雙Endobutton鋼板聯(lián)合Fastin RC錨釘治療TossyⅢ型新鮮肩鎖關(guān)節(jié)脫位臨床觀察

林紅明

雙Endobutton鋼板聯(lián)合Fastin RC錨釘治療TossyⅢ型新鮮肩鎖關(guān)節(jié)脫位臨床觀察

林紅明

肩鎖關(guān)節(jié)；脫位；紐扣鋼板；臨床觀察

肩鎖關(guān)節(jié)脫位在全部肩部損傷中占3%左右，在運(yùn)動相關(guān)的肩部損傷中占40%[1]。Tossy I型、Ⅱ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位，保守治療滿意，而TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位需行手術(shù)固定。我院自2012年3月開始，采用雙Endobutton鋼板聯(lián)合Fastin RC錨釘治療肩鎖骨關(guān)節(jié)脫位，療效滿意，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料2012年3月—2015年2月就診于我院的TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者38例，隨機(jī)分為治療組20例，男15例，女5例；年齡26～56歲，平均35.7歲；受傷到入院時間2h～3天。對照組18例，男16例，女2例；年齡24～60歲，平均37.3歲；受傷到入院時間1h～2天。兩組患者性別、年齡、受傷到入院時間、既往身體健康程度等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位[2-3]；（2）單側(cè)、閉合性損傷；（3）受傷至手術(shù)時間不超過2周；（4）無合并鎖骨骨折；（5）無合并神經(jīng)、血管損傷；（6）傷前肩關(guān)節(jié)活動良好；（7）術(shù)后隨訪時間超過6個月。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）神經(jīng)、精神等疾患引起的肢體感覺、運(yùn)動障礙；（2）不能耐受手術(shù)治療；（3）有嚴(yán)重的內(nèi)科基礎(chǔ)疾患；（4）資料不全，不能完成門診復(fù)查及隨訪者。

2 治療方法

手術(shù)均在臂叢麻醉或全身麻醉下進(jìn)行，麻醉成功后，患者取仰臥位，患側(cè)肩部墊高，頭部轉(zhuǎn)向健側(cè)。

2.1 治療組從喙突底部至鎖骨遠(yuǎn)端前緣作一弧形切口，暴露喙突基底部內(nèi)外側(cè)；清理肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)的軟組織、凝血塊及損傷嚴(yán)重的軟骨盤；復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)，并以一枚2.0mm的克氏針臨時固定肩鎖關(guān)節(jié)；找到錐狀韌帶在鎖骨處的殘端，內(nèi)收肩關(guān)節(jié)，喙突下方以骨膜剝離器作一阻擋，以此附著點(diǎn)為中心，于鎖骨前緣和后緣之間，先以1.5mm導(dǎo)針固定,再以內(nèi)徑4.5mm的空心鉆沿此導(dǎo)針貫穿鎖骨和喙突；于斜方韌帶在鎖骨上殘端的中心（若破損嚴(yán)重?zé)o法找到，一般在第1個孔的外側(cè)1cm）鉆一個2.5mm的孔，根據(jù)測深尺測量所得的長度,選擇合適的帶絆紐扣鋼板,于鋼板的第1、4孔穿入2根5號Ethibond縫線，第3根縫線穿過紐扣鋼板的環(huán)，把帶袢紐扣鋼板依次穿過鎖骨和喙突，把另一個不帶絆紐扣鋼板插入環(huán)形絆內(nèi)，置于其正中，平放鋼板于鎖骨上，去除第3根縫線，與之前在第1、4孔穿有的1根5號Ethibond縫線，打結(jié)系于不帶袢紐扣鋼板上方，再將另一根5號Ethibond縫線系在鎖骨的另外一個孔內(nèi)。拔去臨時固定的克氏針，將韌帶附著處骨面打磨成新鮮的粗糙面,以45°角把錨釘完全擰入骨中,使錨釘埋入孔內(nèi)約2mm。牽拉附著在錨釘上的縫線,確定錨釘固定牢固后,用錨釘尾部的2號縫線與韌帶、關(guān)節(jié)囊、筋膜等行褥式（雙線交叉）縫合,使肩鎖關(guān)節(jié)囊韌帶復(fù)合體與骨面緊密結(jié)合。固定結(jié)束后，活動肩關(guān)節(jié)并檢查肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，以0.9%氯化鈉注射液沖洗術(shù)野，逐層縫合關(guān)閉切口。手術(shù)關(guān)鍵步驟見圖1（插頁），經(jīng)典病例見圖2～3（插頁）。

2.2 對照組取鎖骨外1/3到肩鎖關(guān)節(jié)作一弧形切口，暴露鎖骨遠(yuǎn)端、肩鎖關(guān)節(jié)及肩峰，清除肩鎖關(guān)節(jié)中嵌入的軟組織及凝血塊，將鉤鋼板尖部適當(dāng)預(yù)彎后插入肩峰下，復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)，沿著鎖骨近端向遠(yuǎn)端分別鉆孔、測深、擰入螺釘固定。固定結(jié)束后，活動肩關(guān)節(jié)并檢查肩鎖關(guān)節(jié)固定后的穩(wěn)定性。然后修復(fù)肩鎖韌帶和關(guān)節(jié)囊，常規(guī)關(guān)閉切口，見圖4～5（插頁）。

觀察兩組患者1、3、6個月臨床療效。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)取雙側(cè)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)[4]采用日本骨科協(xié)會（JOA）肩關(guān)節(jié)疾患治療判定標(biāo)準(zhǔn)對術(shù)后療效進(jìn)行評價(jià)。該系統(tǒng)共分五個部分：疼痛30分，功能20分，活動度30分，X線評定5分，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性5分，滿分100分，總分>90分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，<69分為差。

3.2 兩組患者臨床療效比較術(shù)后1、3、6個月治療組優(yōu)良率分別為20.0%（4/20）、95.0%（19/20）、100%（20/20），對照組為0、55.6%（10/18）、72.2%（13/18），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

4 討論

4.1 重建喙鎖韌帶的必要性根據(jù)術(shù)中所見，TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位，其喙鎖韌帶、肩鎖韌帶均發(fā)生嚴(yán)重的撕裂，而且其長度與伸展性有限。研究[5]發(fā)現(xiàn)，男性喙鎖韌帶（斜方韌帶）平均長度為（16.7±2.4）mm，女性喙鎖韌帶（斜方韌帶）平均長度為（16.1±1.4）mm，若直接縫合撕裂不齊的喙鎖韌帶斷端是不現(xiàn)實(shí)的；即使強(qiáng)行縫合，后期疤痕愈合，也達(dá)不到生物力學(xué)的要求，容易再次出現(xiàn)脫位。

4.2 重建肩鎖韌帶的必要性研究[6]發(fā)現(xiàn)，肩鎖關(guān)節(jié)周圍相關(guān)韌帶中肩鎖關(guān)節(jié)囊韌帶復(fù)合體的強(qiáng)度和剛度最大，對于肩鎖關(guān)節(jié)完全性脫位，如果只單純修復(fù)喙鎖韌帶，并不能維持肩鎖關(guān)節(jié)在水平方向上的穩(wěn)定性，而須聯(lián)合縫補(bǔ)撕裂的筋膜與破裂的關(guān)節(jié)囊及相關(guān)肌肉，清理破裂的關(guān)節(jié)軟骨盤。

4.3 雙Endobutton鋼板聯(lián)合Fastin RC錨釘技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)雙Endobutton固定，可確保鎖骨和肩鎖關(guān)節(jié)能維持在正常解剖位置上，不僅重建錐狀韌帶，并且采用Ethibond重建斜方韌帶，大大提高了其在冠狀面上的穩(wěn)定性；帶袢雙紐扣鋼板重建修復(fù)喙鎖韌帶，采用無結(jié)式借助2塊紐扣鋼板與韌帶替代材料固定，應(yīng)力分散，其強(qiáng)度和剛度超過自身韌帶結(jié)構(gòu)的40%[7]。Fastin RC錨釘?shù)奶攸c(diǎn)是尖端鋒利，體積較小，更易植入骨質(zhì)內(nèi)，便于操作，李光輝等[8]發(fā)現(xiàn)螺紋骨錨獨(dú)特的自攻螺紋設(shè)計(jì),具有強(qiáng)大的把持力,平均最大拔出載荷163.3N。此種技術(shù)可在肩鎖關(guān)節(jié)周圍提供一個穩(wěn)定、持續(xù)、無張力的環(huán)境，恢復(fù)各組織在生物力學(xué)上的平衡。避免了肩峰撞擊與異物感的發(fā)生，避免脫位復(fù)發(fā)及二次創(chuàng)傷。

4.4 雙Endobutton鋼板聯(lián)合Fastin RC錨釘技術(shù)的不足鎖骨兩次鉆孔及錨釘?shù)闹萌?，可能出現(xiàn)再次骨折；“人工韌帶”長時間受牽張應(yīng)力作用，有導(dǎo)致袢松動、脫落和關(guān)節(jié)再次脫位可能。

4.5 鎖骨鉤鋼板固定技術(shù)的不足鎖骨鉤鋼板利用“上抬肩峰、下壓鎖骨”的杠桿原理[9]，已廣泛應(yīng)用于肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療，并取得了一定的療效，但術(shù)后一系列并發(fā)癥隨之出現(xiàn)。有文獻(xiàn)[10-11]報(bào)道，肩關(guān)節(jié)撞擊的發(fā)生率高達(dá)32%，肩峰下骨溶解的發(fā)生率高達(dá)25%。本研究對照組中術(shù)后均有不同程度的肩痛、酸脹不適、異物感、肩峰撞擊與肩關(guān)節(jié)外展功能受限的情況，考慮原因：鎖骨鉤鋼板與肩峰的接觸為點(diǎn)接觸，其應(yīng)力主要集中在鉤尖[6]，肩峰下皮質(zhì)面在持續(xù)高強(qiáng)度的點(diǎn)應(yīng)力作用下，長期磨損致肩峰下滑囊壓力增高，局部炎性介質(zhì)堆積，或肩峰下關(guān)節(jié)的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎形成，甚至局部發(fā)生骨溶解。鉤板鉤插入肩峰下，使肩峰下容積增加，肩峰下間隙內(nèi)沒有足夠的空間，加之個體差異，肩峰下組織炎癥、退變，肩袖的應(yīng)力改變。因此，對于TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療，迫切需要更加合適的手術(shù)方案。

本研究顯示，雙Endobutton鋼板聯(lián)合Fastin RC錨釘技術(shù)對錐狀韌帶、斜方韌帶及肩鎖韌帶進(jìn)行解剖重建，使用彈性固定方式修復(fù)脫位的肩鎖關(guān)節(jié)，更符合生物力學(xué)固定原則；且術(shù)后并發(fā)癥較少，允許早期的肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，總體療效明顯優(yōu)于鎖骨鉤鋼板固定法，值得在臨床推廣應(yīng)用。但遠(yuǎn)期療效尚需大樣本病例的積累與更長時間的隨訪。

［1］baek SH，oh CW，wallace WA，et a1.Anterior clavicle Dislocation associated with acromioclavicular dislocation in a soccer player：a case report［J］．Am J Sports Med，2007，35（10）：1752-1755．

［2］胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)［M］.第4版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2012：411-412．

［3］董啟榕，陳明.肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療進(jìn)展［J］.中華肩肘外科電子雜志，2013，1（1）：13-17．

［4］張克剛，陸蕓.帶線鉚釘治療TossyⅡ、Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位［J］．中華骨科雜志，2011，31（7）：76．

［5］周立波，楊茂清，謝波.肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療進(jìn)展［J］.中醫(yī)正骨，2008，20（11）：73-74．

［6］許樹柴，袁凱，陳伯健，等.肩鎖關(guān)節(jié)脫位保守治療及經(jīng)驗(yàn)［J］．中國中醫(yī)骨傷科雜志，2009，17（11）：68．

［7］楊宏濤，賀西京，祝利虎.雙帶袢紐扣鋼板重建喙鎖韌帶治療完全性肩鎖關(guān)節(jié)脫位療效觀察［J］．現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2015，24（19）：2122-2123．

［8］李光輝，劉玉杰.皮質(zhì)骨錨釘修復(fù)肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)的生物力學(xué)研究［J］．軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報(bào)，2007，28（6）：435-436．

［9］李振清，楊建中，趙彬，等.鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位內(nèi)固定拆除術(shù)后療效評價(jià)［J］.國際創(chuàng)傷雜志，2011，l0（1）：42-43．

［10］Oh JH，Kim SH，Lee JH，et al.Treatment of distal clavicle fracture：a systematic review of treatment modalities in 425 fractures［J］.Arch Orthop Trauma Surg，2011，131（4）：525-533．

［11］Tiren D，Van Bemmel AJ，Swank DJ，at al．Hook plate fixation of acute displaced lateral clavicle fractures：midtermresults and a brief literature overview［J］．J Orthop Surg Res，2012，7（2）：1-8．

（收稿：2016-08-15修回：2016-11-07）

浙江省舟山市中醫(yī)院關(guān)節(jié)科（舟山316000）