氫嗎啡酮復(fù)合羅哌卡因膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射用于膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛的觀察*

周述芝，何鵬，周鴻麗，劉玉林

（1.四川省雅安市人民醫(yī)院 麻醉科，四川 雅安 625000；2.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 麻醉科，四川 瀘州 646000）

氫嗎啡酮復(fù)合羅哌卡因膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射用于膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛的觀察*

周述芝1，何鵬1，周鴻麗2，劉玉林2

（1.四川省雅安市人民醫(yī)院 麻醉科，四川 雅安 625000；2.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 麻醉科，四川 瀘州 646000）

目的觀察氫嗎啡酮復(fù)合羅哌卡因膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射用于膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。方法90例行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者，隨機(jī)分為3組：膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射0.375%羅哌卡因20 ml（R組）；氫嗎啡酮0.3 mg+0.375%羅哌卡因20 ml（H1組）；氫嗎啡酮0.6 mg+0.375%羅哌卡因20 ml（H2組）。觀察術(shù)后6、12、18和24 h患者靜態(tài)視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分，術(shù)后鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間、術(shù)后24 h使用帕瑞昔布的患者例數(shù)及次數(shù)。結(jié)果與R組相比，術(shù)后12和18 h，H1組和H2組VAS評(píng)分降低，術(shù)后鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)，術(shù)后24 h使用帕瑞昔布的患者例數(shù)及次數(shù)明顯減少（P＜0.05）；H1組與H2組VAS評(píng)分、術(shù)后鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間、使用帕瑞昔布的患者例數(shù)及次數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入0.3 mg氫嗎啡酮可明顯增強(qiáng)羅哌卡因的鎮(zhèn)痛效果，且增加氫嗎啡酮?jiǎng)┝坎辉僭鰪?qiáng)鎮(zhèn)痛效果。

氫嗎啡酮；羅哌卡因；術(shù)后鎮(zhèn)痛；關(guān)節(jié)腔內(nèi)

膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是微創(chuàng)外科手術(shù)的重要組成部分，然而膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者疼痛較為劇烈且影響關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，及時(shí)有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)術(shù)后恢復(fù)尤為重要[1]。目前，各種鎮(zhèn)痛方法和鎮(zhèn)痛藥物被用于膝關(guān)節(jié)術(shù)后鎮(zhèn)痛，比如全身使用鎮(zhèn)痛藥物芬太尼和嗎啡，單次或連續(xù)關(guān)節(jié)腔內(nèi)使用局部麻醉藥、阿片類藥物、鹽酸右美托咪定和神經(jīng)阻滯等[2-3]。然而也有報(bào)道連續(xù)關(guān)節(jié)腔內(nèi)用藥不會(huì)增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，反而可能增加關(guān)節(jié)腔內(nèi)和傷口感染。因此，主張單次使用關(guān)節(jié)腔內(nèi)用藥[4]。文獻(xiàn)報(bào)道，鹽酸氫嗎啡酮已廣泛用于硬膜外或靜脈術(shù)后鎮(zhèn)痛[5-6]，但氫嗎啡酮用于關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射未見報(bào)道。本研究通過比較不同劑量氫嗎啡酮復(fù)合羅哌卡因與羅哌卡因單獨(dú)用于關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射對(duì)膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛效應(yīng)及不良反應(yīng)，以尋求安全、簡(jiǎn)便、有效的鎮(zhèn)痛方法?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究得到西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，于2014年12月-2015年6月選擇在西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的患者90例。其中，男47例，女43例，年齡18～65歲，體重50～80 kg，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）Ⅰ或Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)麻醉藥過敏，有阿片藥物濫用史，關(guān)節(jié)腔內(nèi)有感染患者，已進(jìn)行多次膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者，多部位手術(shù)患者，需中轉(zhuǎn)手術(shù)方式改為開放手術(shù)。采用隨機(jī)數(shù)字表將患者分為R組、H1組和H2組，每組30例。3組患者的年齡、性別構(gòu)成情況、體重、手術(shù)時(shí)間及手術(shù)類別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 患者一般資料

1.2 治療方法

所有患者均采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，穿刺點(diǎn)：L3～4，用藥：0.75%布比卡因2 ml和10%葡萄糖注射液1 ml共3 ml。分別于放止血帶前10 min由手術(shù)醫(yī)生關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入0.375%羅哌卡因20 ml（R組）；氫嗎啡酮0.3 mg+0.375%羅哌卡因20 ml（H1組）；氫嗎啡酮0.6 mg+0.375%羅哌卡因20 ml（H2組），注藥后5 min松止血帶，患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)不置引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 鎮(zhèn)痛效果

記錄患者術(shù)后6、12、18和24 h的靜態(tài)視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS），評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分表示無(wú)疼痛，評(píng)分越高表示疼痛越劇烈，10分表示無(wú)法忍受的疼痛，當(dāng)患者VAS評(píng)分≥4分時(shí)肌注帕瑞昔布40 mg，記錄術(shù)后首次需要鎮(zhèn)痛藥時(shí)間及24 h內(nèi)使用帕瑞昔布的患者例數(shù)及次數(shù)。

1.3.2 不良反應(yīng)

惡心、嘔吐、低血壓（收縮壓降低＞基礎(chǔ)值的20%）、心動(dòng)過緩[心率（heart rate，HR）＜50次/min]、低氧血癥[脈搏血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）＜90%]及嗜睡等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后各觀察時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分

與R組比較，術(shù)后12及18 h時(shí)H1組、H2組VAS評(píng)分明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后6及24 h時(shí)H1組、H2組VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與H1組相比，術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)H2組VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.2 3組患者鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間及使用帕瑞昔布患者例數(shù)比較

與R組比 較，術(shù)后H1組、H2組的鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)，24 h內(nèi)使用帕瑞昔布的患者例數(shù)及次數(shù)減少，差異有統(tǒng)計(jì)意義（P＜0.05）。與H1組比較，H2組鎮(zhèn)痛持續(xù) 時(shí)間及追加帕瑞昔布的患者例數(shù)及次數(shù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

2.3 術(shù)后不良反應(yīng)

術(shù)后24 h隨訪3組患者，R組無(wú)惡心嘔吐發(fā)生，H1組與H2組均有1例出現(xiàn)惡心嘔吐，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。3組患者均未見呼吸抑制、皮膚瘙癢、低血壓及低氧血癥等不良反應(yīng)。

表2 術(shù)后各觀察時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分 （分，±s）

表2 術(shù)后各觀察時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分 （分，±s）

注：?與R組比較，P＜0.05

?

表3 3組患者鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間及使用帕瑞昔布患者例數(shù)比較

3 討論

既往研究發(fā)現(xiàn)，羅哌卡因或布比卡因關(guān)節(jié)腔注射對(duì)膝關(guān)節(jié)鏡患者產(chǎn)生良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果[7]。也有研究發(fā)現(xiàn)1.0～15.0 mg嗎啡關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射能有效緩解關(guān)節(jié)腔鏡術(shù)后疼痛[3，8]。研究也發(fā)現(xiàn)，局部麻醉藥布比卡因與阿片類藥物合用，可產(chǎn)生協(xié)同作用，減少各自用藥量，從而減少兩類藥物不良反應(yīng)的發(fā)生[9-10]。

氫嗎啡酮為嗎啡的衍生物，鎮(zhèn)痛作用是嗎啡的8～10倍，脂溶性高，與嗎啡相比，它較少引起皮膚瘙癢、惡心、嘔吐和認(rèn)知功能障礙等副作用。本研究根據(jù)預(yù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果及參考文獻(xiàn)[5]選擇0.3和0.6 mg的氫嗎啡酮等效于嗎啡1.5～5.0 mg，擬探討關(guān) 節(jié)腔注射氫嗎啡酮混合羅哌卡因用于膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的適宜劑量。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩種劑量的氫嗎啡酮關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射都可顯著增強(qiáng)羅哌卡因用于膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者術(shù)后12和18 h的鎮(zhèn)痛效果，延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用率，分析原因可能為：氫嗎啡酮與羅哌卡因的作用方式不同，聯(lián)合時(shí)具有協(xié)同增效的效果。關(guān)節(jié)腔注射羅哌卡因可通過阻斷關(guān)節(jié)滑膜表面神經(jīng)末梢的傷害性信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用；而氫嗎啡酮可能通過激動(dòng)外周阿片受體從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)[11]。而術(shù)后6及24 h 3組鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析可能與術(shù)后6 h腰麻效果還未完全消退，周圍痛覺感受器傳入信息增多這樣的交界狀態(tài)有關(guān)。本研究也表明氫嗎啡酮聯(lián)合羅哌卡因關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射鎮(zhèn)痛作用時(shí)間不足24 h，對(duì)于手術(shù)后18 h不能耐受疼痛的患者需要采取其他一些鎮(zhèn)痛方法。H1組與H2組術(shù)后6、12、18和24 h VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明增加氫嗎啡酮的劑量不會(huì)增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，這與關(guān)節(jié)腔內(nèi)使用嗎啡的一項(xiàng)研究結(jié)果一致[12]。但GUPTA 等[8]研究發(fā)現(xiàn)增加關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射嗎啡的劑量可增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，副作用增加不明顯。分析實(shí)驗(yàn)結(jié)果不同的原因與兩個(gè)研究入選的手術(shù)種類不同或關(guān)節(jié)腔內(nèi)阿片受體數(shù)量不同有關(guān)。

本研究?jī)H觀察了靜態(tài)VAS評(píng)分，主要考慮到動(dòng)態(tài)VAS評(píng)分受患者活動(dòng)用力程度的影響較大，不容易標(biāo)準(zhǔn)化。另外，與髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)不同，膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者只需良好的控制好靜態(tài)疼痛。比較術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)現(xiàn)，H1組與H2組中均有1例發(fā)生惡心嘔吐，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明氫嗎啡酮聯(lián)合羅哌卡因關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射不會(huì)增加術(shù)后不良反應(yīng)，安全有效。

綜上所述，膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入0.3 mg氫嗎啡酮可明顯增強(qiáng)羅哌卡因的鎮(zhèn)痛效果，且增加氫嗎啡酮?jiǎng)┝坎辉僭鰪?qiáng)鎮(zhèn)痛效果。

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（吳靜 編輯）

Observation of intra-articular Hydromorphone with Ropivacaine for analgesia after knee arthroscopy*

Shu-zhi Zhou1, Peng He1, Hong-li Zhou2, Yu-lin Liu2
(1.Department of Anesthesiology, Ya’an People’ Hospital, Ya’an, Sichuan 625000, China; 2.Department of Anesthesiology, the Affi liated Hospital of Southwest Medical University, Luzhou, Sichuan 646000, China)

ObjectiveTo assess the effects of intra-articular Hydromorphone with Ropivacaine for postoperative analgesia after arthroscopic knee surgery.Methods90 patients undergoing arthroscopic knee surgery were randomly divided into 3 groups. Group R: 0.375% Ropivacaine 20ml; group H1: Hydromorphone 0.3 mg and 0.375 % Ropivacaine 20 ml; group H2: Hydromorphone 0.6 mg and 0.375 % Ropivacaine 20 ml. The visual analogue scale (VAS) at rest were recorded at 6, 12, 18 and 24 h after surgery, Duration of analgesia, number of patients and frequency requiring Parecoxib at 24 h after surgery were observed.ResultsCompared with group R, VAS of group H1 and group H2 were signifi cantly lower at 12 and 18h after the operation, duration of analgesia was much longer, number of patients and frequency requiring Parecoxib was lower in group H1 and H2 (P＜ 0.05); Compared with group H1, No signifi cant differences of VAS, duration of analgesia and number of patients and frequency requiring Parecoxib of group H2.ConclusionsAfter knee arthroscopic surgery, intra-articular 0.3 mg Hydromorphone can signifi cantly improve the effi cacy of Ropivacaine for postoperative analgesia; the effi cacy of Hydromorphone can’t increased with the increase of dosage.

Hydromorphone; Ropivacaine; postoperative analgesia; intra-articular

R619

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.12.003

1007-1989（2016）12-0012-04

2016-07-29

四川省醫(yī)學(xué)會(huì)科研課題計(jì)劃（No：S15080）

劉玉林，E-mail：2393284485@qq.com；Tel：13649041745

周述芝原工作單位為西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院