電視輔助胸腔鏡手術(shù)治療胸部結(jié)核病變153例臨床分析

廖勇 韋鳴 許建榮 蔡青 黃喜峰 陳國強 劉瑋

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電視輔助胸腔鏡手術(shù)治療胸部結(jié)核病變153例臨床分析

廖勇 韋鳴 許建榮 蔡青 黃喜峰 陳國強 劉瑋

目的 總結(jié)電視輔助胸腔鏡手術(shù)(VATS)治療胸部結(jié)核病變的臨床經(jīng)驗，以提高VATS治療胸部結(jié)核病變的治愈率。方法 2013年1月至2016年5月，廣西壯族自治區(qū)龍?zhí)夺t(yī)院胸外科對153例胸部結(jié)核患者根據(jù)手術(shù)的難易程度采用全電視胸腔鏡手術(shù)(cVATS)技術(shù)或者電視胸腔鏡輔助小切口(VAMT)技術(shù)進(jìn)行治療。153例患者中，肺結(jié)核47例，結(jié)核性膿胸100例，急性滲出性結(jié)核性心包炎6例；對本組患者采用的手術(shù)方式、患者的術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)后進(jìn)行分析。 結(jié)果 術(shù)中無死亡患者。47例肺結(jié)核患者采用cVATS技術(shù)進(jìn)行肺楔形切除術(shù)30例；采用VAMT技術(shù)進(jìn)行肺葉切除術(shù)12例，肺段切除術(shù)5例。100例結(jié)核性膿胸患者，采用cVATS技術(shù)進(jìn)行膿胸引流術(shù)2例，膿胸廓清術(shù)70例，胸膜纖維板剝脫術(shù)16例；采用VAMT技術(shù)進(jìn)行胸膜纖維板剝脫術(shù)10例；2例中途轉(zhuǎn)為常規(guī)切口。6例急性滲出性結(jié)核性心包炎患者均采用cVATS技術(shù)進(jìn)行心包開窗術(shù)。7例(4.6%，7/153)患者術(shù)后1個月內(nèi)出現(xiàn)并發(fā)癥；其中急性左心功能衰竭1例，心肺復(fù)蘇無效死亡；竇性心動過速1例，肺持續(xù)漏氣>7 d 3例，肺葉間裂積液2例，均經(jīng)過相應(yīng)處理后治愈。隨訪1～18個月，共計治愈130例(85.0%，130/153)，無效1例(0.7%，1/153)；22例仍處于隨訪中，痰菌均為陰性。結(jié)論 VATS治療無明顯粘連、病變部位局限的肺結(jié)核，纖維素期與機化初期的結(jié)核性膿胸，有心包填塞癥狀的急性滲出性結(jié)核性心包炎，可以取得較好的療效。

胸腔鏡； 胸外科手術(shù), 電視輔助； 結(jié)核, 肺； 膿胸, 結(jié)核性； 心包炎, 結(jié)核性； 回顧性研究

資料和方法

一、入選及排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前診斷為肺結(jié)核、結(jié)核性膿胸及結(jié)核性心包炎，并且術(shù)后經(jīng)病理診斷確診為結(jié)核病的患者；(2)術(shù)前不能確診為肺結(jié)核、結(jié)核性膿胸及結(jié)核性心包炎的患者，但術(shù)后病理診斷為結(jié)核病的患者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前診斷為肺結(jié)核、結(jié)核性膿胸及結(jié)核性心包炎，但術(shù)后經(jīng)病理診斷為其他疾病，且細(xì)菌學(xué)檢查不支持結(jié)核病的患者。

二、一般資料

2013年1月至2016年5月，廣西壯族自治區(qū)龍?zhí)夺t(yī)院胸外科對450例胸部結(jié)核患者進(jìn)行了治療性手術(shù)，其中使用VATS技術(shù)進(jìn)行全電視胸腔鏡手術(shù)(complete video-assisted thoracoscopic surgery，cVATS)或者電視胸腔鏡輔助小切口(video-assisted mini-thoracotomy，VAMT)的方式進(jìn)行治療，且符合入選和排除標(biāo)準(zhǔn)的患者共153例。

153例患者中，男93例，女60例；年齡16～79歲，平均(38±11)歲；均為HIV抗體陰性的患者。術(shù)后病理結(jié)果證實，肺結(jié)核47例，其中空洞型肺結(jié)核10例，肺結(jié)核球36例，肺段結(jié)核性毀損1例；術(shù)前確診42例(89.4%)。結(jié)核性膿胸100例，其中急性滲出期膿胸2例，纖維素期膿胸70例，機化初期膿胸28例，術(shù)前確診80例(80.0%)。急性滲出性結(jié)核性心包炎6例，術(shù)前全部確診(100.0%)。

三、手術(shù)情況

在心血管內(nèi)科中床邊責(zé)任制護(hù)理的應(yīng)用，具有較高的臨床應(yīng)用價值。床邊責(zé)任制護(hù)理的優(yōu)勢明顯，一方面，床邊責(zé)任制護(hù)理的應(yīng)用不僅提高了護(hù)理人員的綜合素質(zhì)，提高了護(hù)理的效果，有利于加快患者的康復(fù)，還提升了護(hù)理人員的業(yè)務(wù)能力，提升了患者對護(hù)理的滿意度；另一方面，床邊責(zé)任制護(hù)理的應(yīng)用還加強了護(hù)理人員與患者之間的溝通，有利于提升患者對治療的信心，提高患者的依從性，從而提高護(hù)理的質(zhì)量和效果。研究發(fā)現(xiàn)床邊責(zé)任制護(hù)理的應(yīng)用對促進(jìn)心血管內(nèi)科的持續(xù)發(fā)展具有重要的作用，具有較高的臨床研究價值。

1. 術(shù)前檢查：患者入院后常規(guī)進(jìn)行血常規(guī)、血液生化、胸部X線攝影、胸腹部B超、胸部CT、心電圖等檢查。肺結(jié)核擬行肺切除術(shù)者根據(jù)需要進(jìn)行纖維支氣管鏡檢查、肺功能檢查、痰抗酸桿菌涂片及分枝桿菌培養(yǎng)及菌種鑒定。有胸腔積液者進(jìn)行胸腔穿刺術(shù)，心包積液者進(jìn)行心包穿刺術(shù)，抽取的胸腔積液進(jìn)行常規(guī)檢查、生化檢查、分枝桿菌培養(yǎng)及菌種鑒定、結(jié)核抗體檢查、癌胚抗原檢查，涂片找抗酸桿菌和癌細(xì)胞等。部分頸部和鎖骨上淋巴結(jié)腫大者行淋巴結(jié)活檢術(shù)。未發(fā)現(xiàn)耐藥結(jié)核病患者。

2. 手術(shù)時機：術(shù)前根據(jù)病情的需要進(jìn)行抗結(jié)核藥物治療，術(shù)前診斷為肺結(jié)核的患者至少進(jìn)行正規(guī)抗結(jié)核藥物治療3個月以上(2H-R-E-Z/4H-R)，結(jié)核性膿胸患者術(shù)前進(jìn)行抗結(jié)核藥物治療1周以上(3H-R-E-Z/6H-R)；結(jié)核性心包炎出現(xiàn)心包壓塞癥狀者不提倡抗結(jié)核藥物治療后再手術(shù)，宜盡快手術(shù)。

3. 手術(shù)方式：采用靜脈復(fù)合麻醉，單腔管或雙腔導(dǎo)管氣管插管。VATS手術(shù)包括cVATS和VAMT兩種。用二孔法(1個內(nèi)鏡觀察孔+1個操作孔)或三孔法(1個內(nèi)鏡觀察孔+2個操作孔)進(jìn)行VATS手術(shù)者定義為cVATS手術(shù)；直接進(jìn)行VAMT手術(shù)，或cVATS手術(shù)由于術(shù)中原因需延長手術(shù)切口，如果切口長度在15 cm之內(nèi)，一律定義為VAMT手術(shù)；切口長度超過15 cm者一律定義為常規(guī)切口。肺結(jié)核患者，根據(jù)需要施行cVATS或者VAMT肺切除術(shù)，包括肺楔形切除術(shù)、肺段切除術(shù)和肺葉切除術(shù)。結(jié)核性膿胸患者，根據(jù)需要進(jìn)行急性滲出期膿胸的cVATS引流，纖維素期膿胸的cVATS廓清手術(shù)，機化初期膿胸的cVATS胸膜纖維板剝脫術(shù)和VAMT胸膜纖維板剝脫術(shù)。急性滲出性心包炎患者全部進(jìn)行cVATS心包開窗術(shù)。

4. 術(shù)后處理：術(shù)后繼續(xù)進(jìn)行抗結(jié)核藥物治療6～12個月；肺結(jié)核術(shù)后按2H-R-E-Z/4H-R方案治療不少于6個月，結(jié)核性膿胸及結(jié)核性心包炎按3H-R-E-Z/6H-R方案治療不少于9個月，如果原計劃的療程已足夠但尚不能達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn)，再延長3個月的療程。

四、療效判斷

1. 治愈：(1)肺結(jié)核：術(shù)后肺部均膨脹良好，無結(jié)核復(fù)發(fā)、播散及膿胸、支氣管胸膜瘺等并發(fā)癥發(fā)生，原痰菌陽性者術(shù)后全部陰轉(zhuǎn)；(2)結(jié)核性膿胸：患者胸部X線攝片復(fù)查肺部膨脹良好，未發(fā)現(xiàn)殘腔及膿胸復(fù)發(fā)；(3)結(jié)核性心包炎：心臟壓塞癥狀消失，無進(jìn)展為慢性縮窄性心包炎。

2. 無效：(1)肺結(jié)核：與手術(shù)相關(guān)的死亡、術(shù)后肺結(jié)核播散、出現(xiàn)膿胸或支氣管胸膜瘺等并發(fā)癥；(2)結(jié)核性膿胸：與手術(shù)相關(guān)的死亡、術(shù)后殘腔不能消滅及膿胸復(fù)發(fā)；(3)結(jié)核性心包炎：與手術(shù)相關(guān)的死亡、進(jìn)展為慢性縮窄性心包炎并出現(xiàn)右心功能不全等癥狀。

結(jié) 果

一、手術(shù)結(jié)果

無術(shù)中死亡患者。47例肺結(jié)核患者，30例在cVATS技術(shù)下完成肺楔形切除術(shù)，12例在VAMT技術(shù)下完成肺葉切除術(shù)，5例在VAMT技術(shù)下完成肺段切除術(shù)，無中途轉(zhuǎn)為常規(guī)切口者。100例結(jié)核性膿胸患者，2例在cVATS技術(shù)下完成膿胸引流術(shù)，70例在cVATS技術(shù)下完成膿胸廓清術(shù)，16例在cVATS技術(shù)下完成胸膜纖維板剝脫術(shù)，10例在VAMT技術(shù)下完成胸膜纖維板剝脫術(shù)，2例中途轉(zhuǎn)為常規(guī)切口。中途轉(zhuǎn)為常規(guī)切口的原因為1例由于分離粘連時肋間動脈損傷，出血明顯影響術(shù)野，1例剝離了纖維板并游離肺下葉后行鼓肺時肺膨脹效果不滿意，需要擴大切口游離全肺。6例急性滲出性結(jié)核性心包炎患者全部在cVATS技術(shù)下完成心包開窗術(shù)。共計124例(81.0%)在cVATS技術(shù)下完成手術(shù)，27例(17.6%)在VAMT技術(shù)下完成手術(shù)，2例(1.3%)中途轉(zhuǎn)為常規(guī)切口。

二、并發(fā)癥

7例(4.6%)術(shù)后1個月內(nèi)出現(xiàn)并發(fā)癥。急性左心功能衰竭1例，該例患者為急性滲出性心包炎患者，術(shù)后第3天脫離呼吸機后突然咯大量白色泡沫痰導(dǎo)致呼吸道窒息，心肺復(fù)蘇無效死亡。竇性心動過速1例，該例患者為急性滲出性心包炎患者，術(shù)后第2天心率持續(xù)在140～150次/min，泵入胺碘酮時患者主訴有窒息感，隨后停止胺碘酮泵入，囑患者制動，通過茂菲滴管注入去乙酰毛花苷注射液0.2 mg/次，2次/d，7 d后心率恢復(fù)正常。術(shù)后肺持續(xù)漏氣>7 d者3例，均為cVATS肺楔形切除患者，繼續(xù)留置胸腔引流管>10 d后漏氣停止，時間最長者30 d。肺葉間裂積液2例，1例為舌葉切除患者，另1例為VAMT胸膜纖維板剝脫術(shù)患者，均在2周后行胸部X線攝影復(fù)查，顯示積液自行吸收。

三、術(shù)后隨訪及總體療效

除1例死亡患者，其余152例均獲得隨訪資料。從術(shù)后第1天開始計算，以患者最后一次復(fù)查的臨床結(jié)果為準(zhǔn)，隨訪時間為1～18個月。

153例患者出現(xiàn)并發(fā)癥7例(4.6%)；其中死亡1例(0.7%)，其余6例患者經(jīng)過積極處理后，均獲得治愈。隨訪時間達(dá)到術(shù)后療程結(jié)束的130例患者均達(dá)到了治愈標(biāo)準(zhǔn)(85.0%)；22例療程未結(jié)束，仍處于隨訪中，痰菌均為陰性。

討 論

VATS技術(shù)在20世紀(jì)90年代開始在世界范圍內(nèi)得到了飛速發(fā)展和普及，從而使VATS技術(shù)治療胸部結(jié)核病變有了一席之地。我科對胸部結(jié)核病變的VATS治療主要涉及到肺結(jié)核、結(jié)核性膿胸及結(jié)核性心包炎。本組153例患者均在術(shù)后病理證實為結(jié)核病，其中術(shù)前通過臨床診斷確診的患者有128例(包括肺結(jié)核42例，結(jié)核性膿胸80例，急性滲出性結(jié)核性心包炎6例)，但是有25例患者術(shù)前并不能診斷為結(jié)核病，由于這些患者的手術(shù)方式及術(shù)后抗結(jié)核藥物治療時間和術(shù)前確診者一致，故筆者將此25例一并納入了遴選范圍。

VATS治療肺結(jié)核的文獻(xiàn)最先見于Yim[2]的報道，隨后Kerti等[3]和Kang等[4]均有類似報道。手術(shù)方式包括了cVATS肺楔形切除術(shù)、肺葉切除術(shù)、復(fù)合肺切除術(shù)和全肺切除術(shù)[2-4]。Yim[2]認(rèn)為一般術(shù)式選擇標(biāo)準(zhǔn)為：病灶直徑<3 cm，局限于肺外周邊緣1/3以內(nèi)或接近肺裂可選擇楔形切除術(shù)，如病灶較大或位于肺葉中央部位，則需行肺葉切除術(shù)。Kang等[4]認(rèn)為手術(shù)指征包括：無明顯胸膜粘連，支氣管周圍無明顯腫大淋巴結(jié)，肺結(jié)核病變局限。Yen等[5]認(rèn)為cVATS技術(shù)切除肺結(jié)核病變不僅適用于肺楔形切除術(shù)，而且還可以應(yīng)用于肺葉及肺段切除術(shù)，尤其推崇的是右上肺葉的后段、左上肺葉的舌段和固有段的切除術(shù)。部分經(jīng)過嚴(yán)格選擇的毀損肺也非手術(shù)禁忌證[6]。

對于我科的47例肺結(jié)核患者，30例在cVATS手術(shù)下完成肺楔形切除術(shù)，12例在VAMT手術(shù)下完成了肺葉切除術(shù)，5例在VAMT手術(shù)下完成肺段切除術(shù)。解剖性肺切除術(shù)均輔助了一個小切口，關(guān)鍵的原因是肺結(jié)核患者胸腔內(nèi)的粘連普遍比較嚴(yán)重，支氣管和血管旁普遍有腫大淋巴結(jié)，甚至部分肺動脈和支氣管粘連在一起不易分離。因此，VAMT技術(shù)成為微創(chuàng)治療肺結(jié)核，進(jìn)行解剖性肺葉和肺段切除術(shù)一個比較重要的選擇，其優(yōu)點在于用常規(guī)器械分離血管旁與支氣管旁硬化的淋巴結(jié)比較得心應(yīng)手，控制出血比較方便。而且在胸腔鏡輔助下分離致密粘連時能將傳統(tǒng)手術(shù)視野的盲區(qū)、死角充分暴露，使手術(shù)精確無誤[7]。另外，我科對患者的選擇已經(jīng)獲得了良好經(jīng)驗。術(shù)前應(yīng)仔細(xì)研究近期胸部X線片或胸部CT片等影像學(xué)資料。根據(jù)術(shù)中探查和術(shù)前影像學(xué)資料對比，筆者發(fā)現(xiàn)：只要胸部X線片、胸部CT檢查無胸膜肥厚，特別是胸部CT未顯示鋸齒狀粘連，胸頂部肺尖病灶相對較輕，結(jié)核性空洞與毀損肺均局限于肺段者，胸腔內(nèi)的粘連一般都不太嚴(yán)重，可以作為VAMT肺葉和肺段切除術(shù)的手術(shù)指征。患者選擇得當(dāng)，VAMT手術(shù)可以取得良好效果，本組施行VAMT手術(shù)的患者中，手術(shù)治療全部成功，僅1例術(shù)后并發(fā)肺葉間裂積液，后自行吸收。

1962年，美國胸科協(xié)會(ATS)頒布了膿胸的3期分期標(biāo)準(zhǔn)，即滲出期膿胸(Ⅰ期)、纖維素期膿胸(Ⅱ期)、機化期膿胸(Ⅲ期)。其目的是為了根據(jù)膿胸的不同階段制定相應(yīng)的治療方案。在電視胸腔鏡下不同階段的病理解剖表現(xiàn)，筆者已在文獻(xiàn)[8]中有所描述。一般認(rèn)為Ⅱ期是公認(rèn)的cVATS治療的最佳適應(yīng)證[8-9]。筆者制定的判斷Ⅱ期結(jié)核性膿胸的標(biāo)準(zhǔn)為：(1)體格檢查雙側(cè)胸廓基本對稱；(2)胸部X線攝影、胸部CT掃描顯示有胸腔積液，未發(fā)現(xiàn)膿腔臟壁層胸膜表面有纖維板結(jié)構(gòu)，患側(cè)胸廓無塌陷；(3)B超檢查顯示膿腔內(nèi)有分隔狀結(jié)構(gòu)。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，本組70例符合Ⅱ期結(jié)核性膿胸標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)中筆者采用吸引器頭分離粘連，打通分隔，刮匙搔刮、破壞胸膜表面的膿苔及纖維膜(板)，卵圓鉗夾出纖維組織，通過cVATS技術(shù)一般都能順利完成膿胸清創(chuàng)手術(shù)。在臨床實踐中，雖然筆者術(shù)前根據(jù)病史及影像學(xué)資料判斷為Ⅱ期膿胸，但是由于膿胸發(fā)病7～10 d就可以進(jìn)入纖維板的機化過程[10]，如果術(shù)前CT檢查和手術(shù)時間間隔較長，手術(shù)時病理改變和術(shù)前判斷可能會有所偏差，有少數(shù)患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)膿胸已進(jìn)入機化期。目前，已有文獻(xiàn)報道可以通過胸腔鏡器械剝離纖維板[11]，這些報道帶給臨床醫(yī)生很好的啟示。對于剛剛進(jìn)入機化期的患者，此期纖維板雖已形成，但仍處于水腫階段，纖維板柔軟，纖維板與臟、壁層胸膜之間的疏松層易分離。從筆者的經(jīng)驗看，對于機化初期的結(jié)核性膿胸，通過cVATS手術(shù)或者通過適當(dāng)延長切口的VAMT手術(shù)也能剝離纖維板。因此，機化初期的結(jié)核性膿胸也同樣是VATS的手術(shù)指征。本組28例機化初期的膿胸患者，僅2例中途轉(zhuǎn)為常規(guī)切口。同時，也要清楚看到，通過cVATS及VAMT技術(shù)剝離纖維板的手術(shù)難度較單純的膿胸清創(chuàng)術(shù)已明顯加大，而手術(shù)治療膿胸的目的主要在于清除感染組織，消滅殘腔，促進(jìn)肺復(fù)張；如果剝離纖維板時肺臟破損較大，出血多，或操作不夠熟練，就應(yīng)該及時轉(zhuǎn)為常規(guī)開胸手術(shù)。對于胸廓明顯塌陷，纖維板有鈣化的患者，筆者主張用常規(guī)切口進(jìn)行胸膜纖維板剝脫術(shù)或胸廓成形術(shù)。此類患者如果使用cVATS技術(shù)僅能行膿腔廓清和消毒手術(shù)。

急性結(jié)核性滲出性心包炎無疑屬于VATS心包開窗手術(shù)指征，本組6例患者全部為通過左胸入路的cVATS心包開窗術(shù)，心包開窗切除心包組織的大小一般為4 cm×4 cm。其優(yōu)點在于與心包穿刺比較，其治療效果徹底，與劍突下心包開窗術(shù)比較，可以切除更大范圍的心包，比左前開胸心包開窗術(shù)更加微創(chuàng)。由于本組6例患者均并發(fā)有雙側(cè)胸腔積液，筆者還可以在進(jìn)行心包開窗術(shù)時進(jìn)行術(shù)側(cè)胸膜活檢，以明確是否并發(fā)結(jié)核性胸膜炎。

綜上所述，筆者通過對經(jīng)過嚴(yán)格挑選的胸部結(jié)核患者進(jìn)行VATS手術(shù)，獲得了較好的臨床經(jīng)驗。筆者認(rèn)為，VATS手術(shù)適合治療粘連相對較輕、病變部位局限的肺結(jié)核，纖維素期與機化初期的結(jié)核性膿胸，有心包填塞癥狀的急性滲出性結(jié)核性心包炎。但是VATS治療胸部結(jié)核病的手術(shù)指征能否進(jìn)一步擴大，目前還在實踐中探索，以期未來能逐步獲得更多的臨床經(jīng)驗。

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(本文編輯：郭萌)

Analysis of video-assisted thoracoscopic surgery treatment for thoracic tuberculosis in 153 patients

LIAOYong,WEIMing,XUJian-rong,CAIQing,HUANGXi-feng,CHENGuo-qiang,LIUWei.

DepartmentofThoracicSurgery,GuangxiZhuangAutonomousRegionLongtanHospital,Liuzhou545005,China

LIAOYong,Email:gxlzly45@sina.com

Objective To summarize the experience of video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) treatment for thoracic tuberculosis, in order to improve the cure rate. Methods From January 2013 to May 2016, 153 appropriate patients with thoracic tuberculosis were selected to be treated with complete VATS (cVATS) or video-assisted mini-thoracotomy (VAMT). Of the 153 patients, 47 were pulmonary tuberculosis, 100 were tuberculous empyema and the other 6 were acute exudative tuberculous pericarditis. The operative methods, postoperative complications and prognosis were analyzed. Results There was no intraoperative death. Of the 47 pulmonary tuberculosis patients, 30 were treated with wedge resection by cVATS, 12 underwent lobectomy by VAMT and 5 were operated with segmentectomy by VAMT. Among 100 empyema cases, cVATS drainage were in 2 patients, cVATS debridement were in 70 patients, 16 patients treated with cVATS decortication, 10 patients underwent VAMT decortication and 2 case were converted to conventional thoracotomy. All the 6 patients with acute exudative tuberculous pericarditis were treated with pericardial window by cVATS. Postoperative complications occurred within 1 month in 7 cases (4.6%, 7/153); of them, one was acute left heart failure and died, the cardio-pulmonary resuscitation was ineffective; one was sinus tachycardia, 3 cases were with the air leak over 7 days and 2 cases were suffered interlobe effusion, all of them were cured after treatment. After 1-18-month follow-up, it was found that 130 cases (85.0%, 130/153) were cured, 1 case (0.7%, 1/153) was ineffective, other 22 cases were still being followed up; all the sputum smear were negative. Conclusion VATS is suitable for treating pulmonary tuberculosis with no adhesion or mild adhesion, fibrinopurulent or early organized stage tuberculous empyema and acute exudative tuberculous pericarditis.

Thoracoscopes; Thoracic surgery, video-assisted; Tuberculosis, pulmonary; Empyema, tuberculous; Pericarditis, tuberculous; Retrospective studies

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.05.008

545005 柳州，廣西壯族自治區(qū)龍?zhí)夺t(yī)院胸外科

廖勇，Email：gxlzly45@sina.com

2017-03-16)