光療法在斑禿中的應(yīng)用

吳大興 吳麗峰 楊松標(biāo) 鈕正祥 吳滿平

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光療法在斑禿中的應(yīng)用

吳大興1吳麗峰2楊松標(biāo)1鈕正祥1吳滿平1

近年來(lái)，光療治療斑禿取得較好療效。本文對(duì)PUVA療法、長(zhǎng)波紫外線A1、308 nm單頻準(zhǔn)分子光和準(zhǔn)分子激光、紅外線，低能量激光療法及點(diǎn)陣二氧化碳激光在斑禿治療中的應(yīng)用進(jìn)行綜述。

斑禿； 光療法

斑禿是常見(jiàn)的自身免疫性非瘢痕性脫發(fā)，臨床表現(xiàn)為局部毛發(fā)突發(fā)性脫落，嚴(yán)重者可發(fā)展為全禿或普禿，早期組織學(xué)改變?yōu)槊抑車馨图?xì)胞浸潤(rùn)，晚期為毛囊小型化。斑禿治療困難，多種治療包括免疫抑制劑(如糖皮質(zhì)激素)、接觸免疫療法、鈣調(diào)磷酸酶抑制劑、生物制劑被推薦用于斑禿[1]，但療效欠佳和受到不良反應(yīng)的限制。近年來(lái)，應(yīng)用光療法治療斑禿，并取得較好療效。本文對(duì)各種光療方案治療斑禿的臨床研究進(jìn)行了綜述，并按照改良的牛津循證醫(yī)學(xué)中心證據(jù)水平表對(duì)各項(xiàng)研究的證據(jù)強(qiáng)度進(jìn)行分類[2]。

1 光化學(xué)療法

補(bǔ)骨脂素紫外線療法(PUVA)可消除斑禿受累毛囊周圍的炎細(xì)胞浸潤(rùn)，多項(xiàng)非對(duì)照研究評(píng)價(jià)了PUVA療法治療斑禿的效果，治療成功率最高為60%～65%，但停止治療后復(fù)發(fā)率較高，常需維持治療，可能導(dǎo)致UVA累積暴露過(guò)高[1]。

Park等[3]觀察了PUVA療法聯(lián)合環(huán)孢霉素治療重度斑禿的效果，41例患者接受口服環(huán)孢霉素治療(成人200 mg/d，兒童100 mg/d)最長(zhǎng)16周，同時(shí)接受外用甲氧沙林和長(zhǎng)波紫外線(UVA)照射每周2次，結(jié)果顯示，9.4%的患者毛發(fā)再生50%，9.4%毛發(fā)再生25%以上，37.5%毛發(fā)再生10%～25%，43.7%毛發(fā)再生10%以下。作者認(rèn)為PUVA療法聯(lián)合環(huán)孢霉素可作為重度和難治性斑禿的一種治療選擇。

Ito等[4]觀察了口服PUVA療法聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療難治性斑禿的療效，9例全禿或普禿患者口服潑尼松20 mg/d，同時(shí)接受口服甲氧沙林和UVA照射，每周5次，共20次。2個(gè)月后，所有患者均獲得頭皮終毛完全再生，但2例患者在停止治療后3個(gè)月復(fù)發(fā)。作者推測(cè)聯(lián)合治療可調(diào)節(jié)全身免疫系統(tǒng)，增加Treg細(xì)胞數(shù)量，從而使難治性斑禿獲得緩解。

Kamel等[5]評(píng)價(jià)了光毒性劑量PUVA療法在難治性斑禿中的療效，35例患者接受了外用甲氧沙林PUVA療法，每3個(gè)月1次，最多4次，累積UVA劑量為22 J/cm2。結(jié)果顯示57%的患者獲得了陽(yáng)性治療反應(yīng)，其中40%完全緩解，17%部分緩解。63%的患者在首次治療后發(fā)生了輕度可逆性不良反應(yīng)。

2 長(zhǎng)波紫外線A1

長(zhǎng)波紫外線A1(UVA1)通過(guò)作用于朗格漢斯細(xì)胞而影響T細(xì)胞功能和抗原遞呈，它的皮膚穿透能力強(qiáng)，可達(dá)毛囊深度，已被用于治療硬斑病、硬化萎縮性苔蘚和特發(fā)性毛囊黏蛋白病等真皮深層疾病。

Herz-Ruelas等[6]首次嘗試使用UVA1治療斑禿，該研究入選了4例對(duì)皮損內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素等治療抵抗的患者，經(jīng)至少4周洗脫期后，患者在6個(gè)月內(nèi)接受了遞增劑量的UVA1光療，每周3次，共75次。采用斑禿嚴(yán)重度工具(SALT)評(píng)分，3例患者達(dá)到評(píng)分S0，第四例最嚴(yán)重的患者(初始評(píng)分S3)也獲得了良好的毛發(fā)再生(評(píng)分為S1)。因此，可將UVA1光療作為難治性斑禿的一種治療選擇。

3 窄譜中波紫外線

窄譜中波紫外線(NB-UVB)可誘導(dǎo)T細(xì)胞和朗格漢斯細(xì)胞凋亡，在許多炎癥性皮膚病中安全、有效，然而，研究表明NB-UVB在斑禿這一公認(rèn)的炎癥性疾病中卻療效不佳。

Bayramgürler等[7]實(shí)施的一項(xiàng)回顧性研究顯示，獲得毛發(fā)再生76%～100%的患者比例在系統(tǒng)性糖皮質(zhì)激素注射組為66.7%，在NB-UVB治療組為20%，提示NB-UVB并非斑禿的有效治療。

Kaur等[8]入選了40例至少有3處脫發(fā)斑的斑禿患者，各選擇一處脫發(fā)斑予曲安奈德皮損內(nèi)注射(每3周1次，共3次)、NB-UVB照射(每周2次，共12周)或聯(lián)合治療，在12周時(shí)，糖皮質(zhì)激素注射組67.5%、NB-UVB組17.5%和聯(lián)合治療組62.5%的患者獲得毛發(fā)再生大于50%，組間差異有顯著性，提示皮損內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素療效優(yōu)于NB-UVB，兩者聯(lián)用未產(chǎn)生協(xié)同作用。

NB-UVB治療斑禿無(wú)效的原因可能是UVB主要在真皮淺層被吸收，而斑禿的早期病理學(xué)改變?yōu)槊抑車馨图?xì)胞浸潤(rùn)，NB-UVB無(wú)法達(dá)到這一深度。

4 308 nm單頻準(zhǔn)分子光和準(zhǔn)分子激光

308 nm準(zhǔn)分子激光是氙和氯原子不穩(wěn)定“受激二聚體”解離時(shí)產(chǎn)生的308 nm脈沖激光，波長(zhǎng)在UVB范圍內(nèi)，可產(chǎn)生與UVB相似的局部免疫抑制作用，因此被稱為“超窄譜UVB”。近10年來(lái)，308 nm準(zhǔn)分子激光在斑禿治療中的應(yīng)用頗受關(guān)注，多項(xiàng)研究證實(shí)它治療頭皮斑禿有效，但對(duì)普禿、全禿和四肢脫發(fā)斑無(wú)效，這些研究多為小型非對(duì)照研究或病例報(bào)道[9]。

馬克思主義認(rèn)為，人民群眾是歷史的創(chuàng)造者，是實(shí)踐和認(rèn)識(shí)活動(dòng)的主體。中國(guó)特色社會(huì)主義蘊(yùn)涵的主體分析方法，就是把人民群眾作為理論和實(shí)踐發(fā)展的前提和出發(fā)點(diǎn)，不僅要重視和滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的物質(zhì)文化需要，促進(jìn)人的自由全面發(fā)展，而且要承認(rèn)和發(fā)揮人民群眾在中國(guó)特色社會(huì)主義認(rèn)識(shí)和實(shí)踐活動(dòng)中的主體地位和作用。黨的十八大報(bào)告指出：“必須更加自覺(jué)地把以人為本作為深入貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀的核心立場(chǎng)，始終把實(shí)現(xiàn)好、維護(hù)好最廣大人民根本利益作為黨和國(guó)家一切工作的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，尊重人民首創(chuàng)精神，保障人民各項(xiàng)權(quán)益，不斷在實(shí)現(xiàn)發(fā)展成果由人民共享、促進(jìn)人的全面發(fā)展上取得新成效?！保?］

近期，Byun等[10]在斑禿患者中選擇一處脫發(fā)斑分為對(duì)照側(cè)和治療側(cè)兩部分，治療側(cè)接受308 nm準(zhǔn)分子激光照射，每周2次，共12周。照片評(píng)估結(jié)果顯示治療側(cè)毛發(fā)數(shù)量和直徑增加，但與對(duì)照側(cè)相比，僅毛發(fā)直徑顯著更大。

308 nm準(zhǔn)分子光是一種非激光單頻準(zhǔn)分子光技術(shù)，與308 nm激光系統(tǒng)相比具有運(yùn)行成本低和單次治療面積大的優(yōu)勢(shì)。Ohtsuki等[11]應(yīng)用308 nm單頻準(zhǔn)分子光治療斑禿，16例患者每2周照射1次，14例獲得毛發(fā)再生，其中10例再生大于50%，不良反應(yīng)僅為輕度紅斑、色素沉著和瘙癢，提示308 nm準(zhǔn)分子光治療斑禿安全有效。

5 光動(dòng)力療法

光動(dòng)力療法的作用原理是光敏劑被靶細(xì)胞選擇性吸收后，在適當(dāng)波長(zhǎng)光的作用下產(chǎn)生光動(dòng)力效應(yīng)，導(dǎo)致靶細(xì)胞破壞。許多臨床實(shí)驗(yàn)探索了光動(dòng)力療法治療斑禿的效果，但多數(shù)結(jié)果令人失望。在Calzavara-Pinton等[12]的研究中，7例斑禿患者在甲基5-氨基酮戊酸封包3～4 h后接受紅光照射光動(dòng)力治療，結(jié)果顯示僅1例患者獲得中度改善，6例病情無(wú)變化，作者推測(cè)療效不佳的原因是光敏劑無(wú)法經(jīng)正常表皮滲透進(jìn)入頭皮較厚的真皮深層。

Yoo等[13]入選了8例全禿患者，將頭皮損害分為左右兩側(cè)，為了提高光敏劑滲透性，先以5 mm微針滾筒對(duì)右側(cè)損害進(jìn)行預(yù)處理，然后在脫發(fā)斑上外涂甲基5-氨基酮戊酸乳膏封包3小時(shí)，再照射紅光7.5分鐘，每4周治療1次，共3次。結(jié)果顯示所有患者的微針處理或?qū)φ論p害均無(wú)毛發(fā)生長(zhǎng)，組織學(xué)檢查也未發(fā)現(xiàn)到生長(zhǎng)期毛囊增多，作者認(rèn)為微針引起的出血可能妨礙了光敏劑吸收，從而無(wú)法起到提高滲透性的作用。

6 紅外線

直線偏振光紅外線波長(zhǎng)600～1600 nm，可穿透深層皮下組織，被廣泛用于治療神經(jīng)痛、關(guān)節(jié)痛和皮膚潰瘍，它還有刺激毛囊再生和增加毛囊血供的作用。Ymazaki等[14]檢驗(yàn)了Super LizerTM(SL)照射治療斑禿的效果，15例多發(fā)性輕型斑禿患者接受了SL照射，每次3 min，每周或每2周1次，直至觀察到50%以上毛發(fā)再生。結(jié)果顯示，在1.6個(gè)月后，46.7%的患者照射區(qū)域毛發(fā)再生，顯著早于非照射區(qū)域，患者均未出現(xiàn)明顯副作用，提示直線偏振光紅外線可作為輕型斑禿的治療手段之一。

Tzung等[15]在重度斑禿中驗(yàn)證了Yamazaki的研究結(jié)論，該研究納入了4例對(duì)傳統(tǒng)治療抵抗的斑禿患者，在現(xiàn)有治療基礎(chǔ)上加用SL照射每周2～3次，共4個(gè)月。結(jié)果 3例患者獲得了毛發(fā)完全或接近完全再生，再次證實(shí)了紅外線照射可促進(jìn)毛發(fā)生長(zhǎng)，作為斑禿的輔助治療方法。

7 LED可見(jiàn)光

Lanzafame等[17]在男性雄激素性脫發(fā)患者中實(shí)施了一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，結(jié)果顯示655 nm紅光可促進(jìn)毛發(fā)生長(zhǎng)，顯著增加毛發(fā)數(shù)量。國(guó)內(nèi)有學(xué)者報(bào)道采用630 nm紅光照射治療斑禿的有效率可達(dá)84.8%[18]，但在國(guó)外研究中，除了在光動(dòng)力療法中利用紅光作為光源外，尚無(wú)使用LED紅光或藍(lán)光治療斑禿的報(bào)道。

Opel等[16]曾嘗試使用LED黃光治療斑禿，1例全禿患者接受了黃光照射，每周1次，共8周，但未獲得病情改善。

8 低能量激光療法

紅色或近紅外激光可促進(jìn)組織修復(fù)和再生，波長(zhǎng)范圍500～1100 nm(組織光學(xué)窗)的低能量激光療法(LLLT)具有廣泛的生物學(xué)效應(yīng)，被用于多種疾病，如促進(jìn)毛發(fā)生長(zhǎng)、傷口愈合、神經(jīng)再生等[19]。臨床試驗(yàn)證實(shí)LLLT治療雄激素性脫發(fā)安全有效，盡管作用機(jī)制尚未完全明了，有證據(jù)表明LLLT可作用于線粒體而改變細(xì)胞代謝，增加ATP生成、調(diào)節(jié)活性氧簇和誘導(dǎo)轉(zhuǎn)錄因子如核因子κB等，這些細(xì)胞因子反過(guò)來(lái)又刺激細(xì)胞增殖和遷移[20]。

Yoo等[21]報(bào)道試用非剝脫性點(diǎn)陣激光成功治療一例難治性斑禿，該男性患者頭皮多發(fā)性脫發(fā)2年，曾接受過(guò)皮損內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素等多種治療無(wú)效，他接受了非剝脫性點(diǎn)陣激光(脈沖能量10～15 mJ)治療，每周1次，共24周。治療1個(gè)月后出現(xiàn)毛發(fā)再生，3個(gè)月后終毛再生40%，6個(gè)月后完全恢復(fù)。該療法的作用機(jī)制可能包括誘導(dǎo)T細(xì)胞凋亡和促進(jìn)毛發(fā)生長(zhǎng)，點(diǎn)陣激光產(chǎn)生的微小熱柱在愈合過(guò)程中還使毛囊周圍淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)變得分散。

Waiz等[22]研究了脈沖紅外二極管激光(904 nm)治療斑禿的效果，16例患者共34處難治性脫發(fā)斑接受了904 nm激光照射，每周1次，共4次。結(jié)果顯示32處脫發(fā)斑(94%)獲得毛發(fā)再生，其中29處外觀為終毛，多數(shù)患者在首次照射后1周即有新發(fā)生出，而對(duì)照脫發(fā)斑則無(wú)毛發(fā)再生，提示脈沖紅外二極管激光可作為難治性斑禿的治療選擇。

9 剝脫性激光

Issa等[23]嘗試?yán)枚趸技す廨o助經(jīng)表皮遞藥，2例斑禿患者先接受剝脫性點(diǎn)陣二氧化碳激光皮損處理，然后外涂曲安奈德溶液，再以超聲波促進(jìn)吸收，根據(jù)臨床反應(yīng)給予1～6次治療。2例患者在治療1次后即獲得了完全緩解，提示采用剝脫性點(diǎn)陣激光結(jié)合超聲波輔助經(jīng)皮遞藥可作為皮損內(nèi)注射治療斑禿的有效替代方法。

10 結(jié)語(yǔ)

斑禿治療頗具挑戰(zhàn)性，重度患者常需免疫抑制療法，但受到了不良反應(yīng)的限制，臨床上對(duì)于安全有效的斑禿療法存在未滿足的醫(yī)學(xué)需求。近年來(lái)，研究者對(duì)各種光療法在斑禿治療中的應(yīng)用進(jìn)行了廣泛地探索，現(xiàn)有證據(jù)表明PUVA療法、UVA1、308 nm單頻準(zhǔn)分子光和準(zhǔn)分子激光、紅外線以及LLLT治療斑禿安全有效，點(diǎn)陣二氧化碳激光輔助經(jīng)表皮遞藥可作為皮損內(nèi)注射的替代方法，而NB-UVB、光動(dòng)力療法和LED可見(jiàn)光治療則顯示缺乏療效。

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(收稿：2016-04-27 修回：2016-05-01)

Updates of phototherapies in alopecia areata

WUDaxing1,WULifeng2,YANGSongbiao1,NIUZhengxiang1,WUManping1.

1.DepartmentofDermatology,TongxiangSkinDiseasePreventionHospital,Tongxiang314500,China; 2.DepartmentofDermatology,TongxiangFirstPeople'sHospital,Tongxiang314500,China

WUDaxing,E-mail:wulifengmuzi@126.com

Phototherapy has been used to treat alopecia areata widely in recent years with a good result. The application of PUVA, ultraviolet A1, 308 nm monochromatic excimer light, excimer laser, infrared irradiation, low level laser therapy and ablative fractional CO2laser in the treatment of alopecia areata was reviewed in the paper.

phototherapy; alopecia areata

桐鄉(xiāng)市第三批科技計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào)：201403183)

1桐鄉(xiāng)市皮膚病防治院皮膚科，浙江桐鄉(xiāng)，314500 2桐鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院皮膚科，浙江桐鄉(xiāng)，314500

吳大興，E-mail: wulifengmuzi@126.com