兒童肺動脈高壓的診斷與藥物治療現(xiàn)狀

李亞平，吳炳祥

· 綜述 ·

兒童肺動脈高壓的診斷與藥物治療現(xiàn)狀

李亞平1，吳炳祥1

肺動脈高壓（PAH）是多種臨床疾病發(fā)展的最終階段，因其高患病率及死亡率備受關(guān)注。可能是人們對該病認識的提高或該病的患病率在增加，目前因PAH住院的兒童患者越來越多[1]。雖然兒童與成人PAH有許多相似之處，但因兒童具有特殊肺血管的生理病理改變，其發(fā)病機制、臨床分類及治療方法均與成人有所不同。目前關(guān)于PAH的診斷、分類、治療及預(yù)后的實驗研究人群幾乎是成人，兒童PAH的診斷與治療的實驗資料有限，且存在一定爭議。本文著重闡述目前兒童PAH的診斷與藥物治療現(xiàn)狀。

1 定義

兒童PAH定義為年齡＞3個月，平靜呼吸時由右心導(dǎo)管檢查測得肺動脈平均壓（mPAP）≥25 mmHg[2]。在子宮內(nèi)胎兒PAP與肺血管阻力（PVR）均處于較高水平，新生兒出生時存在生理性PAH，在出生后最初幾個月內(nèi)PAP逐漸下降，至出生后3個月PAP水平與成人相似。但由于出生后受多種因素（常見的病因有：先天性心臟病、先天性橫膈膜疝、肺支氣管發(fā)育不良、新生兒呼吸窘迫綜合癥及胎糞吸入綜合癥等）影響，使其由胎兒循環(huán)狀態(tài)向成人循環(huán)狀態(tài)過渡時發(fā)生障礙使PAP未降至正常水平。即使PAP降至成人水平，但其體循環(huán)壓力也明顯低于成人，且在同一mPAP 水平下，不同的PVR的先天性心臟病患兒的預(yù)后也有很大差異。所以僅根據(jù)mPAP來定義兒童PAH是不準確的，在2011年P(guān)anama肺血管研討會上指出即使mPAP＜25 mmHg，若肺血管阻力指數(shù)（PVRI）≥3 wood單位或跨肺壓＞6 mmHg亦可診斷為兒童PAH。許多兒科臨床醫(yī)生在診斷兒童PAH時也把PVR與體循環(huán)阻力之比考慮進去[3,4]。

2 分類

2015 ESC將肺高血壓分為五類，其中第一大類PAH包括特發(fā)性PAH、遺傳性PAH以及兒童常見的先天性心臟病相關(guān)性PAH，也包括新生兒持續(xù)性PAH。但考慮到兒童特殊的心肺血管發(fā)育特點，兒童PAH的發(fā)病機制與成人有所不同，一些學(xué)者提出以下兒童PAH分類方法：①特發(fā)性PAH；②先天性心臟病相關(guān)PAH；③結(jié)蹄組織病相關(guān)PAH；④慢性肝病相關(guān)PAH；⑤HIV感染相關(guān)PAH；⑥藥物性PAH；⑦遺傳性出血性毛細血管擴張相關(guān)PAH；⑧甲狀腺疾病相關(guān)PAH；⑨肺靜脈閉塞癥或肺毛細血管瘤；⑩其它[5]。其中兒童特發(fā)性PAH約占兒童PAH患者的35%～60%，預(yù)后差，死亡率高，該類疾病常見癥狀為勞累性呼吸困難和暈厥。而兒童先天性心臟病相關(guān)PAH占其24%～52%，其診斷與治療與其它類型的PAH有所不同，除手術(shù)前后的靶向藥藥物治療外，診斷還主要涉及心導(dǎo)管檢查和急性肺血管擴張試驗（AVT）。所以掌握兒童PAH的臨床癥狀和各項檢查手段的特點對于診斷很重要。在中國，沒有全國或多中心有關(guān)兒童PAH的注冊研究。以上分類是否適用于臨床仍需進一步實驗研究證實。多個醫(yī)療中心也在尋求更優(yōu)的分類方法。

3 診斷

PAH在早期階段很難被發(fā)現(xiàn)，通常從初發(fā)癥狀到明確診斷長達1～2年。雖然在不同年齡人群發(fā)病癥狀多樣，但最終的結(jié)果都是組織乏氧和心輸出量減少[6]。新生兒通常出現(xiàn)的癥狀是發(fā)紺、呼吸急促、心動過速和/或者發(fā)育遲緩。隨著年齡的增長，逐漸表現(xiàn)出活動后呼吸困難、疲勞、胸痛、生長發(fā)育遲緩和/或右心功能不全等。由于癥狀特異性低，兒童PAH在診斷之前經(jīng)常被誤診為哮喘、癲癇或迷走神經(jīng)性暈厥等。所以兒童PAH的最初診斷必須是由專業(yè)且經(jīng)驗豐富的醫(yī)療中心根據(jù)患者病史、體格檢查及相關(guān)檢查綜合評估。常用的檢查手段有超聲心動圖、右心導(dǎo)管檢查、心臟磁共振和生物標記物等。

鑒于心導(dǎo)管檢查存在一定風險，多普勒超聲心動圖是診斷和隨訪最好的無創(chuàng)性檢查方法。在不合并肺動脈瓣狹窄和右室流出道梗阻時，通過三尖瓣反流速度估測出的右心室收縮壓作為PAP[6]。且通過測定體循環(huán)壓力來計算出PAP與體循環(huán)壓力比值。雖超聲心動圖與磁共振檢查相比人為主觀性較大，準確性較低，但由于操作簡單方便，超聲仍是臨床初步篩查和隨訪時的重要檢查手段。

右心導(dǎo)管檢查是PAH診斷的金標準，也可評估疾病的嚴重程度，監(jiān)測治療效果及指導(dǎo)調(diào)整治療方案。除危重患者外，PAH患者靶向治療之前均應(yīng)行右心導(dǎo)管檢查?；純涸谥委?～6個月或者病情加重時建議復(fù)查右心導(dǎo)管檢查[3]。在無禁忌證的情況下右心導(dǎo)管時均應(yīng)行AVT。兒童AVT陽性指征：①心排血量增加或不變時，mPAP下降幅度＞10 mmHg，且＜40 mmHg。②在心排指數(shù)降低或不變時，且PVR與體循環(huán)阻力比值減小或不變時，mPAP下降＞20%。REVEAL研究[7-9]顯示：北美洲地區(qū)兒童PAH患者AVT陽性率達30%～50%，而英國和荷蘭地區(qū)兒童PAH患者AVT陽性率與成人一樣，僅有10%。不同地區(qū)、人群的差異性較大，所以兒童多長時間進行一次AVT試驗?zāi)壳吧写鏍幾h。大部分先天性心臟病患兒在手術(shù)修補之前無需行右心導(dǎo)管檢查，但合并嚴重PAH的患兒在行手術(shù)之前行AVT，當PVRI下降到6～8WU.m2或者PVR與體循環(huán)血管阻力比值＜0.3時，可考慮行外科修補手術(shù)[10-12]。

隨著技術(shù)的進步，磁共振顯像（MRI）越來越成為診斷和評價心血管疾患的重要手段。心臟MRI可以評估心室大小、功能、兩心腔容積、肺血流量等，但對于連續(xù)、頻繁的隨訪監(jiān)測心臟超聲更適合[13,14]。盡管目前MRI評價PAH還不能代替右心導(dǎo)管檢查術(shù)，但是MRI介導(dǎo)的右心導(dǎo)管術(shù)聯(lián)合技術(shù)即可明確診斷PAH又可避免傳統(tǒng)右心導(dǎo)管術(shù)輻射危害，未來將有很大的發(fā)展空間。

6分鐘步行試驗可估測兒童PAH患者的活動耐量。考慮到兒童的年齡、性別和腿長問題，目前尚沒有規(guī)范化的六分鐘步行試驗診斷標準[15]。尚無研究顯示六分鐘步行試驗與兒童PAH生存率的相關(guān)性。

已有研究發(fā)現(xiàn)腦鈉肽（BNP）或者NT-proBNP與兒童PAH預(yù)后呈負相關(guān)，用于臨床診斷與隨訪觀察治療療效[16]。BNP＞50 pg/ml或者NT-proBNP＞300 pg/ml的PAH患兒的預(yù)后較差，死亡率高[17]。BNP可能成為肺支氣管發(fā)育不良和先天性橫膈膜疝相關(guān)的PAH的判斷預(yù)后的生物標記物[18]。

4 藥物治療

伴有右心衰竭癥狀的兒童PAH患者建議給予洋地黃類強心藥物和利尿劑，但應(yīng)在臨床經(jīng)驗豐富的醫(yī)生密切觀察中使用?？鼓幬锊煌扑]用于兒童PAH患者，而特發(fā)性PAH患者例外，因為這類患者易出現(xiàn)高凝狀態(tài)。經(jīng)驗推薦使用華法林時INR值應(yīng)控在1.5～2.0之間。但抗凝治療是否降低患者死亡率目前尚無研究。

目前，國際上常應(yīng)用于成人PAH的藥物包括鈣離子拮抗劑（需AVT陽性） 、內(nèi)皮素受體拮抗劑、磷酸二酯酶--5抑制劑以及前列環(huán)素類似物等，但鈣離子拮抗劑未被公認用于1歲以內(nèi)的患兒，且在兒童PAH患者中其治療效果也很有限。兒童PAH患者的靶向藥物的治療效果的研究很少，多由臨床經(jīng)驗和小樣本的觀察研究而來。治療目標是擴張肺動脈、減輕臨床癥狀。常見的三種靶向藥物治療如下：

4.1 磷酸二酯酶抑制劑 cGMP使血管平滑肌松弛。磷酸二酯酶（PDE）可使cGMP水解為GMP，從而降低細胞內(nèi)cGMP水平使平滑肌舒張作用減弱。最常見的磷酸二酯酶-5-抑制劑，如西地那非和他達拉非。

西地那非已經(jīng)公認可用12歲以上的PAH患兒。Barst RJ, Ivy DD, Gaitan G等[19]對年齡在1～17歲PAH患兒，隨機，雙盲，安慰劑對照，為期16周的研究發(fā)現(xiàn)：服用中等量和高劑量的西地那非的患兒WHO心功能分級、平均PAP和PVR均得到改善，但低劑量的西地那非治療療效并不明顯。然而試驗顯示長期服用高劑量的西地那非可明顯增加PAH患兒的死亡率[20]。因此，目前一致認為應(yīng)盡量避免使用高劑量西地那非，除非在可供選擇的藥物有限或密切觀察的情況下。研究顯示在右心室過渡伸縮的患者中發(fā)現(xiàn)磷酸二酯酶分泌增多，其抑制劑也可改善其伸縮，所以西地那非對右心室肥厚患者更加有益[2]。

他達拉非由于半衰期長，日服一次，可增加患者依從性的特點成為最近研究的熱點。針對51個患者的臨床研究表明他達拉非在緩解臨床癥狀、改善血氧及增加活動耐量方面比西地那非更好，且副作用小[21,22]。小兒用藥并沒有標準化的使用劑量，且他達拉非目前并未被FDA認可使用。

4.2 內(nèi)皮素受體拮抗劑 內(nèi)皮素-1（ET-1）是一種很強的血管收縮劑和細胞增殖的刺激物，通過與內(nèi)皮素受體A、B結(jié)合發(fā)揮作用。波生坦是一種雙重內(nèi)皮素受體拮抗劑，是唯一被歐洲藥品管理局認可應(yīng)用在年齡≥2歲的PAH患兒身上內(nèi)皮素受體拮抗劑。一項針對86個兒童患者，為期14周的波生坦單藥治療研究顯示：波生坦能改善臨床癥狀、增加活動耐量，2年生存率達91%[4]。也有研究顯示波生坦在短期治療內(nèi)可明顯改善兒童和成人PAH患者的WHO心功能分級和活動耐量，但1年之后兒童較成人更易出現(xiàn)治療療效下降甚至病情惡化的情況[23]。服藥期間需要監(jiān)測肝功，有2.7%的兒童（1～2歲）PAH患者和2.8%的大于12歲的PAH患者在治療期間會出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)氨酶升高[24]。

安立生坦是內(nèi)皮素A受體拮抗劑，一項針對38個兒童PAH患者的試驗研究顯示：安立生坦與波生坦均可降低患者mPAP和WHO心功能分級[25]。波生坦和磷酸二酯酶抑制劑聯(lián)合使用可互相影響血藥濃度，所以必需在密切觀察下使用。而安立生坦與磷酸二酯酶抑制劑無藥物之間的相互作用，只需每日服用一次，肝損傷小，所以在兒科的臨床應(yīng)用在逐漸增加。

馬西替坦是從波生坦衍生而來的雙向內(nèi)皮素拮抗劑。與其它內(nèi)皮素受體拮抗劑相比較，關(guān)于成人的研究顯示它可提高與受體結(jié)合能力，增加活動耐量，藥物之間的相互作用少見，無肝臟損傷，降低死亡率與發(fā)病率[2]。但關(guān)于兒童PAH患者治療的相關(guān)研究很少，其在兒童患者中有很大的潛在作用。

4.3 前列環(huán)素類 前列環(huán)素是一種花生四烯酸代謝物，一種強效的血管擴張劑，通過環(huán)磷酸腺苷途徑活化蛋白激酶A進而致平滑肌松弛。此外前列環(huán)素能抗血栓形成，抑制細胞增殖和抗炎作用。

依前列醇，第一個被FDA（美國食物藥品管理局）批準用于治療PAH的前列環(huán)素類藥物，研究顯示靜脈應(yīng)用依前列醇可改善特發(fā)性PAH和先天性心臟病導(dǎo)致的PAH患者的臨床癥狀和血流動力學(xué)。靜脈應(yīng)用依前列醇建議從小劑量（2 μg/kg/min）開始逐漸增加直至最佳劑量，即出現(xiàn)副作用（惡心、腹瀉、下頜痛、骨痛或頭痛）前最大劑量。兒童最佳劑量一般在40～150μg/（kg·min），通常大于成人最佳劑量。一項針對兒童的研究顯示靜脈應(yīng)用依前列醇4年生存率達94%，10年治療成功率（定義為未死亡，未行心肺移植，未行房間隔造口術(shù)）達37%[26]。但其兩個主要缺點是半衰期短和常溫下性質(zhì)不穩(wěn)定。注意不能突然停藥，因為可能導(dǎo)致部分患者病情惡化甚至死亡。

曲前列環(huán)素是一種可選擇性的前列環(huán)素類似物，已經(jīng)被食品藥品監(jiān)督局批準可允許靜脈內(nèi)、口服、吸入及皮下等方式使用。與依前列醇相比較，它的半衰期長，室溫下性質(zhì)穩(wěn)定及副作用少等優(yōu)點。曲前列環(huán)素能明顯改善血流動力學(xué)、心功能分級和六分鐘步行距離等指標，在磷酸二酯酶抑制劑無效或波生坦、靜脈使用依前列醇無效時可考慮使用曲前列環(huán)素[27]。吸入性的曲前列環(huán)素對系統(tǒng)的影響更小，也可在門診使用，所以臨床應(yīng)用價值更大[28]。

伊洛前列素是前列環(huán)素類似物，是吸入性制劑。但需要每天吸入6～9 次/d，對患者配合度要求較高，這對兒童患者來說較為困難。伊洛前列素代謝毒性小，系統(tǒng)影響性小，更有益于急癥護理[29]。

新生兒和兒童PAH的治療通常需要聯(lián)合治療：①輕度：單用磷酸二酯酶抑制劑或內(nèi)皮素受體拮抗劑。②中度：磷酸二酯酶抑制劑或內(nèi)皮素受體拮抗劑或前列環(huán)素雙聯(lián)治療。③重度：前列環(huán)素或/和磷酸二酯酶抑制劑或/和內(nèi)皮素受體拮抗劑。

4.4 治療新趨向 利奧西呱是可溶性鳥苷酸環(huán)化酶（sGC）的激動劑?？扇苄曾B苷酸環(huán)化酶是重要的信號傳導(dǎo)酶，可以被一氧化氮（NO）激活來催化三磷酸鳥苷（GTP）轉(zhuǎn)化為第二信使環(huán)磷酸鳥苷（cGMP），是目前唯一已知的NO受體。利奧西呱對PAH患者的安全性和有效性的Ⅲ期臨床試驗正在進行，目前研究結(jié)果已經(jīng)顯示能夠改善血流動力學(xué)和心功能分級。但目前尚無關(guān)于利奧西呱對于兒童PAH患者的研究[30]。.

Selexipag是一種是一種高選擇性的口服前列環(huán)素受體激動劑。一項臨床試驗納入了1156例成人PAH患者，接受Selexipag治療1.4年（中位數(shù)），結(jié)果顯示該藥有良好的安全性和有效性，藥物不良反應(yīng)少，與安慰劑相比可有效降低PAH住院率和疾病惡化風險[30]。Selexipag的不良反應(yīng)包括頭痛、腹瀉、下頜疼痛、惡心、肌痛、嘔吐、肢體疼痛及潮紅等。

法舒地爾是Rho-激酶抑制劑，Rho-激酶是鳥苷酸三磷酸酶效應(yīng)劑，可以導(dǎo)致平滑肌收縮。有9個研究對象的小樣本研究顯示靜脈給法舒地爾可使肺血管阻力降低17%[30]。

已經(jīng)證實PAH患者線粒體異常，導(dǎo)致糖酵解和有氧代謝失衡。二氯乙酸鹽能夠逆轉(zhuǎn)PAH動物模型體內(nèi)的糖酵解和有氧代謝的失衡。目前正在進行二氯乙酸鹽對PAH患者的有效性和安全性的I期非盲性試驗[30]。

骨形成蛋白受體2（BMPR2）的基因突變導(dǎo)致遺傳性PAH，特發(fā)性PAH患者體內(nèi)也發(fā)現(xiàn)該蛋白功能減弱，利用腺病毒基因?qū)隑MPR2可改善PAH大鼠的缺氧癥狀。最近研究發(fā)現(xiàn)他可莫司可上調(diào)BMPR2[30]。

5 總結(jié)

雖然兒童PAH與成人PAH有許多相似之處，但因兒童特有的特點和其特殊的肺血管特點，在診斷與藥物治療方面與成人不盡相同。其篩查、診斷、治療及隨訪須是專業(yè)、經(jīng)驗豐富的醫(yī)療團隊進行。對于兒童PAH人群來說，目前仍需大量研究來優(yōu)化篩查、診斷及治療，不同的病理生理變化給予個體化治療方案都需要進一步研究。

[1] Maxwell BG,Nies MK,Ajuba-Iwuji CC,et al. Trends in Hospitalization for Pediatric Pulmonary Hypertension[J]. Pediatrics, 2015,136(2):241-50.

[2] Latus H,Delhaas T,Schranz D,et al. Treatment of pulmonary arterial hypertension in children[J]. Nat Rev Cardiol, 2015,12(4):244-54.

[3] Abman SH,Hansmann G,Archer SL,et al. Pediatric Pulmonary Hypertension: Guidelines From the American Heart Association and American Thoracic Society[J]. Circulation,2015,132(21):2037-99.

[4] Rosenzweig EB,Ivy DD,Widlitz A,et al. Effects of long-term bosentan in children with pulmonary arterial hypertension[J]. J Am Coll Cardiol, 2005,46(4):697-704.

[5] Berger RM,Beghetti M,Humpl T,et al. Clinical features of paediatric pulmonary hypertension: a registry study[J]. Lancet, 2012,379(9815):537-46.

[6] Brown LM,Chen H,Halpern S,et al. Delay in recognition of pulmonary arterial hypertension: factors identified from the REVEAL Registry[J]. Chest, 2011,140(1):19-26.

[7] Moledina S,Hislop AA,Foster H,et al. Childhood idiopathic pulmonary arterial hypertension: a national cohort study[J]. Heart, 2010,96(17):1401-6.

[8] Haworth SG,Hislop AA. Treatment and survival in children with pulmonary arterial hypertension: the UK Pulmonary Hypertension Service for Children 2001-2006[J]. Heart,2009,95(4):312-7.

[9] van Loon RL,Roofthooft MT,Hillege HL,et al. Pediatric pulmonary hypertension in the Netherlands: epidemiology and characterization during the period 1991 to 2005[J]. Circulation, 2011,124(16):1755-64.

[10] Vogel JH,McNamara DG,Blount SG. Role of hypoxia in determining pulmonary vascular resistance in infants with ventricular septal defects[J]. Am J Cardiol,1967,20(3):346-9.

[11] Weidman WH,Blount SG,DuShane JW,et al. Clinical course in ventricular septal defect[J]. Circulation, 1977,56(1 Suppl):I56-69.

[12] Neutze JM,Ishikawa T,Clarkson PM,et al. Assessment and followup of patients with ventricular septal defect and elevated pulmonary vascular resistance[J]. Am J Cardiol,1989,63(5):327-31.

[13] Geva T,Sandweiss BM,Gauvreau K,et al. Factors associated with impaired clinical status in long-term survivors of tetralogy of Fallot repair evaluated by magnetic resonance imaging[J]. J Am Coll Cardiol, 2004,43(6):1068-74.

[14] Sarikouch S,Koerperich H,Dubowy KO,et al. Impact of gender and age on cardiovascular function late after repair of tetralogy of Fallot: percentiles based on cardiac magnetic resonance[J]. Circ Cardiovasc Imaging, 2011,4(6):703-11.

[15] Lammers AE,Hislop AA,Flynn Y,et al. The 6-minute walk test: normal values for children of 4-11 years of age[J]. Arch Dis Child, 2008,93(6):464-8.

[16] Nagaya N,Nishikimi T,Okano Y,et al. Plasma brain natriuretic peptide levels increase in proportion to the extent of right ventricular dysfunction in pulmonary hypertension[J]. J Am Coll Cardiol, 1998,31(1):202-8.

[17] Abman SH,Raj U. Towards improving the care of children with pulmonary hypertension: The rationale for developing a Pediatric Pulmonary Hypertension Network[J]. Prog Pediatr Cardiol, 2009,27(1-2):3-6.

[18] Steurer MA,Moon-Grady AJ,Fineman JR,et al. B-type natriuretic peptide: prognostic marker in congenital diaphragmatic hernia[J]. Pediatr Res, 2014,76(6):549-54.

[19] Barst RJ,Ivy D,Dingemanse J,et al. Pharmacokinetics, safety, and efficacy of bosentan in pediatric patients with pulmonary arterial hypertension[J]. Clin Pharmacol Ther, 2003,73(4):372-82.

[20] Barst RJ,Beghetti M,Pulido T,et al. STARTS-2: long-term survival with oral sildenafil monotherapy in treatment-naive pediatric pulmonary arterial hypertension[J]. Circulation, 2014,129(19):1914-23.

[21] Sabri MR,Beheshtian E. Comparison of the therapeutic and side effects of tadalafil and sildenafil in children and adolescents with pulmonary arterial hypertension[J]. Pediatr Cardiol, 2014,35(4):699-704.

[22] Takatsuki S,Calderbank M,Ivy DD. Initial experience with tadalafil in pediatric pulmonary arterial hypertension[J]. Pediatr Cardiol, 2012,33(5):683-8.

[23] van Loon RL,Hoendermis ES,Duffels MG,et al. Long-term effect of bosentan in adults versus children with pulmonary arterial hypertension associated with systemic-to-pulmonary shunt: does the beneficial effect persist[J]. Am Heart J, 2007,154(4):776-82.

[24] Beghetti M,Hoeper MM,Kiely DG,et al. Safety experience with bosentan in 146 children 2-11 years old with pulmonary arterial hypertension: results from the European Postmarketing Surveillance program[J]. Pediatr Res, 2008,64(2):200-4.

[25] Takatsuki S,Rosenzweig EB,Zuckerman W,et al. Clinical safety, pharmacokinetics, and efficacy of ambrisentan therapy in children with pulmonary arterial hypertension[J]. Pediatr Pulmonol, 2013,48(1):27-34.

[26] Yung D,Widlitz AC,Rosenzweig EB,et al. Outcomes in children with idiopathic pulmonary arterial hypertension[J]. Circulation, 2004,110(6):660-5.

[27] Levy M,Celermajer DS,Bourges-Petit E,et al. Add-on therapy with subcutaneous treprostinil for refractory pediatric pulmonary hypertension[J]. J Pediatr,2011,158(4):584-8.

[28] Krishnan U,Takatsuki S,Ivy DD,et al. Effectiveness and safety of inhaled treprostinil for the treatment of pulmonary arterial hypertension in children[J]. Am J Cardiol,2012,110(11):1704-9.

[29] Vorhies EE,Ivy DD. Drug treatment of pulmonary hypertension in children[J]. Paediatr Drugs, 2014,16(1):43-65.

[30] McLaughlin VV,Shah SJ,Souza R,et al. Management of pulmonary arterial hypertension[J]. J Am Coll Cardiol,2015,65(18):1976-97.

R543.2

A

1674-4055(2017)03-0377-03

1150000 哈爾濱,哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科

吳炳祥,E-mail:wubingxiang1964@163.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2017.03.36