研究者如何“倫理”地開展涉及人的生物醫(yī)學研究

李衛(wèi)

●醫(yī)學倫理論壇

研究者如何“倫理”地開展涉及人的生物醫(yī)學研究

李衛(wèi)

研究者倫理意識差，違背倫理原則開展涉及人的生物醫(yī)學研究,很重要的原因是研究者缺乏對倫理知識的系統(tǒng)培訓。本文從監(jiān)管要求出發(fā)，提出“倫理”地開展涉及人的生物醫(yī)學研究的必要性，“倫理”地開展涉及人的生物醫(yī)學研究應(yīng)至少做到以下幾點：設(shè)計兼?zhèn)淇茖W性和倫理性的研究方案、研究實施前獲得倫理委員會的批準并嚴格遵循經(jīng)批準的研究方案、獲取有效的知情同意、及時向倫理委員會遞交跟蹤審查報告、保護受試者隱私。

研究者 倫理 涉及人的生物醫(yī)學研究

《涉及人的生物醫(yī)學研究倫理審查辦法》（2016）（簡稱《新辦法》）以國家衛(wèi)生計生委主任令的方式發(fā)布，成為了倫理管理的部門規(guī)章，提升了法律層級，建立健全監(jiān)管體系，明確各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的監(jiān)督職責和監(jiān)管內(nèi)容，細化倫理委員會的審查內(nèi)容和審查原則，并對倫理委員會和研究者違背本辦法及其它相關(guān)政策法規(guī)做出了處罰規(guī)定，使得有法可依，有法必依，違法必罰。浙江省衛(wèi)生計生委高度重視涉及人的生物醫(yī)學研究倫理工作，為貫徹落實《新辦法》，已成立浙江省醫(yī)學研究倫理管理辦公室（簡稱“醫(yī)學倫理管理辦公室”）和質(zhì)量控制中心，負責全省涉及人的生物醫(yī)學研究倫理委員會及其審查項目的監(jiān)督與監(jiān)管，并鼓勵各市衛(wèi)生計生委（局）建立本地區(qū)醫(yī)學研究倫理管理機構(gòu)和質(zhì)控機構(gòu)，加強對本行政區(qū)域內(nèi)的涉及人的生物醫(yī)學研究倫理委員會及其審查項目的監(jiān)督與監(jiān)管。醫(yī)學倫理管理辦公室已開發(fā)浙江省醫(yī)學研究倫理管理信息系統(tǒng)，對全省涉及人的生物醫(yī)學研究倫理委員會及其審查項目進行實時監(jiān)督和高效監(jiān)管。浙江省衛(wèi)生計生委的這些舉措，勢必規(guī)范倫理委員會的審查程序，加強各級衛(wèi)生計生行政部門和倫理委員會對涉及人的生物醫(yī)學研究項目實施過程的監(jiān)督和監(jiān)管，將研究者“倫理”地開展研究的要求提到了新的高度。多項研究表明，研究者倫理意識差，違反倫理原則，很重要的原因是研究者缺乏對倫理知識的系統(tǒng)培訓，不知道“倫理”地開展涉及人的生物醫(yī)學研究的重要性以及如何“倫理”地開展[1-2]。筆者結(jié)合國內(nèi)外政策法規(guī)，從醫(yī)學倫理管理辦公室的監(jiān)管要求出發(fā)，向研究者介紹“倫理”地開展研究的必要性及其如何“倫理”地開展。

1 “倫理”地開展涉及人的生物醫(yī)學研究的必要性

“倫理”地開展涉及人的生物醫(yī)學研究是保護受試者安全與權(quán)益的需求。二戰(zhàn)期間慘無人道的人體試驗、Tusgekee梅毒研究、柳溪肝炎研究、猶太人慢性病醫(yī)院癌癥研究等，使人類逐漸意識到科學需要倫理的引導(dǎo)和制約。人類從慘痛的事件中吸取教訓，總結(jié)經(jīng)驗，建立并不斷完善醫(yī)學倫理制度和監(jiān)督管理體系。作為臨床試驗的實際操作者、受試者的直接接觸者，將“倫理”制度貫穿于涉及人的生物醫(yī)學研究的全過程，就是對受試者安全與權(quán)益的最好的保護。

“倫理”地開展涉及人的生物醫(yī)學研究是生物醫(yī)學研究可持續(xù)發(fā)展的需求。受試者是涉及人的生物醫(yī)學研究的載體，“水能載舟，亦能覆舟”。近年來，學術(shù)丑聞和不端醫(yī)學科研事件的爆出，引起社會公眾強烈的不滿和對醫(yī)生信任的下滑，研究者必須將受試者的權(quán)益和健康放在首位，將受試者保護真正落到實處，才能換來受試者和公眾對生物醫(yī)學研究工作的信任與支持。

“倫理”地開展涉及人的生物醫(yī)學研究是研究成果得到國內(nèi)外認可的需求。眾所周知，國內(nèi)外期刊雜志均要求涉及人的生物醫(yī)學研究的論文提供倫理委員會審查的證明文件。即使倫理委員會淪為“橡皮圖章”，研究者輕而易舉地獲得本院倫理委員會的審查證明文件，但是，您發(fā)表在國際期刊的論文，其研究方案和實施過程會被再次進行倫理評估，依然可能引來違背倫理原則的質(zhì)疑，最終以撤銷論文告終[1]。

“倫理”地開展涉及人的生物醫(yī)學研究是研究者自我保護的需要。涉及人的生物醫(yī)學研究的屬性是“研究”，并不是正常的臨床診療，容易讓受試者認為自己當了“小白鼠”。隨著受試者權(quán)益保護意識的增強，研究者在開展涉及人的生物醫(yī)學研究過程中應(yīng)該更謹慎，避免引起醫(yī)療糾紛。此外，《新辦法》已經(jīng)明確受試者違反《新辦法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等法律法規(guī)相關(guān)規(guī)定的處罰措施，從被通報批評、警告到承擔民事責任或刑事責任。

2 如何“倫理”地開展涉及人的生物醫(yī)學研究

從研究方案的設(shè)計到研究實施的過程均涉及到倫理問題。研究者必須遵從國內(nèi)外政策法規(guī)，將“倫理”貫穿涉及人的生物醫(yī)學研究的全過程。本文主要從浙江省醫(yī)學研究管理辦公室的監(jiān)管角度出發(fā)，結(jié)合實際，對涉及人的生物醫(yī)學研究開展的主要環(huán)節(jié)進行“倫理”總結(jié)。

2.1 設(shè)計兼?zhèn)淇茖W性和倫理性的研究方案 不科學的研究使受試者暴露在風險中，卻可能沒有相應(yīng)的受益，因此不科學的研究必然是不符合倫理的[4]。研究者在制定研究方案時必須充分考慮科學性和倫理性，在源頭上規(guī)避不科學和不倫理的研究。

設(shè)計研究方案時，研究者應(yīng)遵循風險“最小化”原則，將受試者個人利益放在首位。設(shè)計兼?zhèn)淇茖W性和倫理性的研究方案，具體操作層面，應(yīng)至少做到以下幾點：（1）試驗符合公認的科學原理，基于文獻以及充分的實驗室研究和動物實驗，如有必要，應(yīng)先開展小樣本臨床預(yù)試驗；（2）公平選擇研究對象，避免納入弱勢群體，除非唯有以該人群作為受試者，試驗才能很好地進行；（3）嚴謹?shù)募{入標準和排除標準，避免非適應(yīng)對象和研究風險較高的人群納入研究；（4）以最佳干預(yù)措施為對照；謹慎使用安慰劑對照，除非無有效的干預(yù)措施或不給予有效的干預(yù)措施最多引起受試者暫時的不適或延緩癥狀的緩解，而不會對受試者產(chǎn)生嚴重或不可逆的損害[5]；（5）設(shè)置中止臨床試驗的標準和結(jié)束臨床試驗的規(guī)定，避免增加受試者的風險或使受試者暴露在不必要的風險之中；（6）設(shè)置緊急預(yù)案，確保受試者在發(fā)生危險情況下得到及時、有效地救治；（7）不應(yīng)額外增加受試者的醫(yī)療費用，對受試者支出的合理費用還應(yīng)當給予適當補償，如交通費和誤餐費等。

2.2 研究開展前，必須獲得倫理委員會的批準，并嚴格遵循已經(jīng)批準的研究方案 研究者對于自己的研究是否需要申請倫理委員會審查存在困惑，其實，只要是涉及人的生物醫(yī)學研究均需獲取倫理委員會的審批。涉及人的生物醫(yī)學研究包括但不限于：（1）對受試者進行干預(yù)；（2）與受試者直接接觸；（3）利用受試者的生物標本或可識別信息，包括以往臨床診療/研究中的獲得的生物標本/病歷的二次利用。因此，涉及對受試者進行健康宣教或飲食干預(yù)、留取受試者血液、尿液等生物標本、進行問卷調(diào)查或電話訪談、利用受試者病歷信息等進行的研究均為涉及人的生物醫(yī)學研究。醫(yī)學倫理管理辦公室要求涉及人的生物醫(yī)學研究的倫理委員會將其審查的項目及時登記在浙江省醫(yī)學研究倫理管理信息系統(tǒng)，堅決杜絕“補”倫理批件的現(xiàn)象。在涉及人的生物醫(yī)學研究項目實施前，研究者一定要將相關(guān)材料遞交本院的倫理委員會審查，獲得倫理委員會批準后方可實施[6]。研究者必須遵循經(jīng)倫理委員會批準的臨床研究方案、受試者知情同意書和招募材料開展研究，如果研究方案、范圍和內(nèi)容等發(fā)生變化，均須再次獲得倫理委員會的批準[6]。

2.3 獲取有效的知情同意 受試者明明已經(jīng)簽署知情同意書，研究者卻被法院判定為“未充分履行知情同意義務(wù)，侵害了受試者的知情權(quán)和自主決定權(quán)”，這是為什么呢？究其原因是研究者獲取的知情同意是無效的[1]，只有有效的知情同意書，才是受試者及研究者雙方共同的保護傘[7]。獲取有效的知情同意書，必須符合完全告知、充分理解和自主選擇的原則，具體表現(xiàn)在知情同意書的內(nèi)容、語言和知情同意的過程。

2.3.1 知情同意書的內(nèi)容 知情同意書的內(nèi)容是充分告知的前提，是受試者全面了解研究的一項重要的文件，也是研究者進行知情告知的重要工具之一。因此，知情同意書的內(nèi)容應(yīng)能涵蓋研究目的、基本研究內(nèi)容、流程、方法及研究時限，讓受試者充分了解參與此項研究需要做些什么，包括留取生物標本的種類與數(shù)量，隨訪的時間與次數(shù)等；知情同意書必須如實告知受試者參與此項研究的風險與受益，不能夸大受益或弱化風險；知情同意書必須告知受試者臨床上的標準治療方法及其它治療措施，讓受試者自由選擇是否參與此研究；知情同意書必須告知受試者研究前、研究過程中和研究后的注意事項；知情同意書必須告知受試者的權(quán)利，包括自愿參加、隨時退出并不會因此受到歧視或不公平的待遇的權(quán)利，受損害時獲得免費治療和賠償?shù)臋?quán)利，再次簽署新版知情同意書的權(quán)利，個人隱私得到保護的權(quán)利等；知情同意書必須告知研究者24h的聯(lián)系方式[6]。

2.3.2 知情同意書的語言 知情同意的語言是充分理解的基礎(chǔ)。知情同意書的語言應(yīng)通俗易懂，避免使用晦澀難懂的專業(yè)術(shù)語，應(yīng)采用普通老百姓能夠理解的大白話或形象的比喻幫助受試者理解，如“您將隨機被分入對照組或安慰劑組”，可寫成“您吃試驗藥還是安慰劑的概率就像丟硬幣出現(xiàn)正面和方面的可能性是一樣大的”；“在股動脈插入導(dǎo)管”可寫成“由大腿根部的大血管插入很細的管子”[1]。

2.3.3 知情同意書的過程 知情同意的過程，必須遵循完全告知、充分理解、自主選擇的原則。獲取知情同意的人、時間及地點對知情同意原則的貫徹實施至關(guān)重要。如果受試者患有慢性病或嚴重疾病，對主診醫(yī)生具有依賴性，此時，該醫(yī)生不適合獲取該受試者的知情同意，應(yīng)交由課題組的其他研究者。此外，獲取受試者知情同意的時間應(yīng)避免在臨床診療中，如門診、查房、手術(shù)中和胃鏡檢查過程中等，地點應(yīng)避免在診間、病房、手術(shù)室門口、胃鏡室等。合適的人在合適的時間和合適的地點逐條將知情同意書的內(nèi)容向受試者解釋，并給予受試者充分的考慮時間，允許受試者將知情同意書帶回家與家人商量。受試者充分理解和考慮后，自愿在知情同意書上簽署姓名和日期。研究者也應(yīng)在同一時間內(nèi)簽署姓名和日期，并注明手機號碼，以便受試者隨時聯(lián)系。知情同意書一式兩份，一份交由受試者保管，一份交由研究者保存。

此外，在心理學研究中，因知情同意可能影響受試者對問題的回答，從而影響研究結(jié)果的準確性，研究者可以在項目研究完成后充分告知受試者并獲得知情同意書[6]；對無行為能力的受試者，研究者應(yīng)與其監(jiān)護人簽署知情同意書，受試者的個人意愿也應(yīng)當?shù)玫阶鹬?；受試者或其監(jiān)護人均無閱讀能力時，應(yīng)邀請一位獨立于此研究的見證人[8]。

知情同意是一個“過程”不是一次“事件”，當研究方案、內(nèi)容以及任何影響受試者風險利益比的事情發(fā)生，均應(yīng)再次獲得受試者的知情同意。

2.4 及時向倫理委員會遞交跟蹤審查報告 跟蹤審查是指從試驗開始直至試驗結(jié)束，倫理委員會對試驗的全過程進行的持續(xù)審查，包括修正案審查，嚴重不良事件審查、違背方案審查、年度/定期跟蹤審查、暫停/終止研究審查和結(jié)題審查[9]。倫理委員會進行跟蹤審查主要是評估受試者的風險，履行保護受試者的安全和權(quán)益的職責，在一定程度上也幫助研究者規(guī)避研究風險。如果研究者不及時遞交跟蹤審查報告，倫理委員會將采取教育研究者或暫停試驗的措施，對于情節(jié)嚴重者，縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門將依法給予處罰。因此，研究應(yīng)按照本院倫理委員會的規(guī)定，及時遞交跟蹤審查報告。

2.5 保護受試者隱私 隱私是受試者享有的一項重要的權(quán)利，研究者有責任保護受試者的生命、健康、尊嚴、公正、自主決定權(quán)、隱私和個人信息[8]。凡參與臨床試驗的受試者所填寫的個人信息及其在試驗過程中所產(chǎn)生的試驗資料均為其個人隱私，除了研究者和監(jiān)管部門外，其他任何人都不可以隨時查閱[10]。為做好受試者隱私的保護，研究者應(yīng)至少做到如下幾點：（1）受試者的姓名不會出現(xiàn)在病例報告表中，僅僅出現(xiàn)受試者的姓名拼音縮寫和參加試驗時分配的編號；（2）研究者與受試者的談話應(yīng)選擇在私密空間，不應(yīng)有無關(guān)的人員在場；（3）研究者應(yīng)妥善保管研究相關(guān)資料，尤其帶有受試者身份識別信息的文件應(yīng)用帶鎖的文件柜保管；（4）在公開刊物發(fā)表文章，也不會出現(xiàn)受試者的姓名和任何身份識別信息。

隨著我國政策法規(guī)的建立健全，我省的監(jiān)管體系的完善，研究者作為臨床試驗的實際操作者、受試者的直接接觸者，必須提高倫理意識，“倫理”地開展涉及人的生物醫(yī)學研究，杜絕“黃金大米”、“魏則西事件”等事件的發(fā)生。

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10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.19.2017-2229

310007 杭州，浙江省醫(yī)學研究倫理管理辦公室

2017-09-18）

（本文編輯：馬雯娜）