缺血性心律失常的危險(xiǎn)評(píng)估方法

彭丁 柳景華

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·綜述·

缺血性心律失常的危險(xiǎn)評(píng)估方法

彭丁 柳景華

缺血性心臟病; 心律失常; 危險(xiǎn)評(píng)估

心血管疾病死亡率居各類疾病死亡構(gòu)成的首位原因。其中最重要的就是缺血性心臟病，而缺血性心律失常更是最重要的死亡原因之一。本文旨在對(duì)缺血性心臟病患者發(fā)生心律失常的危險(xiǎn)評(píng)估方法進(jìn)行綜述，幫助臨床醫(yī)師對(duì)高危患者進(jìn)行篩選及預(yù)防。

1 缺血性心律失常概況

2014年中國(guó)心血管病報(bào)告提示，中國(guó)心源性猝死年發(fā)生率為41.8/10萬(wàn)人[1]。在美國(guó)，每年心源性猝死事件為53.0/10萬(wàn)人[2]。雖然缺乏全球數(shù)據(jù)，但是心源性猝死的預(yù)防勢(shì)在必行。惡性心律失常是心源性猝死的主要原因，主要發(fā)生于急性或慢性心肌缺血患者[3-4]。心肌的慢性缺血和心肌梗死后心肌灰區(qū)的存在，造成心肌細(xì)胞膜內(nèi)外離子梯度變化而產(chǎn)生異常放電以及心肌細(xì)胞的去交感化是缺血性心律失常的主要病理基礎(chǔ)[5-6]。因此，對(duì)于缺血性心律失常的危險(xiǎn)分層主要是針對(duì)缺血心肌和心臟電生理活動(dòng)的評(píng)估。

2 缺血性心律失常的預(yù)防

植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(implantable cardiac defibrillator, ICD)用于心源性猝死的預(yù)防，可有效降低缺血性心臟病的死亡率[7]。穿戴式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器主要用于不符合ICD植入條件的患者或ICD植入前的橋接治療，具有較高的除顫成功率，是抗心源性猝死的一種有效治療手段[8-9]。另外心臟再同步化治療可以改善心功能，減少I(mǎi)CD的使用，心臟再同步化治療后左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)恢復(fù)至45%以上的患者發(fā)生缺血性心律失常的風(fēng)險(xiǎn)極低[10]。預(yù)防方法的多樣性有效降低了缺血性心律失常的發(fā)生率，因此，準(zhǔn)確評(píng)估篩選高危患者，積極防治，患者會(huì)更加獲益。

3 缺血性心律失常危險(xiǎn)評(píng)估方法的臨床現(xiàn)狀

3.1 臨床評(píng)估策略——指南及專家共識(shí)

2014年歐洲血運(yùn)重建指南[11]指出，對(duì)于LVEF<35%的冠心病患者，要先評(píng)估患者剩余心肌缺血和血運(yùn)重建情況；血運(yùn)重建后，隨訪評(píng)估左心室重構(gòu)的逆轉(zhuǎn)6個(gè)月以上，再考慮植入ICD。

2015年歐洲室性心律失常指南[12]指出，對(duì)3 個(gè)月以上正規(guī)藥物治療，預(yù)期壽命在 1 年以上的癥狀性心力衰竭及LVEF ≤ 35%的缺血性心肌病(心肌梗死后6周以上)患者建議植入ICD。

2016年《室性心律失常中國(guó)專家共識(shí)》[13]指出，心肌梗死后少于40 d但存在不完全性血運(yùn)重建、已存在左心室功能異常、急性冠狀動(dòng)脈綜合征后的室性心律失常超過(guò)48 h、合并多形性室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng)等情況，可考慮植入ICD。心肌梗死后6～12周需重新評(píng)估左心室功能,以確定是否需要預(yù)防性植入ICD。其中心肌梗死后左心室功能正常的存活者和無(wú)法解釋的暈厥患者應(yīng)行心室程序電刺激以及評(píng)估心源性猝死風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 現(xiàn)行的臨床評(píng)估策略的局限性

考慮到侵入性電生理檢查的適應(yīng)證及風(fēng)險(xiǎn)，很多患者未進(jìn)行電生理檢查，因此臨床醫(yī)師多利用LVEF進(jìn)行評(píng)估并作為高?；颊吆Y選標(biāo)準(zhǔn)。美國(guó)一項(xiàng)研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，LVEF特異度及敏感度不高，將其作為篩選標(biāo)準(zhǔn)篩選出高危并植入ICD進(jìn)行預(yù)防的患者中有相當(dāng)比例的患者并未激發(fā)過(guò)ICD，或出現(xiàn)了不恰當(dāng)?shù)碾姄襞c植入器械的感染[14]。LVEF>35%患者的評(píng)估方法尚不完善，缺乏系統(tǒng)的危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)。心肌梗死后早期患者的評(píng)估也依賴于臨床癥狀，缺乏系統(tǒng)且客觀的危險(xiǎn)分層方法[15-17]。因此，對(duì)于現(xiàn)有評(píng)估方法的完善及補(bǔ)充很有必要。

4 ICD植入標(biāo)準(zhǔn)改良——高?；颊咴俜诸?/h2>

4.1 異常電生理評(píng)估

缺血性心律失常是心臟異常電生理活動(dòng)的體現(xiàn)。體表心電檢查是一種有效評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)的檢查方法。碎裂性QRS波代表異常心室去極化過(guò)程。多項(xiàng)國(guó)內(nèi)外研究證實(shí)了碎裂性QRS波的存在是缺血性心律失常發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素[18-19]。對(duì)于接受ICD植入的患者，是否存在碎裂性QRS波可作為ICD植入患者進(jìn)一步危險(xiǎn)分層的標(biāo)準(zhǔn)[20-21]。而胸前導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)碎裂性QRS波合并左束支傳導(dǎo)阻滯則意味著發(fā)生心律失常的風(fēng)險(xiǎn)更高，需要強(qiáng)化該類患者的ICD使用[22]。T波頂點(diǎn)至T波終末的時(shí)間(T peak-T end interval，TpTe)反映心電復(fù)極化的過(guò)程，可利用常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖進(jìn)行測(cè)量。有研究發(fā)現(xiàn)，在ICD植入患者中使用TpTe>100 ms作為高危患者評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，其敏感度為75%，特異度為48%，可將LVEF>35%患者的特異度將升高到 61%[23]。近年來(lái)，代表去極化及復(fù)極化角度的QRS-T角也被證實(shí)與心源性猝死有關(guān)，多項(xiàng)研究也肯定了其對(duì)缺血性心律失常的預(yù)測(cè)價(jià)值[24-27]。在符合ICD植入標(biāo)準(zhǔn)的患者中，可以使用2D-QRS-T 夾角>90°為閾值篩選高?；颊?，其陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值為94%[24]。另外，將標(biāo)準(zhǔn)心電圖轉(zhuǎn)換為三維心電向量圖后可以得到3D-QRS-T，當(dāng)使用3D-QRS-T夾角>100°為高危篩選標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值升高到98%[25]。各導(dǎo)聯(lián)上每一次心臟舒張期心電波形平均梯度變化的標(biāo)準(zhǔn)差的平均值(regional restitution instability index， R2I2)和峰值心電恢復(fù)斜率(peak ECG restitution slope， PERS)是目前危險(xiǎn)評(píng)估的新方法之一。有研究證明上述兩項(xiàng)指標(biāo)可以預(yù)測(cè)缺血性心臟病患者發(fā)生室性心動(dòng)過(guò)速的風(fēng)險(xiǎn)[28]。隨后針對(duì)ICD植入患者的前瞻性研究表明，PERS和R2I2是兩個(gè)獨(dú)立的室性心律失?；蛐脑葱遭赖娘L(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)因素，聯(lián)合使用這兩項(xiàng)指標(biāo)，即R2I2≥1.03 且 PERS≥1.21作為篩選高?；颊叩姆椒?，可以得到80%的陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值和95%的特異度[29]。值得注意的是，這兩種方法需要使用高分辨率心電圖才可獲得。

4.2 缺血面積評(píng)估

超聲斑點(diǎn)追蹤技術(shù)是最近幾年超聲技術(shù)發(fā)展的新方向。平均左心室整體縱向收縮期峰值應(yīng)變(global longitudinal strain，GLS)與心肌梗死面積有關(guān)，以及到達(dá)縱向收縮期峰值應(yīng)變時(shí)間的標(biāo)準(zhǔn)差(mechanical dispersion，MD)用于反映心肌變形程度。多項(xiàng)研究證實(shí)了上述兩項(xiàng)指標(biāo)在預(yù)測(cè)缺血導(dǎo)致的心律失常時(shí)優(yōu)于LVEF，均是獨(dú)立危險(xiǎn)預(yù)測(cè)因素[30-32]。有研究報(bào)道在目前推薦ICD植入的患者中，MD>70 ms的患者為高?；颊?，其敏感度為65%，特異度為92%[32]。還有一些初步研究利用最新的影像學(xué)方法評(píng)估壞死心肌面積，進(jìn)而協(xié)助評(píng)估缺血性心律失常的風(fēng)險(xiǎn)。其中，有研究提出心臟核磁共振可以準(zhǔn)確評(píng)估心肌梗死及梗死灶周圍休眠心肌的面積，而2年的隨訪時(shí)間里發(fā)生室性心律失常的患者和無(wú)不良事件組之間梗死面積比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[33]。Rijnierse等[34]利用正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像技術(shù)(positron emission tomography，PET)結(jié)合CT技術(shù)評(píng)估心肌血流受損程度，并認(rèn)為可用于評(píng)估患者缺血性心律失常發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。另外，利用PET定量分析心肌的去交感神經(jīng)支配面積也被認(rèn)為是心律失常的獨(dú)立影響因素，可有效預(yù)測(cè)心律失常的發(fā)生。

5 心肌梗死患者早期(<40 d)評(píng)估方法補(bǔ)充

5.1 體表心電檢查

體表心電檢查同樣是心肌梗死后早期篩選心律失常高?；颊叩闹匾獧z查方法。有研究發(fā)現(xiàn)，使用3D-QRS-T 角>112°作為心肌梗死早期患者的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，行ICD植入，特異度為78%，敏感度為64%，陰性預(yù)測(cè)價(jià)值為98%。而低?；颊咴陔S后30個(gè)月的隨訪時(shí)間里，心源性猝死小于1%。當(dāng)2D-QRS-T角>123°，可以得到相近結(jié)果[35]。24 h心電監(jiān)測(cè)是心肌梗死早期患者評(píng)估缺血性心律失常風(fēng)險(xiǎn)的方法之一。近期研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于LVEF<50%的患者延長(zhǎng)心電監(jiān)測(cè)時(shí)間至7 d，可以提高發(fā)現(xiàn)室性心律失常的敏感度，進(jìn)而早期發(fā)現(xiàn)高?；颊?，進(jìn)行ICD植入預(yù)防心源性猝死[36]。有研究證明，在7 d的心電監(jiān)測(cè)過(guò)程中，非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速持續(xù)時(shí)間≥4次心臟搏動(dòng)時(shí)，缺血性心律失常發(fā)生率明顯增加；等于3次心臟搏動(dòng)時(shí)，其預(yù)后與未發(fā)生室性心動(dòng)過(guò)速組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[37]。微伏級(jí)T波電交替(microvolt T-wave alternans，MTWA)已被多項(xiàng)研究證實(shí)與心律失常有關(guān)，可用于危險(xiǎn)評(píng)估[38-39]。隨后的Meta分析指出，MTWA對(duì)預(yù)測(cè)LVEF值<40%患者的缺血性心律失常具有重要意義，MTWA非陰性組發(fā)生嚴(yán)重心律失?；蛐脑葱运劳鍪录娘L(fēng)險(xiǎn)是陰性組的2倍[40]。

5.2 電生理檢查

電生理檢查使用程序性電刺激誘發(fā)室性心動(dòng)過(guò)速的方法多用于評(píng)估心肌梗死后左心室功能正?；颊叩男脑葱遭里L(fēng)險(xiǎn)[41]。Zaman等[42]指出，對(duì)于ST段抬高心肌梗死后早期嚴(yán)重心功能衰竭(LVEF≤30%或LVEF≤35% 合并心力衰竭癥狀)的患者行電生理檢查，可誘發(fā)室性心動(dòng)過(guò)速患者心律失常事件發(fā)生率高達(dá)33%，而未誘發(fā)室性心動(dòng)過(guò)速患者3年的心律失常事件發(fā)生率與LVEF>40%患者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隨后的研究則建議對(duì)初級(jí)介入治療后早期LVEF ≤35%且可誘發(fā)室性心動(dòng)過(guò)速的患者進(jìn)行ICD植入，預(yù)防心源性猝死[43]。在后續(xù)關(guān)于心肌梗死患者早期的程序性電刺激的研究中發(fā)現(xiàn)，第二次誘發(fā)陽(yáng)性患者發(fā)生室性心律失常的風(fēng)險(xiǎn)高于第一次誘發(fā)陽(yáng)性患者[44]。另外，第三及第四次誘發(fā)陽(yáng)性的患者遠(yuǎn)期發(fā)生室性心動(dòng)過(guò)速的風(fēng)險(xiǎn)與第一次誘發(fā)陽(yáng)性相近[45]。這也提示臨床醫(yī)師對(duì)多次刺激才誘發(fā)室性心動(dòng)過(guò)速的患者不能放松警惕。

5.3 超聲心動(dòng)圖

Thakkar等[46]指出，急性ST段抬高心肌梗死介入治療后早期，LVEF ≤40%合并右心室射血分?jǐn)?shù)(RVEF)≤35%的患者在電生理檢查中更易誘發(fā)室性心動(dòng)過(guò)速。這可能意味著RVEF的減低對(duì)于評(píng)估遠(yuǎn)期缺血性心律失常的發(fā)生有預(yù)測(cè)價(jià)值。另外，在一項(xiàng)納入988例急性心肌梗死患者的前瞻性研究中，研究者利用超聲斑點(diǎn)追蹤技術(shù)測(cè)量了入院4 h內(nèi)的GLS及MD，并證實(shí)心源性猝死組與無(wú)不良事件組或者其他死因組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)致命性室性心律失常有預(yù)測(cè)意義[32]。

6 心肌梗死穩(wěn)定期(6～12周)評(píng)估方法補(bǔ)充

超聲斑點(diǎn)追蹤技術(shù)測(cè)量GLS可以發(fā)現(xiàn)很細(xì)小的心肌功能變化，與心臟射血分?jǐn)?shù)(EF)相比更加敏感，尤其在EF>35%的患者，該值越低患者發(fā)生心律失常的風(fēng)險(xiǎn)越高，術(shù)后40 d評(píng)估MD>75 ms結(jié)合GLS <-16%作為閾值，其陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值為21%，顯著優(yōu)于單獨(dú)使用EF>35%[30]。心臟磁共振成像評(píng)估梗死范圍相較超聲心動(dòng)圖更加準(zhǔn)確。Yalin等[47]通過(guò)對(duì)LVEF>35%患者梗死面積的分析中，發(fā)現(xiàn)梗死周圍組織面積和左心室質(zhì)量的比值在是否發(fā)生心律失常的兩組患者中存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可以作為評(píng)估方法進(jìn)一步研究的方向。Exner等[48]則報(bào)道了在LVEF<50%患者中，存在T波電交替及心率變異現(xiàn)象的患者為高?；颊?，敏感度55%，特異度86%。

7 結(jié)語(yǔ)

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，檢查手段的多樣性讓臨床醫(yī)師有了更多選擇，其中值得注意的是大多數(shù)研究都是基于LVEF值的危險(xiǎn)分層提出的更加系統(tǒng)的評(píng)價(jià)方法。就目前的研究來(lái)看，考慮到費(fèi)用及可行性，超聲斑點(diǎn)追蹤技術(shù)及體表心電檢查是最可行的臨床評(píng)估手段，對(duì)于缺血性心臟病各階段的患者均可有效進(jìn)行危險(xiǎn)分層，可在一定程度上幫助臨床醫(yī)師篩選高?；颊?。然而對(duì)于缺血性心律失常的患者，危險(xiǎn)分層從來(lái)不是單一檢查手段可以完成，綜合分析超聲心動(dòng)圖、體表心電圖、實(shí)驗(yàn)室檢查的結(jié)果，確立評(píng)分體系可能是評(píng)估缺血性心律失常的更優(yōu)手段。

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10.3969/j.issn.1004-8812.2017.06.008

國(guó)家自然科學(xué)基金(81570388)；國(guó)家重點(diǎn)基礎(chǔ)研究發(fā)展計(jì)劃(973計(jì)劃)課題(2015CB554404)；北京市自然科學(xué)基金項(xiàng)目(7142048)

100029 北京，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科 北京市心肺血管疾病研究所

柳景華，Email：liujinghua@vip.sina.com

R541.7

2017-01-09)