急性下肢動(dòng)脈栓塞診治分析

金志剛 張浩 郭治宇 陸磊 洪毅 趙光輝

急性下肢動(dòng)脈栓塞診治分析

金志剛 張浩 郭治宇 陸磊 洪毅 趙光輝

目的觀察急性下肢動(dòng)脈栓塞各種治療方法的療效。方法 33例急性下肢動(dòng)脈栓塞患者分別個(gè)體化地采取Fogarty導(dǎo)管取栓+靜脈溶栓、導(dǎo)管介入溶栓、靜脈溶栓治療，觀察其治療效果。結(jié)果 28例Fogarty導(dǎo)管取栓+靜脈溶栓患者中治愈20例（71.43%），好轉(zhuǎn)5例（17.86%），治療失敗3例（10.71%）；該28例患者中3例為術(shù)后復(fù)發(fā)血栓栓塞，采取動(dòng)脈導(dǎo)管介入溶栓治療，均保存肢體，癥狀消失出院。5例靜脈溶栓患者中好轉(zhuǎn)1例（20.0%），治療失敗4例（80.0%），其中截肢前、后各有1例死于急性腎功能衰竭，另2例截肢后出院。結(jié)論 急性下肢動(dòng)脈栓塞應(yīng)積極采用Fogarty導(dǎo)管取栓+靜脈溶栓治療，對(duì)于復(fù)發(fā)血栓栓塞者建議采用導(dǎo)管介入溶栓治療，效果理想。

下肢動(dòng)脈栓塞 Fogarty導(dǎo)管取栓 溶栓

動(dòng)脈栓塞是指栓子自心臟或近側(cè)動(dòng)脈壁脫落，或自外界進(jìn)入動(dòng)脈，被血流沖向遠(yuǎn)側(cè)，阻塞動(dòng)脈血流，導(dǎo)致相應(yīng)肢體或內(nèi)臟器官缺血甚至壞死的一種病理過(guò)程。下肢動(dòng)脈栓塞的栓子主要是心源性，其中60%～70%的患者都有心臟病史，最常見(jiàn)的原因是心房顫動(dòng)[1]。急性下肢動(dòng)脈栓塞發(fā)病急驟、進(jìn)展快，往往會(huì)導(dǎo)致栓塞遠(yuǎn)端動(dòng)脈血栓形成，特別是股、腘動(dòng)脈的栓塞，如不及時(shí)診治患者有截肢和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)急性下肢動(dòng)脈栓塞的治療，最早期的直視下動(dòng)脈切開(kāi)栓子切除術(shù)創(chuàng)傷大，且不能適用所有部位的動(dòng)脈栓塞。1962年Fogarty醫(yī)師發(fā)明了Fogarty導(dǎo)管并用于動(dòng)脈取栓術(shù)，借助球囊導(dǎo)管能夠到達(dá)人體大多數(shù)部位的栓塞動(dòng)脈進(jìn)行取栓，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)成為動(dòng)脈栓塞治療的主要手段。但傳統(tǒng)的Fogarty導(dǎo)管取栓仍存在創(chuàng)傷大、對(duì)于繼發(fā)血栓取栓不完全以及再灌注反應(yīng)大的缺點(diǎn)；隨著血管腔內(nèi)治療技術(shù)的發(fā)展，下肢動(dòng)脈置管溶栓顯示出良好的有效性與安全性[2]。2000年后，包括血管腔內(nèi)機(jī)械溶栓、超聲溶栓及大腔導(dǎo)管腔內(nèi)吸栓等技術(shù)的發(fā)展，進(jìn)一步豐富了導(dǎo)管介入溶栓治療的范圍[3]。本院針對(duì)急性下肢動(dòng)脈栓塞患者個(gè)體化地采取Fogarty導(dǎo)管取栓+靜脈溶栓、導(dǎo)管介入溶栓、靜脈溶栓治療，取得良好的治療效果。本研究回顧性分析2015年1月至2016年12月本院血管外科收治的共33例急性下肢動(dòng)脈栓塞患者臨床資料，總結(jié)相關(guān)臨床診治經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 33例急性下肢動(dòng)脈栓塞患者中男21例，女12 例；年齡 33～81 歲，平均 52.6歲；發(fā)病時(shí)間 5～336h，平均12.3h；有典型“5P”征的30例；有房顫病史28例，其中5例嚴(yán)重心功能不全；有動(dòng)脈粥樣硬化病史5例。所有患者均急診經(jīng)彩超或雙下肢CTA明確診斷。

1.2 治療 本組28例患者明確診斷后立即給予Fogarty導(dǎo)管取栓+靜脈溶栓治療，采用尿激酶25萬(wàn)U靜脈推注，而后靜脈維持滴注，每日用量50～100萬(wàn)U，同時(shí)合用肝素、低分子右旋糖酐。經(jīng)Fogarty導(dǎo)管取栓后3例患者復(fù)發(fā)血栓，采用動(dòng)脈導(dǎo)管介入溶栓治療，方法是從對(duì)側(cè)股動(dòng)脈插管到患肢動(dòng)脈血栓處，導(dǎo)管頭插入血栓內(nèi)約2cm，注入尿激酶25～50萬(wàn)U，隨著血栓的溶解導(dǎo)管逐漸向下推送，直至血栓基本溶解；隨后保留導(dǎo)管48～72h，其間用微量注射泵向?qū)Ч軆?nèi)持續(xù)推入尿激酶，用量根據(jù)患者PT調(diào)整，72h后拔管。另5例患者由于合并嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎功能損害，心功能3～4級(jí)，放棄Fogarty導(dǎo)管取栓，直接給予靜脈溶栓治療，靜脈溶栓方法同上。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) （1）治愈：患者臨床癥狀消失，彩色超聲或血管造影檢查顯示血流通暢、血管壁光滑。（2）好轉(zhuǎn)：患者仍有程度不等患肢發(fā)涼、紫紺、疼痛等缺血性臨床表現(xiàn)，彩色超聲或血管造影檢查顯示動(dòng)脈殘余血栓或狹窄。（3）治療失?。夯颊呓刂蛩劳?。復(fù)發(fā)血栓療效以最后治療結(jié)果來(lái)評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

28例Fogarty導(dǎo)管取栓+靜脈溶栓患者中治愈20例（71.43%），好轉(zhuǎn)5例（17.86%），治療失敗3例（10.71%），其中死于心肺功能衰竭1例，取栓后仍肢體壞死截肢2例，截肢平面明顯低于術(shù)前缺血平面；該28例患者中3例為Fogarty導(dǎo)管取栓+靜脈溶栓后復(fù)發(fā)血栓栓塞，采取動(dòng)脈導(dǎo)管介入溶栓治療，均保存肢體，癥狀消失出院。5例靜脈溶栓患者中好轉(zhuǎn)1例（20.0%），治療失敗4例（80.0%），其中截肢前、后各有1例死于急性腎功能衰竭，另2例截肢后出院。

3 討論

急性下肢動(dòng)脈栓塞診斷標(biāo)準(zhǔn)為肢體出現(xiàn)特征性的“5P”征，即疼痛(pain)、無(wú)脈（pulselessness）、蒼白（pallor）、麻木（parasthesia）和運(yùn)動(dòng)障礙（paralysis）。有器質(zhì)性心臟病、動(dòng)脈粥樣硬化，尤其是有心房顫動(dòng)、急性心肌梗死、動(dòng)脈栓塞病史者，如突發(fā)肢體劇烈疼痛、肢端蒼白和無(wú)脈，急性動(dòng)脈栓塞的診斷基本成立。下肢動(dòng)脈血管造影、彩色超聲檢查或MRI血管成像檢查等可助明確診斷。急性動(dòng)脈栓塞診斷時(shí)要與動(dòng)脈血栓形成、急性髂-股靜脈血栓形成、動(dòng)脈夾層等相鑒別。

Fogarty導(dǎo)管取栓+靜脈溶栓是目前治療急性下肢動(dòng)脈栓塞最有效方法之一[4],Fogarty導(dǎo)管取栓采用微創(chuàng)方法方便地將堵塞血管的各種栓子及時(shí)取出，術(shù)后靜脈溶栓主要是為了溶解殘余血栓和預(yù)防新的血栓形成[5]。筆者認(rèn)為臨床上一旦確診急性下肢動(dòng)脈栓塞應(yīng)盡早應(yīng)用Fogarty導(dǎo)管取栓，雖然部分發(fā)病時(shí)間較長(zhǎng)的患者取栓后并不一定能保存患肢，但可以降低截肢平面，減少患者肢體功能喪失。本研究中Fogarty導(dǎo)管取栓+靜脈溶栓患者均成功地取出栓子，雖仍有患者死于心肺功能衰竭，但這主要是由于急性下肢動(dòng)脈栓塞患者多合并嚴(yán)重心臟病。如急性下肢動(dòng)脈栓塞患者還合并動(dòng)脈粥樣血栓、代謝性酸中毒、急性呼吸窘迫綜合征、骨筋膜室綜合征、高血鉀癥及急性腎功能衰竭等[6]，術(shù)后病死率也很高，因此圍術(shù)期患者心肺功能的保護(hù)也是成功治療急性下肢動(dòng)脈栓塞的關(guān)鍵因素之一。

本研究通過(guò)對(duì)3例Fogarty導(dǎo)管取栓+靜脈溶栓后復(fù)發(fā)血栓栓塞的患者治療分析，筆者認(rèn)為血栓形成除了與患者血液高凝狀態(tài)有關(guān)外,另一主要原因是血管壁的損傷。Fogarty導(dǎo)管對(duì)血管壁存在一定程度的損傷，因此Fogarty導(dǎo)管取栓并不能無(wú)限制地實(shí)施，對(duì)于復(fù)發(fā)的血栓主張采用動(dòng)脈導(dǎo)管介入溶栓。因?yàn)閺?fù)發(fā)的血栓屬于新鮮血栓，直接注入溶栓藥物可以收到良好效果。本研究復(fù)發(fā)血栓患者采取動(dòng)脈導(dǎo)管介入溶栓治療后保存肢體，癥狀消失出院就是很好的例證。導(dǎo)管介入溶栓治療對(duì)于急性下肢動(dòng)脈栓塞的治療有效性能取得與手術(shù)治療相當(dāng)?shù)男Ч?，同時(shí)具有微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，又降低了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)[7]。此外，本組28例患者通過(guò)Fogarty導(dǎo)管取栓+靜脈溶栓后，5例患者仍有程度不等患肢缺血性疼痛?；仡櫥颊卟∈罚P者發(fā)現(xiàn)這5例患者在急性下肢動(dòng)脈栓塞之前就存在下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥，因此術(shù)后復(fù)查血管通暢情況是必要的，根據(jù)復(fù)查結(jié)果及患者的全身情況決定是否進(jìn)一步處理。

本組患者中單采用靜脈溶栓治療5例，有2例死于急性腎功能衰竭。這主要由于急性下肢動(dòng)脈栓塞多為心臟上陳舊性附壁栓子脫落所致，而溶栓藥物對(duì)陳舊性血栓療效較差，難以溶解陳舊性栓子，不能解除肢體缺血，因此臨床應(yīng)盡量不單獨(dú)采用該療法。筆者認(rèn)為治療急性下肢動(dòng)脈栓塞首先要盡快改善患者心肺功能，積極處理動(dòng)脈栓塞所致肢體缺血，若肢體缺血未解除，肢體壞死毒素吸收很容易導(dǎo)致不可逆的急性腎功能衰竭及難以糾正的心、肺、腦功能衰竭。

綜上所述，臨床處理急性下肢動(dòng)脈栓塞應(yīng)積極采用Fogarty導(dǎo)管取栓+靜脈溶栓治療進(jìn)行取栓，對(duì)于復(fù)發(fā)血栓栓塞者建議采用動(dòng)脈導(dǎo)管介入溶栓治療，效果理想。

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（本文由浙江省醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)血管外科專業(yè)委員會(huì)推薦）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.19.2017-1319

321000 金華市中心醫(yī)院血管外科

金志剛，E-mail：tsdbd@sohu.com

2017-06-06）

（本文編輯：李媚）