智能分光比色技術(shù)與靛胭脂染色大腸鏡檢查隨機對照試驗Meta分析

顏瓊，呂沐瀚，楊丹，廖靖媛，鄧明明

（西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科，四川 瀘州 646000）

智能分光比色技術(shù)與靛胭脂染色大腸鏡檢查隨機對照試驗Meta分析

顏瓊，呂沐瀚，楊丹，廖靖媛，鄧明明

（西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科，四川 瀘州 646000）

目的 系統(tǒng)分析比較智能分光比色技術(shù)（FICE）與靛胭脂染色（IC）對提高大腸病變檢出率的臨床運用價值。方法使用以下關(guān)鍵詞：“flexible spectral imaging color enhancement”，“indigo carmine”，“colonoscope”，“colonic lesions”，“colon tumor”、“chromoendoscopy”、“虛擬色素內(nèi)鏡”、“靛胭脂質(zhì)”、“結(jié)腸鏡”、“色素內(nèi)鏡”、“結(jié)腸病變”、“結(jié)腸癌”、“結(jié)腸息肉”和“靈活的光譜成像色彩增強”檢索PubMed、CINAHL數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)和Cochrane圖書館數(shù)據(jù)庫2008年1月-2013年1月之間的相關(guān)文章，通過排除最終納入8篇文章，所有的數(shù)據(jù)進行了分析。結(jié)果用比值比（O）結(jié)果的95%可信區(qū)間（CI）評估的檢測方法和檢測率之間的相關(guān)性。腫瘤病變（O=0.90，95%CI：0.76～1.08，P=0.255）、非腫瘤性病變（O=1.09，95%CI：0.92～1.30，P=0.302）、腺瘤（O=0.87，95%CI：0.72～1.07，P=0.188）、非腫瘤性息肉（O=0.84，95%CI：0.67～1.06，P=0.146）、平坦型病變（O=0.87，95%CI：0.71～1.08，P=0.203）、隆起性病變（O=1.23，95%CI：0.93～1.64，P=0.153）、右半結(jié)腸病變（O=0.83，95%CI：0.60～1.14，P=0.251）、橫向結(jié)腸病變（O=0.71，95%CI：0.48～1.05，P=0.086），兩者左半結(jié)腸病變（O=1.35，95%CI：1.01～1.80，P=0.045）之間比較，差異具有統(tǒng)計學意義。結(jié)論除了左半結(jié)腸的病變以外，F(xiàn)ICE和IC之間的結(jié)腸病變檢測率差異無統(tǒng)計學意義。

智能分光比色技術(shù)；色素內(nèi)鏡；靛胭脂質(zhì)；結(jié)腸病變；Meta分析

結(jié)腸癌的發(fā)病率逐年的增加，常常給患者帶來痛苦，降低患者的生活質(zhì)量，早期發(fā)現(xiàn)結(jié)腸癌或者癌前病變并進行切除，能夠大大地提高患者的生活質(zhì)量，延長生存時間。因此，結(jié)腸鏡篩查的目的不僅僅是為了提高結(jié)腸息肉的檢出率，更應(yīng)該提高早期結(jié)腸癌的檢出率并進行早期治療[1-2]。大腸癌的分化來源主要有兩種形式：一種是由腺瘤性息肉演變而來，另一種是直接源于腺上皮細胞。而明確其組織來源需要進行病變的組織病理分析才能確定。而增生性息肉的潛在惡性程度幾乎是可以忽略不計的，特別是左半結(jié)腸的增生性息肉[3]。因為腺瘤性息肉有發(fā)展成為腺癌的可能性，需要早期進行切除，即使是直徑小于10 mm的腺瘤性息肉也需要切除，鋸齒狀腺瘤和大的增生性息肉也需要切除。以前由于內(nèi)鏡下無法確定息肉的性質(zhì)，采用的方法常常是全部進行切除，這樣導致醫(yī)療成本和風險都增加。

智能分光比色技術(shù)（fuji intelligent chromo endoscopy，F(xiàn)ICE）是由富士能公司發(fā)明的虛擬色素內(nèi)鏡，可用于觀察黏膜表面結(jié)構(gòu)與血管情況。FICE可增強血管和黏膜表面模式，同時將傳統(tǒng)的圖像轉(zhuǎn)換成選定波長的光譜圖像并進行實時顯示[4]。病理性息肉的表面出現(xiàn)大量的毛細血管，常常被認為是腫瘤性病變，而表面較少的毛細血管的病變則認為是非腫瘤性的病變[5]。使用FICE鑒別增生性息肉和腺瘤性息肉的特異性，靈敏度和準確度與普通結(jié)腸鏡相比較，分別從73.8 %、89.9%和83.0%提高到80.3%、96.6%和90.0%[6]。

色素內(nèi)鏡和放大內(nèi)鏡檢查對于結(jié)腸較小的病變的識別以及提高早期結(jié)腸癌的檢出率具有重要的作用[7]。靛藍胭脂（indigo carmine，IC）是一種在日本廣泛使用的色素內(nèi)鏡檢查染料[8]。IC和色素內(nèi)鏡結(jié)合與常規(guī)內(nèi)鏡相比較更容易發(fā)現(xiàn)病變之間的差別[9]。IC溶液可以在結(jié)腸黏膜的凹陷和皺褶部位分布，可以填充潰瘍面，可以清楚地顯示腸黏膜表面的細微變化。此外，它非常安全，不會被吸收，可全部從腸道排出。色素內(nèi)鏡與IC聯(lián)合可檢測出遠端結(jié)腸和直腸小于5 mm的病變[10]。許多研究已經(jīng)證實FICE和IC都能夠提高結(jié)腸病變的檢出率，但是哪種技術(shù)對于病變的組織學判斷更加準確、病變檢出率更高仍然存在爭議，本研究對此進行了Meta分析?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 納入和排除標準

本文的文獻納入標準為：①隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）；②前瞻性研究；③結(jié)腸的全部或部分的染色。排除標準為：①回顧性研究和非RCT；②沒有全文可供。本研究的患者的納入標準是結(jié)腸鏡檢查前有大便隱血病史，有結(jié)腸癌或腺瘤性息肉史、或一級親屬中有結(jié)腸癌患者，無年齡限制。患者的排除標準：診斷有凝血功能障礙的患者，腸道準備不佳，家族性息肉綜合征、炎癥性腸病、結(jié)腸黑變病患者。所有的息肉進行前瞻性評估。

1.2 文獻檢索

通過檢索PubMed、CINAHL數(shù)據(jù)庫和Cochrane圖書館數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)使用以下關(guān)鍵詞：“flexible spectral imaging color enhancement”，“indigo carmine”，“colonoscope”，“colonic lesions”，“colon tumor”、“chromoendoscopy”、“虛擬色素內(nèi)鏡”、“靛胭脂質(zhì)”、“結(jié)腸鏡”、“色素內(nèi)鏡”、“結(jié)腸病變”、“結(jié)腸癌”、“結(jié)腸息肉”和“靈活的光譜成像色彩增強”。通過以下檢索式：靛胭脂質(zhì)和（或）結(jié)腸鏡，靛胭脂質(zhì)和FICE和（或）結(jié)腸病變，靛胭脂質(zhì)和FICE和結(jié)腸腫瘤，靛胭脂質(zhì)，結(jié)腸鏡和靛藍胭脂紅染色，F(xiàn)ICE和結(jié)腸病變，一共得到了412篇文章，分析了所有的文章，最終得到了8篇文章（圖1）。采用Jadad量表進行文章質(zhì)量評價，見表1。

1.3 數(shù)據(jù)提取

兩個獨立的數(shù)據(jù)提取人，分別閱讀所有文章，并分別進行數(shù)據(jù)提取。存在分歧的通過協(xié)商解決或者由第三方裁決。從選定的文獻中提取了以下數(shù)據(jù)：國家、語言、出版物格式、第一作者、發(fā)表年份、患者數(shù)量、息肉檢出率、腺瘤檢出率、腫瘤檢出率、非腫瘤病變檢出率、左結(jié)腸病變檢出率、右結(jié)腸病變檢出率、橫結(jié)腸病變檢出率、扁平病變檢出率和隆起型病變檢出率。

表1 Jadad評分

圖1 文章篩選流程圖

1.4 定性評估

所選的文獻中5篇RCT，用Cochrane偏倚風險評估工具進行質(zhì)量評價，文獻內(nèi)容的真實性評估是基于該工具中包含評價偏倚風險的準則來實施的。任何分歧是由第一作者和第二作者討論，在必要時通過征求第三者來決定（圖2和3）。

圖2 偏倚風險評估

圖3 定性偏倚風險評估

1.5 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用Stata 12.0軟件包。二分類資料的數(shù)據(jù)統(tǒng)計采用比值比（odds ratio，O）及95%可信區(qū)間（confidence interval，CI），連續(xù)性變量的統(tǒng)計采用加權(quán)均數(shù)差（weighted mean difference，WMD）及95%CI。P＜0.05被認為具有統(tǒng)計學意義。文章之間的統(tǒng)計學異質(zhì)性通過計算其不一致性（inconsistency，I2）來評估。只要I2小于50%，則認為研究之間沒有異質(zhì)性，選用固定效應(yīng)模型進行統(tǒng)計計算。

2 結(jié)果

2.1 文章基本信息

最終納入了8篇分析比較FICE與IC在大腸病變的檢出率的文章[6、11-17]，具體信息見表2和3。其結(jié)果之間沒有顯著的異質(zhì)性（P＞0.05）。因此，采用固定效應(yīng)模型進行分析。本研究一共分析了包括2 439個病灶，位于整個大腸。

2.2 各檢測項分析

將所有檢測結(jié)果分為9個亞組，分別為：腺瘤性息肉、非腫瘤性息肉、平坦型病變、隆起型病變、右半結(jié)腸病變、橫結(jié)腸病變、左半結(jié)腸病變、腫瘤性病變、非腫瘤性病變，將每個亞組分別進行Meta分析。非腫瘤性病變檢出率的分層變量數(shù)據(jù)無異質(zhì)性（I2=0.0%，P=0.976）。FICE和IC之間非腫瘤病變檢出率差異無統(tǒng)計學意義（O=1.09，95%CI：0.92～1.30，P=0.302，圖4A）。納入的6篇文獻，分析結(jié)腸腫瘤病變檢測的數(shù)據(jù)沒有表現(xiàn)出異質(zhì)性（I2=0.0%，P=0.456），Meta分析結(jié)果顯示FICE和IC差異無統(tǒng)計學意義（O= 0.90，95%CI：0.76～1.08，P=0.255；圖4B）。納入的6篇文章進行了腺瘤性息肉的數(shù)據(jù)分析，檢出率數(shù)據(jù)間無異質(zhì)性（I2=13.4%，P=0.329），分析的結(jié)果顯示兩者差異無統(tǒng)計學意義（O=0.87，95%CI：0.72～1.07，P=0.188；圖5A）。使用這兩種方法的非腫瘤性息肉的檢測結(jié)果差異無統(tǒng)計學意義（O=0.84，95%CI：0.67～ 1.06，P=0.146， 圖5B），其中共納入了6篇文章，檢測數(shù)據(jù)沒有異質(zhì)性（I2=6.5%，P=0.375）。平坦型息肉的檢測共納入4篇文章，數(shù)據(jù)沒有表現(xiàn)出異質(zhì)性（I2=0.0%，P=0.429），結(jié)果顯示差異無統(tǒng)計學意義（O=0.87，95%CI：0.71～1.08，P=0.203，圖6A）。共有3篇文章進行隆起型病變數(shù)據(jù)統(tǒng)計，檢測數(shù)據(jù)沒有異質(zhì)性（I2=0.0%，P=0.527），差異無統(tǒng)計學意義（O=1.23，95%CI：0.93～1.64，P=0.153，圖6B）。3篇文章進行了右結(jié)腸病變檢出率比較，檢測數(shù)據(jù)沒有異質(zhì)性（I2=0.0%，P=0.601），差異無統(tǒng)計學意義（O=0.83，95%CI：0.60～1.14，P=0.251，圖7A）。橫結(jié)腸病變檢測共3篇文章，數(shù)據(jù)無異質(zhì)性（I2=0.0%，P=0.445），結(jié)果示差異無統(tǒng)計學意義（O=0.71，95%CI：0.48～1.05，P=0.086，圖7B）。上述結(jié)果表明，以上檢測項兩者之間差異均無統(tǒng)計學意義。然而，F(xiàn)ICE的左半結(jié)腸病變檢出率高于IC（O=1.35，95%CI：1.01～1.80，P=0.045，圖7C），雖然只有3篇文章，且數(shù)據(jù)無異質(zhì)性（I2=23.7%，P=0.270）。對非腫瘤性病變、腫瘤性病變、非腫瘤性息肉、腫瘤性息肉和平坦型病變這幾項數(shù)據(jù)采用漏斗圖進行偏倚分析（圖8），其余幾項數(shù)據(jù)因納入文章數(shù)量較少，未用漏斗圖進行分析。

表2 納入文章的基本信息

表3 文章的對比數(shù)據(jù)

圖4 有關(guān)腫瘤性病變的森林圖

圖5 有關(guān)息肉病變的森林圖

圖6 有關(guān)病變形狀的森林圖

圖7 結(jié)腸病變的森林圖

圖8 部分數(shù)據(jù)分析的漏斗圖

3 討論

結(jié)腸腺瘤性息肉是一種癌前病變的結(jié)腸，早期切除可防止其發(fā)展成結(jié)腸癌[18]。早期切除結(jié)腸腺瘤已被證明可以減少結(jié)腸癌的死亡率[19]。通過增加在結(jié)腸腫瘤體內(nèi)診斷率和隨后切除它們，可以降低醫(yī)療費用，節(jié)約醫(yī)療資源。結(jié)腸鏡檢查的主要目的是發(fā)現(xiàn)結(jié)腸病變，預防結(jié)腸癌的發(fā)生。然而，通過傳統(tǒng)的白光內(nèi)鏡結(jié)腸腫瘤的檢出率僅為22.0%[20]，它不能用來確定體內(nèi)異常增生的病理性質(zhì)，導致大量不需要切除的炎性或增生性息肉過度治療[21-22]。既往曾有研究表明平坦型的結(jié)腸直腸腫瘤惡性程度較高，更容易發(fā)生黏膜下浸潤[23]。因此，提高在結(jié)腸的小病灶的檢出率更加重要，并提高早期腫瘤病變的體內(nèi)診斷率，但是傳統(tǒng)的結(jié)腸鏡檢查的檢出率是非常低的。

虛擬內(nèi)鏡、IC的使用可以大大提高小病灶的檢出率。FICE通過內(nèi)窺鏡處理器重建圖像，使用特定波長的光顯示黏膜表面形態(tài)。內(nèi)鏡醫(yī)師可以手動選擇評估息肉的最佳方式，以及在其表面上顯示的血管模式。結(jié)直腸病變的毛細模式分類分為5個亞型，通過這種分型將結(jié)腸病變的體內(nèi)診斷準確率提高到了98.3%[24]。這個工具被廣泛用于胃腸道疾病的診斷[25-28]。其他研究已經(jīng)表明，IC的黏膜對比度高于FICE[29]。FICE對病變性質(zhì)的判斷是通過檢查其血管和黏膜表面形態(tài)[24]。KUDO應(yīng)用放大內(nèi)鏡在體內(nèi)觀察以及體外立體顯微鏡觀察將病灶黏膜表面小凹形態(tài)分為以下7種主要類型：①正常的圓坑，這些隱窩被診斷為正常（100.0%）；②圓形小坑，病理組織學檢查，確診為這些隱窩交界性腫瘤或腺癌（100.0%）；③小行星坑，診斷為增生性病變（100.0%）；④大隕石坑，為增生性或鋸齒狀腺瘤；⑤橢圓形坑；⑥腦回狀坑，類型5和6例為腺瘤的坑模式（100.0%）；⑦非坑，診斷為腺癌（100.0%）[30]。1型為正常黏膜，3、4、5和6是常見的突出病變的坑模式，2型最常出現(xiàn)于平坦型病變，7型則突出病灶和凹陷病變都可以看到[30]。在本研究中，使用了KUDO的分類方法進行結(jié)腸病變的體內(nèi)的診斷。Meta分析表明使用圖像增強內(nèi)鏡（imageenhanced endoscopy，IEE）觀察大腸黏膜表面病變無論是運用坑類型還是毛細管模式都具有較高的診斷準確率，兩者之間無明顯差異[31-32]。

FICE最大的優(yōu)勢是它的效率，縮短檢查時間，而且不需要輔助設(shè)備，如染料或輸液泵等[33]?？梢杂肍ICE觀察黏膜血管形態(tài)比噴灑IC更清楚，尤其是黏膜皺襞之間的血管形態(tài)。噴灑IC到局部黏膜也可以提高黏膜形態(tài)的可視化和病變組織與周圍組織的對比度，從而提高病變的檢出率。在研究的文獻中，所以的病變依靠病理進行最終的性質(zhì)確定。

FICE可以更好地觀察血管形態(tài)，而IC更清楚地突出病變的邊緣和表面形態(tài)[29]。與IC相比較，F(xiàn)ICE不影響?zhàn)つさ膬?nèi)鏡下觀察[29]。FICE和IC內(nèi)鏡對大腸病變的組織病理學診斷準確率都很高[12]。但是IC進行染色是一個比較費力、費時的過程。因此，大多數(shù)內(nèi)鏡醫(yī)師不使用IC[12]。

在此篇Meta分析中，對比了FICE和IC色素內(nèi)鏡對于大腸不同形態(tài)的病變，不同病理類型的病變以及不同部位病變的檢出率，結(jié)果表明，在不同病理類型、不同形態(tài)的檢測中，兩者之間差異無統(tǒng)計學意義。FICE在左半結(jié)腸的病變檢出率高于IC，但尚沒有研究可以解釋這一結(jié)果。可能由于左半結(jié)腸有許多生理彎曲，檢查人員必須將注意力集中在通過管腔以及噴灑IC上，且因為較多的彎曲導致IC的噴灑存在盲區(qū)，而很容易忽略掉一些較小的和隱蔽的部位病變。因為FICE的操作簡單，而噴灑IC檢查過程繁瑣，導致了在彎曲較多的左半結(jié)腸的檢出率低于FICE。此外，因為FICE的臨床運用相對較少，相關(guān)的研究和數(shù)據(jù)是有限的，需要進行進一步的研究來補充現(xiàn)有的數(shù)據(jù)，尋求得到更準確的結(jié)論。

綜上所述，雖然FICE與IC在大腸病變的檢出率除了左半結(jié)腸外沒有不同，但是每種方法都有優(yōu)點和缺點。FICE不僅節(jié)省了時間和精力，還可以提高結(jié)腸病變的檢出率，尤其是癌前病變。但是FICE設(shè)備及其所需的維修費用高，使其在發(fā)展中國家的小型醫(yī)院較難得到廣泛的運用推廣。傳統(tǒng)的結(jié)腸鏡檢查結(jié)合IC染色并不需要昂貴的設(shè)備，它可以在大多數(shù)發(fā)展中國家的基層醫(yī)院中推廣使用，而且大腸病變的檢出率與FICE相當。因此，可根據(jù)醫(yī)院的具體情況選擇不同的檢查方式。教學醫(yī)院和大型綜合醫(yī)院可以使用FICE結(jié)合IC以提高體內(nèi)病灶的檢出率。

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（吳靜 編輯）

Flexible spectral imaging color enhancement versus indigo carmine staining following colonoscopy: meta-analysis of randomized controlled trials

Qiong Yan, Mu-han Lyu, Dan Yang, Jing-yuan Liao, Ming-ming Deng
(Department of Gastroenterology, the Affi liated Hospital of Southwest Medical University, Luzhou, Sichuang 646000, China)

ObjectiveTo assess whether FICE or IC is more effective at detecting colonic diseases. Method We searched PubMed, CINAHL, CQVIP and the Cochrane Library databases for relevant papers published between January 2008 and August 2013 using the following keywords: fl exible spectral imaging color enhancement, indigo carmine, colonoscope, colonic lesions, colon tumor and chromoendoscopy. We included eight articles, and all data were subdivided for analysis.ResultsWe used odds ratios (Os) with 95 % confi dence intervals (CIs) to assess correlations between the detectionMethodsand detection rates. The detection rates did not signifi cantly differ between FICE and IC for colonic tumor lesions (O= 0.90, 95 % CI: 0.76 ～ 1.08,P= 0.255), non-tumor lesions (O= 1.09, 95 % CI: 0.92 ～ 1.30,P= 0.302), adenomas (O= 0.87, 95 % CI: 0.72 ～ 1.07,P= 0.188), non-neoplastic polyps (O= 0.84, 95 % CI: 0.67 ～ 1.06,P= 0.146), fl at lesions (O= 0.87, 95 % CI: 0.71 ～ 1.08,P= 0.203), protrudedlesions (O= 1.23, 95 % CI: 0.93 ～ 1.64,P= 0.153), right colon lesions (O= 0.83, 95 % CI: 0.60 ～ 1.14,P= 0.251), transverse colon lesions (O= 0.71, 95 % CI: 0.48～1.05,P= 0.086), or left colon lesions (O= 1.35, 95 % CI: 1.01 ～ 1.80,P= 0.045).ConclusionsThere were no signifi cant differences in the rate of colonic lesion detection between FICE and IC except the left colon. Therefore, providers should choose a suitable inspection method based on the resources of the hospital.

fl exible spectral imaging color enhancement; chromo-endoscopy; indigo carmine; colonic lesions; meta-analysis

R574.62

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.12.007

1007-1989（2016）12-0030-09

2016-06-24

鄧明明，Tel：13568626558