六味地黃丸（湯）拆方研究進(jìn)展

王穎穎 郭凱波

六味地黃丸（湯）拆方研究進(jìn)展

王穎穎 郭凱波

六味地黃丸（湯）；拆方研究；綜述

方劑是中醫(yī)藥防治疾病的主要臨床應(yīng)用形式。方劑的療效之所以優(yōu)于單味藥，是由于配伍理論具有深刻的科學(xué)內(nèi)涵。正如清·徐大椿在《醫(yī)學(xué)源流論·方藥離合論》中所說“藥有個(gè)性之專長(zhǎng)，方有合群之妙用”。因此，配伍理論是研究方劑的重要手段，許多學(xué)者從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度對(duì)方劑組方原理及配伍理論進(jìn)行了探索和研究，拆方研究是對(duì)方劑配伍原理進(jìn)行研究的重要手段之一。六味地黃丸（湯）是中醫(yī)藥經(jīng)典驗(yàn)方，始出于宋代醫(yī)學(xué)家錢乙的《小兒藥證直訣》，由漢代張仲景《金匱要略》中的腎氣丸去辛溫之桂枝、附子，易干地黃為熟地黃而成?！叭a(bǔ)三瀉”的配伍理論被歷代多數(shù)醫(yī)家奉為經(jīng)典，現(xiàn)代拆方研究也多從此進(jìn)行。

1 組成和方解

關(guān)于六味地黃丸（湯）的組成與用量在錢乙《小兒藥證直訣·卷下諸方》中記載，分別為熟地黃八錢、山茱萸四錢、干山藥四錢、澤瀉三錢、牡丹皮三錢、白茯苓三錢。方中重用熟地黃為君藥，填精益髓，滋補(bǔ)陰精。臣以山萸肉補(bǔ)養(yǎng)肝腎，并能澀精；山藥雙補(bǔ)脾腎，既補(bǔ)腎固精，又補(bǔ)脾以助后天生化之源。君臣相佐，補(bǔ)肝脾腎，即所謂“三陰并補(bǔ)”。但熟地黃用量獨(dú)重，而以滋補(bǔ)腎之陰精為主。凡補(bǔ)腎精之法，必當(dāng)瀉其“濁”，方可存其清，而使陰精得補(bǔ)。且腎為水火之宅，腎虛則水泛，陰虛而火動(dòng)。故佐澤瀉利濕泄?jié)?，并防熟地黃之滋膩；牡丹皮清泄相火，并制山萸肉之溫澀；茯苓健脾滲濕，配山藥補(bǔ)脾而助健運(yùn)。此三藥合用，即所謂“三瀉”，瀉濕濁而降相火。全方六藥合用，補(bǔ)瀉兼施，瀉濁有利于生精，降火有利于養(yǎng)陰，諸藥滋補(bǔ)腎之陰精而降相火。

2 現(xiàn)代拆方研究

2.1 泌尿、生殖系統(tǒng)及遺傳腎藏精，主生殖之精，開竅于二陰，因此六味地黃丸（湯）在泌尿、生殖以及遺傳方面有獨(dú)特的影響。馬淵等[1]采用肌肉注射外源性皮質(zhì)酮（CORT）致小鼠下丘腦-垂體-卵巢軸（HPO軸）功能紊亂模型，檢測(cè)血清雌二醇（E2）濃度、下丘腦促性腺激素釋放激素（GnRH）以及垂體促黃體生成素（LH）的含量變化，研究比較六味地黃丸（湯）及其拆方對(duì)HPO軸的調(diào)節(jié)作用。結(jié)果顯示六味地黃丸（湯）對(duì)CORT所致的HPO軸功能紊亂具有改善作用，而單獨(dú)使用三補(bǔ)藥物或三瀉藥物存在產(chǎn)生不良反應(yīng)的可能性，作用不如六味地黃丸（湯）。

隆獻(xiàn)[2]研究六味地黃丸（湯）不同組方對(duì)5/6腎切除大鼠肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子/肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子受體（HGF/ c-met）信號(hào)通路的影響，發(fā)現(xiàn)六味地黃丸（湯）可以提高5/6腎切除大鼠殘腎組織中HGF/c-met的表達(dá)。與之相關(guān)地，可以減少5/6腎切除大鼠殘腎組織中IV型膠原的表達(dá)，減輕纖維化程度，并優(yōu)于三補(bǔ)方和三瀉方。

2.2 免疫系統(tǒng)腎為先天之本，作為經(jīng)典的滋補(bǔ)腎陰的方劑，六味地黃丸（湯）對(duì)人體的陰陽平衡的調(diào)和反映于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)則為對(duì)免疫系統(tǒng)的調(diào)節(jié)。李思迪等[3]分別灌胃給予快速老化小鼠（SAMP8）六味地黃湯及其拆方，連續(xù)60天，并采用H胸腺嘧啶（3HTdR）摻入法檢測(cè)脾臟淋巴細(xì)增殖能力，流式細(xì)胞術(shù)觀察脾臟CD3+、CD4+、CD8+、CD19+淋巴細(xì)胞百分率。結(jié)果提示三補(bǔ)和三瀉對(duì)SAMP8的免疫改善作用各有側(cè)重，三補(bǔ)的作用可能在于調(diào)節(jié)T、B淋巴細(xì)胞的數(shù)量和功能，三瀉則可能著重于調(diào)節(jié)T細(xì)胞亞群的比例；而六味地黃丸（湯）改善SAMP8低下的T、B淋巴細(xì)胞功能，糾正脾臟CD4+/CD8+T細(xì)胞亞群比例失衡程度，均優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用三補(bǔ)和三瀉。蔣寧等[4]研究六味地黃丸（湯）及其不同組分對(duì)SAMP8神經(jīng)內(nèi)分泌免疫調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)的影響，分別檢測(cè)反映下丘腦垂體腎上腺（HPA）軸功能的下丘腦促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素（CRH）、垂體促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）和血清皮質(zhì)酮（CORT）水平及反映下丘腦垂體性腺（HPG）軸功能的促性腺激素釋放激素（GnRH）、垂體黃體生成素（LH）和血清辜酮（T）水平；3H-TdR摻入法研究脾細(xì)胞增殖能力。發(fā)現(xiàn)SAMP8存在HPA軸功能亢進(jìn)、HPG軸功能和免疫功能的紊亂而六味地黃丸（湯）及其各組分可不同程度地調(diào)節(jié)SAMP8的神經(jīng)內(nèi)分泌免疫調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)（NIM）紊亂，三補(bǔ)表現(xiàn)出與六味地黃丸（湯）相似的作用，而三瀉與六味地黃丸（湯）的作用差別較大，它們作用的差異可能與六味地黃丸（湯）的配伍規(guī)律密切相關(guān)。

畢明剛等[5]從胸腺淋巴細(xì)胞分化相關(guān)的Notch信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路基因表達(dá)著手，以熒光實(shí)時(shí)定量PCR方法檢測(cè)Notch1、PS1、PS2、HES1等基因表達(dá)的變化。結(jié)果顯示，口服六味地黃丸（湯）可明顯促進(jìn)正常小鼠胸腺細(xì)胞PS2、HES1基因的表達(dá)；口服六味地黃丸（湯）及其三補(bǔ)、三瀉拆方，可不同程度地降低SAMP8的PS2、HES1基因表達(dá)水平。說明六味地黃丸（湯）具有對(duì)胸腺細(xì)胞Notch信號(hào)強(qiáng)度有雙向調(diào)節(jié)作用，這是單獨(dú)三補(bǔ)、三瀉組所不具備的。

2.3 抗氧化及抗衰老伍倩等[6]通過灌胃及皮下注射D-半乳糖（D－gal）致小鼠衰老模型，研究六味地黃丸（湯）及其拆方對(duì)血清超氧化物歧化酶（SOD）、丙二醛（MDA）含量及對(duì)腦和性腺組織端粒酶活性的影響。結(jié)果顯示，六味地黃丸（湯）能提高衰老模型小鼠抗氧化能力和組織端粒酶活性；三補(bǔ)組能提高衰老小鼠組織端粒酶活性；三瀉組能降低衰老小鼠血清MDA水平。說明六味地黃丸（湯）及其補(bǔ)、瀉組分通過不同途徑提高機(jī)體抗衰老能力，在六味地黃丸（湯）中加大三瀉組分是否能提高抗氧化效果還需進(jìn)一步研究。

任巖海等[7]通過分別觀察“三補(bǔ)”藥物組和六味地黃丸對(duì)D－gal致亞急性衰老大鼠抗自由基能力及三磷酸腺苷酶活性的影響，發(fā)現(xiàn)“三補(bǔ)”藥物組干預(yù)后，衰老大鼠的總抗氧化能力提高，其效果與六味地黃丸相當(dāng)，但對(duì)自由基的抑制能力不如六味地黃丸全方；對(duì)肝細(xì)胞膜ATP酶活性有顯著提高作用，其效果與六味地黃丸全方作用相當(dāng)，但對(duì)腦細(xì)胞膜ATP酶活性的改善作用不顯著。說明“三補(bǔ)”組分具有抗衰老的藥理作用，其抗衰機(jī)制可能與提高總抗氧化能力和細(xì)胞膜ATP酶活性作用有關(guān)，但與六味地黃丸全方對(duì)比還存在不穩(wěn)定性，提示恰當(dāng)?shù)呐湮槿詫俦匾?/p>

2.4 對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響卞慧敏等[8]采用體外血小板聚集法，利用不同的誘導(dǎo)劑，觀察了六味地黃丸（湯）及其拆方對(duì)血小板聚集率的抑制作用。結(jié)果顯示六味地黃丸（湯）和三補(bǔ)、三瀉方均能抑制腺嘌呤核苷二磷酸（ADP）誘導(dǎo)的體外血小板聚集，對(duì)花生四烯酸（AA）誘導(dǎo)的血小板聚集也有抑制作用，但用藥劑量較大，其中以六味地黃丸（湯）效最強(qiáng)，三補(bǔ)方次之，三瀉方最弱。卞慧敏等[9]用復(fù)合因素制備衰老加陰虛血瘀動(dòng)物模型，六味地黃丸（湯）可通過延長(zhǎng)凝血時(shí)間、凝血酶時(shí)間（TT）、活化的部分凝血活酶時(shí)間（APTT），抑制血小板聚集，提高紅細(xì)胞變形能力，降低纖維蛋白原（Fg）等改善模型大鼠血液流變性、抑制血栓的形成，且優(yōu)于三補(bǔ)和三瀉組。說明上述實(shí)驗(yàn)中，三補(bǔ)與三瀉配伍具有協(xié)同和增效作用。

2.5 糖尿病黃棟等[10]采用腹腔注射鏈脲佐菌素（STZ）建立2型糖尿病大鼠模型，探討六味地黃丸（湯）不同拆方對(duì)2型糖尿病大鼠血脂的調(diào)節(jié)作用，分別測(cè)定大鼠體質(zhì)量、血清甘油三酯/總膽固醇（TG/ CHOL）、脂聯(lián)素（ADP）的變化。結(jié)果提示地黃組在不同數(shù)據(jù)檢測(cè)中都有較明顯的作用，三瀉組能明顯降低總膽固醇，全方組可減少動(dòng)物體質(zhì)量的增加。

李果等[11]分別給予正常大鼠六味地黃丸（湯）及其拆方三補(bǔ)、三瀉以及君藥熟地，以研究以成年大鼠體質(zhì)量、肝功能、腎功能、血糖、血脂、免疫球蛋白相應(yīng)變化。結(jié)果表明六味地黃丸（湯）對(duì)于正常大鼠具有降低肌酐、尿酸、血糖作用，同時(shí)通過配伍三瀉降低三補(bǔ)、熟地升高的總膽固醇，配伍三補(bǔ)升高三瀉的免疫球蛋白。

2.6 腫瘤疾病正氣存內(nèi)，邪不可干，六味地黃丸（湯）通過補(bǔ)腎來增強(qiáng)人體的正氣，從而為現(xiàn)代抗腫瘤藥物增效減毒。楊義明等[12]采用小鼠肝癌H22移植實(shí)體型及腹水型模型，并觀察六味地黃丸（湯）及其拆方對(duì)阿霉素治療小鼠試驗(yàn)性肝癌療效的影響。三補(bǔ)方在降低阿霉素引起的毒性方面作用類似全方，但對(duì)阿霉素?zé)o抗腫瘤增效作用；三瀉方對(duì)阿霉素的抗腫瘤增效作用類似全方，但在降低阿霉素引起的毒性方面作用不明顯。故可知六味地黃丸（湯）協(xié)調(diào)三補(bǔ)、三瀉組分，對(duì)阿霉素治療小鼠試驗(yàn)性肝癌有增效減毒作用。

2.7 血液成分隨著科學(xué)的不斷進(jìn)步，研究也越來越細(xì)，中藥方也可以被定義為由幾種物質(zhì)入血發(fā)揮功效。所以我們可以從方子物質(zhì)組成的角度研究方劑的配伍。而對(duì)于六味地黃丸（湯）血形成分的研究，王喜軍等[13]通過建立六味地黃丸（湯）及口服六味地黃丸（湯）后大鼠血清的高校液相色譜指紋圖譜（HPLC）分析方法，分析比較六味地黃丸（湯）、缺味處方、單味生藥以及各組分給藥后所得血清樣品，口服六味地黃丸（湯）后從血中發(fā)現(xiàn)1個(gè)入血成分，其中4個(gè)為新產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物；7個(gè)成分為六味地黃丸（湯）所含成分的原型。

在此基礎(chǔ)上，進(jìn)一步以血清色譜指紋圖為指導(dǎo)，采用大孔吸附樹脂柱色譜、硅膠柱色譜及RP-C18柱制備色譜進(jìn)行分離純化，根據(jù)波譜數(shù)據(jù)對(duì)上述11種血中移行成分進(jìn)行分離和結(jié)構(gòu)鑒定。共分離得到8個(gè)化合物，分別鑒定為5-羥甲基-2-糠酸、莫諾苷、獐牙菜苷、馬錢子苷、2-羥基-苯乙酮-4-葡萄糖醛酸苷、4-甲氧基-5-磺酸基苯乙酮-2-葡萄糖醛酸苷、2，4-二羥基-苯乙酮、2，5-二羥基-4-甲氧基苯乙酮。其中5-羥甲基-2-糠酸為熟地、山茱萸和澤瀉中的成分代謝形成；莫諾苷、獐牙菜苷、馬錢子苷為山茱萸所含成分直接入血而形成；2-羥基-苯乙酮-4-葡萄糖醛酸苷、4-甲氧基-5-磺酸基苯乙酮-2-葡萄糖醛酸苷、2，4-二羥基-苯乙酮、2，5-二羥基-4-甲氧基苯乙酮為丹皮酚的代謝產(chǎn)物[14]。該研究利用血清藥物化學(xué)的指導(dǎo)，定向地分離制備了六味地黃丸（湯）的血中移行成分，更有利于研究方劑配伍的本質(zhì)。

3 問題與展望

筆者通過檢索發(fā)現(xiàn)六味地黃丸（湯）拆方的實(shí)驗(yàn)研究并不多，而且比較局限。首先拆方研究不能應(yīng)用于臨床研究，對(duì)于六味地黃丸（湯）治療腎陰虛證，很少單獨(dú)三補(bǔ)、三瀉，否則不符合倫理；此外，目前學(xué)者們的研究重點(diǎn)在于六味地黃丸（湯）整方對(duì)某一疾病指標(biāo)、信號(hào)通路等的影響，而很少單獨(dú)研究三補(bǔ)、三瀉的作用，而無法深入理解三補(bǔ)、三瀉的合用對(duì)六味地黃丸（湯）臨床應(yīng)用的獨(dú)特作用。雖然有利于中醫(yī)藥現(xiàn)代化，但忽略了對(duì)中醫(yī)方劑精妙配伍的研究，有礙于對(duì)方劑配伍理論的升華。

中醫(yī)常說“有是證，用是方”，腎陰虛用六味地黃丸治療是毋庸置疑的。如今的拆方實(shí)驗(yàn)研究大多從疾病入手，研究三補(bǔ)、三瀉對(duì)疾病某些指標(biāo)的影響。而對(duì)于“病”，我們知道它是對(duì)疾病全過程的特點(diǎn)與發(fā)展變化規(guī)律所作的概括。那我們可以想象，用治療陰虛證的“三補(bǔ)”、“三瀉”來研究某個(gè)疾病，而且研究時(shí)并不知道它是哪一階段，在有一定臨床意義的同時(shí)缺乏中醫(yī)思維的體現(xiàn)。

而且，如今拆方研究也更加基礎(chǔ)化，如上述提到的六味地黃丸（湯）中血中移行成分的研究，這種植物化學(xué)理論指導(dǎo)的拆方研究[15]也應(yīng)在方劑理論的基礎(chǔ)上再依次進(jìn)行研究得出結(jié)論。拆方研究最終提示的是整方配伍的嚴(yán)謹(jǐn)性和有效性，從而使配伍理論得到升華，推進(jìn)中醫(yī)藥進(jìn)步。

［1］馬淵，周文霞，張永祥.六味地黃湯對(duì)皮質(zhì)酮所致小鼠下丘腦-垂體-卵巢軸紊亂的調(diào)節(jié)作用及其拆方研究［J］.中國實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2005，11（2）：28－32.

［2］隆獻(xiàn).5/6腎切除大鼠殘腎組織HGF/c-met信號(hào)通路的激活和六味地黃湯不同組方的干預(yù)研究［D］.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，2013.

［3］李思迪，蔣寧，張小銳，等.六味地黃湯及其拆方對(duì)快速老化小鼠免疫功能的調(diào)節(jié)作用［J］.國際藥學(xué)研究雜志，2010，37（3）：222-226.

［4］蔣寧，李思迪，周文霞，等.六味地黃湯及其不同組分對(duì)快速老化小鼠神經(jīng)內(nèi)分泌免疫調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)的影響［C］.中國藥理學(xué)會(huì)第十一次全國學(xué)術(shù)會(huì)議，濟(jì)南，2011.

［5］畢明剛，周文霞，齊春會(huì)，等.六味地黃湯及其拆方對(duì)正常小鼠和SAMP8胸腺淋巴細(xì)胞分化相關(guān)基因表達(dá)的影響［J］.中國免疫學(xué)雜志，2008，24（1）：24-27.

［6］伍倩，董淳.六味地黃湯及其補(bǔ)、瀉組分的抗衰老作用及機(jī)制［J］.中藥藥理與臨床，2003，19（3）：6-7，F(xiàn)003.

［7］任巖海，劉洪鳳，趙聰，等.“三補(bǔ)”對(duì)衰老大鼠的抗自由基能力及三磷酸腺苷酶活性影響的實(shí)驗(yàn)研究［J］.中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2014，32（3）：545-547.

［8］卞慧敏，龔婕寧，馬健.六味地黃湯對(duì)家兔體外血小板聚集率的影響［J］.中成藥，2000，22（11）：789-791.

［9］卞慧敏，龔婕寧，魏凱峰，等.六味地黃湯對(duì)衰老加陰虛血瘀模型大鼠的保護(hù)作用［J］.中藥藥理與臨床，2005，21（4）：2-4.

［10］黃棟，楊旭佳，姚允懷，等.六味地黃丸不同拆方配伍對(duì)2型糖尿病大鼠血脂的調(diào)節(jié)作用［J］.中醫(yī)藥信息，2014，31（5）：79-82.

［11］李果，羅云，肖小河，等.六味地黃湯及其拆方的配伍規(guī)律實(shí)驗(yàn)研究［J］.中藥材，2007，30（2）：205-208.

［12］楊義明，杜鋼軍，林海紅，等.六味地黃湯及其拆方對(duì)阿霉素治療小鼠試驗(yàn)性肝癌的影響［J］.河南大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2009，28（2）：129-132.

［13］王喜軍，張寧，孫暉，等.六味地黃丸的血清藥物化學(xué)研究［J］.中國天然藥物，2004，2（4）：219-222.

［14］王喜軍，孫文軍，張寧，等.六味地黃丸血中移行成分的分離及結(jié)構(gòu)鑒定［J］.中國天然藥物，2007，5（4）：277-280.

［15］龍旭陽，鄭攀.方劑拆方研究現(xiàn)狀［J］.浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，34（1）：120-121.

（收稿：2016-05-08修回：2016-05-30）

浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院（杭州310053）

郭凱波，Tel：18072946765