(biāo)心率值。因此冠心病病人，尤其是心率過(guò)快者，醫(yī)生應(yīng)引起足夠重視，給予病人制定合理的治療方案，嚴(yán)格控制冠心病病人的心率，改善病人的預(yù)后，提高病人的生活質(zhì)量。

4 降低靜息心率對(duì)冠心病病人的獲益

4.1 降低靜息心率可減少病人心血管風(fēng)險(xiǎn) 上述研究看出降低心率可降低冠心病病人發(fā)生斑塊破裂的危險(xiǎn)性，減少新發(fā)冠狀動(dòng)脈事件。心力衰竭住院風(fēng)險(xiǎn)、惡性心律失常、心肌梗死病人再發(fā)心肌梗死、猝死等嚴(yán)重心臟不良事件發(fā)生率也顯著降低。

4.2 控制靜息心率可延長(zhǎng)病人壽命 人們已發(fā)現(xiàn)心率較慢的動(dòng)物(如海龜)壽命較長(zhǎng)(海龜壽命可達(dá)數(shù)百年)，而心率較快的動(dòng)物壽命較短(如小鼠的心率每分鐘達(dá)數(shù)百次，而其壽命僅1年左右)。人類竇性心律平均心率為70次/min左右，其預(yù)期壽命為80歲，有分析提示若人類平均心率由70次/min降低至60次/min，可使預(yù)期壽命增加到93.3歲。Ho等[16]研究表明，心率偏慢、不吸煙和收縮壓偏低均為壽命較長(zhǎng)的預(yù)測(cè)因素。

4.3 降低靜息心率可提高病人的生活質(zhì)量 SHIFT生活質(zhì)量亞組研究[20]采用堪薩斯州心肌病調(diào)查表(KCCQ)對(duì)病人進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，隨訪12個(gè)月，結(jié)果表明，降低心率組較安慰劑組病人生活質(zhì)量顯著升高，NYHA分級(jí)提高，且心血管死亡及再住院率顯著降低。

綜上所述，靜息心率增快無(wú)論是從病理生理角度還是臨床角度，都可影響心血管事件的發(fā)生率和預(yù)后。大量研究已證實(shí)，靜息心率增快病人心血管事件發(fā)生率也隨之增高，心率是冠心病病人預(yù)后獨(dú)立的預(yù)測(cè)因子，且不與吸煙、高血壓、糖尿病、高血脂等因素并存。因此控制靜息心率已成為冠心病治療的重要策略，且地位越來(lái)越高。將控制心率作為冠心病病人治療的新方向，從而實(shí)現(xiàn)冠心病的個(gè)體化治療。

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(本文編輯薛妮)

1.青海大學(xué)(西寧 810017)，E-mail：1329627285@qq.com；

2.青海省人民醫(yī)院

R542.2 R256.2

A

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.08.013

1672-1349(2017)08-0944-03

2016-08-06)

引用信息：林蓉香，張亞萍.控制心率在冠心病治療中的重要價(jià)值[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(8)：944-946.