五苓散聯(lián)合補(bǔ)陽還五湯對(duì)創(chuàng)傷性腦水腫病人腦部供血的影響

五苓散聯(lián)合補(bǔ)陽還五湯對(duì)創(chuàng)傷性腦水腫病人腦部供血的影響

林彬

目的觀察五苓散聯(lián)合補(bǔ)陽還五湯對(duì)創(chuàng)傷性腦水腫病人腦部供血及預(yù)后的影響。方法選取2013年9月—2015年9月在我院住院治療的創(chuàng)傷性腦水腫病人40例，按入院前后順序隨機(jī)分為試驗(yàn)組與對(duì)照組，各20例。組使用西醫(yī)保守治療，以20%甘露行脫水。試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，選用五苓散聯(lián)合補(bǔ)陽還五湯治療，以10 d為1個(gè)療程，3個(gè)療程后檢測并比較病人治療前后左右大腦前動(dòng)脈(ACA)、中動(dòng)脈(MCA)、后動(dòng)脈(PCA)的平均血流速度(Vm)、阻力指數(shù)(RI)及臨床功能評(píng)分(KPS)。結(jié)果治療后，兩組病人各動(dòng)脈Vm均較治療前有所提高，RI均較治療前有所降低(P<0.05)；且治療后試驗(yàn)組較對(duì)照組Vm提高及RI降低得更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。試驗(yàn)組治療后臨床功能評(píng)分明顯好于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論五苓散聯(lián)合補(bǔ)陽還五湯可明顯降低創(chuàng)傷性腦水腫病人的腦血流阻力，改善病人腦部供血，從而減輕腦水腫引起的腦損害，改善病人的預(yù)后。

創(chuàng)傷性腦水腫；五苓散；補(bǔ)陽還五湯；顱腦血流動(dòng)力學(xué)

顱腦損傷是威脅人類健康的一大疾病，而創(chuàng)傷性腦水腫是顱腦外傷后常見的原發(fā)性或繼發(fā)性病變，姚宏偉等[1]研究顯示腦水腫引起腦皮質(zhì)及皮質(zhì)下區(qū)腦的氧代謝改變及血流減少，引起大腦局部缺血缺氧而致腦損害發(fā)生。若及時(shí)控制腦水腫，改善腦部血流狀況，可阻止病情進(jìn)展，促進(jìn)早期康復(fù)治療，可顯著降低顱腦外傷病人的病死率及致殘率[2]，且對(duì)病人預(yù)后有決定性作用。

創(chuàng)傷性腦水腫動(dòng)物，實(shí)驗(yàn)及臨床研究對(duì)腦水腫治療均共同認(rèn)為應(yīng)使用脫水劑。大量、長期脫水劑使用易致病人出現(xiàn)水、電解質(zhì)紊亂，有研究表示大劑量甘露醇加重局部腦水腫，使顱內(nèi)壓進(jìn)一步升高，病情惡化，甚至急性腎衰竭死亡[3]。中醫(yī)藥治療本病具有長期、有效、毒副作用較小，且病人易接受等優(yōu)點(diǎn)，可促進(jìn)病人腦水腫消退和改善預(yù)后。中醫(yī)認(rèn)為顱腦創(chuàng)傷性腦水腫的病理特點(diǎn)是以血瘀為本、水飲邪實(shí)為標(biāo)，治療以活血、利水。

補(bǔ)陽還五湯具有補(bǔ)氣活血之效，有活血而不傷血特點(diǎn)，改善病人病灶區(qū)周圍血液循環(huán)，提高腦部供血，從而減輕腦損害[4]。有研究發(fā)現(xiàn)，五苓散對(duì)腦水腫及腦積水具有利水降壓作用，且在減輕水液潴留同時(shí)，還能改善病人整體內(nèi)環(huán)境，使失衡的臟腑功能重新恢復(fù)平衡[5]。本研究以“活血利水”為法，選用五苓散聯(lián)合補(bǔ)陽還五湯為基礎(chǔ)方加減治療創(chuàng)傷性腦水腫，以觀察其對(duì)病人腦部供血及預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年9月—2015年9月在我院住院治療的創(chuàng)傷性腦水腫病人40例，根據(jù)病人臨床表現(xiàn)、體征及影像學(xué)檢查等資料，所選病人均符合《神經(jīng)外科學(xué)》有關(guān)創(chuàng)傷性腦水腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，且有使用脫水劑的治療指征。按入院前后順序隨機(jī)分為試驗(yàn)組與對(duì)照組，各20例。試驗(yàn)組男12例，女8例，年齡15歲～73歲(34.5歲±5.2歲)；對(duì)照組男11例，女9例，年齡13歲～75歲(35.3歲±4.7歲)。所有病人腦水腫均由顱腦外傷引起，均有顱內(nèi)高壓癥狀，嘔吐、頭痛、意識(shí)障礙等表現(xiàn)，且無明確使用甘露醇或中藥禁忌證。兩組病人性別比例、年齡及臨床表現(xiàn)、顱腦影像學(xué)檢查比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有病人或家屬均同意參與本研究并簽署知情同意書，所有病人均能積極配合。

1.2 方法 對(duì)照組采用西醫(yī)保守治療，以20%甘露醇進(jìn)行脫水治療。試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，以“活血利水”為法，選用五苓散聯(lián)合補(bǔ)陽還五湯為基礎(chǔ)方加減組方：澤瀉15 g，茯苓15 g，豬苓10 g，桂枝10 g，白術(shù)12 g，黃芪15 g，當(dāng)歸15 g，赤芍12 g，川芎10 g，紅花10 g，桃仁15 g。水煎服，每日1劑(若病人未能進(jìn)食，可予鼻飼)，連服10 d作為1個(gè)療程，共治療3個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)及預(yù)后判斷 所有病人于治療前后采用顱多普勒超聲(TCD)檢查，經(jīng)顳窗分別檢測左右大腦前動(dòng)脈(ACA)、中動(dòng)脈(MCA)、后動(dòng)脈(PCA)的平均血流速度(Vm)與阻力指數(shù)(RI)。所用的四通道經(jīng)顱多普勒血流分析儀，探查頻率使用2 MHz，采樣容積50 mm3～70 mm3，深度為10 mm～15 mm，聲速與血流方向夾角小于60°。記錄并分析比較兩組病人治療前后探查結(jié)果。

根據(jù)病人治療后神經(jīng)功能、臨床癥狀及機(jī)能狀態(tài)進(jìn)行臨床功能評(píng)分(KPS)以判斷預(yù)后，分為改善：病人KPS評(píng)分>80分，臨床癥狀及神經(jīng)系統(tǒng)功能均明顯改善，屬于非常依賴型；穩(wěn)定：60分

2 結(jié) 果

2.1 兩組病人治療前后腦部供血情況比較 兩組病人治療前ACA、MCA、PCA的Vm及RI比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。經(jīng)相應(yīng)治療后，兩組病人各動(dòng)脈Vm均較治療前有所提高，RI均較治療前有所降低(P<0.05)；且試驗(yàn)組較對(duì)照組Vm提高及RI降低更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。試驗(yàn)組以PCA的Vm改善明顯(P<0.01)；ACA、PCA的RI降低明顯(P<0.01)。詳見表1、表2。

表1 兩組各動(dòng)脈Vm比較(±s) cm/s

表2 兩組各動(dòng)脈RI比較(±s)

2.2 兩組病人治療后KPS評(píng)分比較 治療后，試驗(yàn)組16例(80.0%)改善，3例(15.0%)穩(wěn)定，1例出現(xiàn)惡化。試驗(yàn)組KPS評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明試驗(yàn)組預(yù)后明顯優(yōu)于對(duì)照組。詳見表3。

3 討 論

創(chuàng)傷性腦水腫是指顱腦受到外傷后，過多液體積聚在腦組織細(xì)胞外間隙和/或細(xì)胞內(nèi)，導(dǎo)致腦容積增加的一種病理狀態(tài)，是顱腦外傷后常見的原發(fā)性或繼發(fā)性病變[7]。顱腦損傷后，局部腦血管發(fā)生痙攣或麻痹，引起腦微循環(huán)障礙及靜脈壓力增高，腦部缺血、缺氧導(dǎo)致腦細(xì)胞代謝障礙，繼發(fā)腦水腫[8]。由于血腦屏障破壞及毛細(xì)血管通透性增高，腦水腫不斷加重，機(jī)體不能代償，引起顱內(nèi)壓升高[9]。在此過程中產(chǎn)生大量的氧自由基、神經(jīng)興奮性氨基酸及脂質(zhì)過氧化物，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞凋亡，從而造成嚴(yán)重繼發(fā)性腦損害，出現(xiàn)神經(jīng)功能缺失等癥狀[10]。腦水腫若不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及治療，則進(jìn)行性發(fā)展形成腦疝，嚴(yán)重者可導(dǎo)致中樞衰竭而死亡[11]。

韋武亭等[12]在小鼠創(chuàng)傷性腦損傷中，發(fā)現(xiàn)腦組織含水量24 h達(dá)到最高水平，持續(xù)至72 h，且表明神經(jīng)細(xì)胞凋亡與腦水腫存在正相關(guān)性，而神經(jīng)細(xì)胞凋亡在顱腦損傷后繼發(fā)性腦損害中起主導(dǎo)作用。石藝華等[13]在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中經(jīng)血流量及磁共振波譜檢測證實(shí)，腦積水可引起腦皮質(zhì)和皮質(zhì)下區(qū)腦血流減少和氧代謝改變，揭示腦積水導(dǎo)致腦部缺血缺氧是腦損害的重要途徑。范小璇等[14]在小兒腦積水治療中，發(fā)現(xiàn)腦積水患兒的腦動(dòng)脈平均血流量明顯低于正常兒童，腦動(dòng)脈血管阻力指數(shù)明顯高于正常兒童，說明腦積水可導(dǎo)致腦血流減少，而腦內(nèi)血流變化可反映腦積水導(dǎo)致腦損害的程度。

近年來，現(xiàn)代醫(yī)家重視個(gè)體特異性，采用中西醫(yī)結(jié)合辨證論治療，對(duì)促進(jìn)病人腦水腫消退、改善預(yù)后具有一定療效[15]。本研究在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上尋求有效的中醫(yī)治療。腦水腫在中醫(yī)中屬“飲”證，而中醫(yī)學(xué)認(rèn)為利水祛濕法是治療腦水腫的重要法則[16]。呂冰等[17]提出“瘀”是腦水腫出現(xiàn)的關(guān)鍵點(diǎn)，其在常規(guī)治療重型頓腦損傷病人的臨床研究中，配以使用活血化瘀類藥物，發(fā)現(xiàn)治療組中顱內(nèi)壓增高持續(xù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組，且血液流變學(xué)指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組。

本研究以“活血利水”為法則，選用溫陽化氣利水的“五苓散”及補(bǔ)氣活血通絡(luò)的“補(bǔ)陽還五湯”作為基礎(chǔ)方治療創(chuàng)傷性腦水腫，以達(dá)到活血利水的目的。方中五苓散之澤瀉、茯苓、豬苓、白術(shù)具有良好的利水滲濕作用，而桂枝溫陽化氣。有研究表明，五苓散在腦水腫治療中不僅具有利水作用，而且能調(diào)節(jié)水及電解質(zhì)，減輕其他脫水劑對(duì)電解質(zhì)的影響[18]。補(bǔ)陽還五湯中黃芪補(bǔ)氣升陽以行血，黃芪可抑制腦出血灶周圍神經(jīng)元凋亡及減輕腦水腫[19]。紅花、桃仁破血化瘀，赤芍、當(dāng)歸補(bǔ)血活血，川芎化瘀開竅，引藥以達(dá)巔頂，全方共奏補(bǔ)氣活血通絡(luò)等功效，由于蟲類藥地龍帶有腥臭氣味，而部分腦水腫病人本已有嘔吐癥狀，加入地龍恐加重病人嘔吐，故方中去除地龍。

目前TCD監(jiān)測病人顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，間接反映腦灌注壓及腦血管功能狀態(tài)，是反映腦血管內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)的有效手段[20]， Vm表示腦血管平均血流變化，RI主要反映腦血管阻力變化。本研究選用TCD檢測所選病人ACA、MCA、PCA的Vm與RI，以觀察所用方劑對(duì)創(chuàng)傷性腦水腫血流的影響，根據(jù)病人治療后神經(jīng)功能、臨床癥狀及機(jī)能狀態(tài)進(jìn)行KPS評(píng)分以判斷預(yù)后。經(jīng)3個(gè)療程治療后，發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組病人ACA、MCA、PCA的Vm比對(duì)照組提高，RI比對(duì)照組降低，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；試驗(yàn)組治療后KPS評(píng)分也明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。說明五苓散聯(lián)合補(bǔ)陽還五湯可明顯降低創(chuàng)傷性腦水腫病人的腦血流阻力，改善病人腦部供血，從而減輕腦水腫引起的腦損害，改善病人預(yù)后。范小璇等[14]運(yùn)用培元化瘀方加減治療小兒腦積水，發(fā)現(xiàn)治療后患兒的大腦后動(dòng)脈平均血流量明顯增加，大腦動(dòng)脈血管阻力指數(shù)明顯降低，說明培元化瘀方也能改善腦積水患兒的大腦供血，減輕腦損害。與本研究結(jié)果相類似。

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(本文編輯薛妮)

Effect of Wuling Powder and Buyang Huanwu Decoction on Cerebral Blood Flow in Patients with Traumatic Brain Edema

Lin Bin

Xinjiang Hospital of Traditional Chinese Medicine，Urumqi 830000，Xinjiang，China

ObjectiveTo observe the influence of Wuling power (WLP) and Buyang Huanwu decoction (BYD) on the cerebral blood flow and prognosis in patients with traumatic brain edema.MethodsForty patients with traumatic brain edema from September 2013 to September 2015 were randomly divided into two groups:control group (n=20) treated with routine treatment，and treatment group (n=20) treated with WLP and BYD in the basis of routine treatment for 3 courses of treatment，10 days as a course of treatment.The mean velocity (Vm)， and resistent index (RI) of anterior cerebral artery (ACA)，middle cerebral artery (MCA) and posterior cerebral artery (PCA)，and karnofsky performance status (KPS) were observed.ResultsAfter treatment，the Vm of ACA，MCA and PCA in two groups was higher than that before treatment，which was higher in treatment group than that in control group (P<0.05).The RI of ACA，MCA and PCA in two groups was lower than that before treatment，which was lower in treatment group than that in control group (P<0.05).The KPS score in treatment group was better than that in control group (P<0.05).ConclusionWLP and BYD can significantly reduce the cerebral blood flow resistance and improve the brain blood supply，alleviate the damage of brain edema，and improve the prognosis in patients with traumatic brain edema.

traumatic brain edema；Wuling power；Buyang Huanwu decoction；cerebral hemodynamics

新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院(烏魯木齊 830000)，E-mail：linbin208@163.com

信息：林彬.五苓散聯(lián)合補(bǔ)陽還五湯對(duì)創(chuàng)傷性腦水腫病人腦部供血的影響[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(17)：2104-2106.

R742 R289.5

：Adoi：10.3969/j.issn.1672-1349.2017.17.005

：1672-1349(2017)17-2104-03

2016-09-18)