床旁顱腦超聲在早產(chǎn)兒腦損傷診斷中的應(yīng)用

高昂， 朱梅英

床旁顱腦超聲在早產(chǎn)兒腦損傷診斷中的應(yīng)用

高昂， 朱梅英

目的探討床旁顱腦超聲在早產(chǎn)兒腦損傷診斷中的應(yīng)用價值。方法以2015年1月至2016年6月蘇州市立醫(yī)院NICU收治胎齡≤33周的早產(chǎn)兒529例為研究對象，全部行床旁顱腦超聲檢查，部分病例輔以頭顱MRI或CT對照。結(jié)果529例早產(chǎn)兒中，腦損傷者302例(其中B超檢出298例，B超未檢出4例，后經(jīng)MRI或CT檢出)。其中顱內(nèi)出血272例，早產(chǎn)兒腦白質(zhì)損傷60例(其中38例合并不同程度顱內(nèi)出血)，其他顱腦疾病14例。183例患兒經(jīng)MRI或CT檢出腦損傷56例，除3例蛛網(wǎng)膜下腔出血及1例硬膜下出血B超未探及，其余52例報告與B超相符。顱腦B超異常檢出率為56.33%(298/529)，顯著高于頭顱MRI及CT異常檢出率30.60%(56/183)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。顱內(nèi)出血患兒腦白質(zhì)損傷發(fā)生率為13.97%(38/272)，顯著高于非顱內(nèi)出血患兒腦白質(zhì)損傷發(fā)生率8.56%(22/257)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論早產(chǎn)兒腦損傷是動態(tài)變化的，床旁顱腦超聲在早期篩查及動態(tài)監(jiān)測方面具有優(yōu)越性，可與頭顱MRI及CT結(jié)合應(yīng)用提高診斷準(zhǔn)確性。

腦損傷； 顱腦超聲； 顱內(nèi)出血； 腦白質(zhì)損傷； 嬰兒，早產(chǎn)

早產(chǎn)兒腦損傷是指由于產(chǎn)前、產(chǎn)時和(或)出生后的各種病理因素導(dǎo)致早產(chǎn)兒不同程度的腦缺血和(或)出血性損壞，可在臨床上出現(xiàn)腦損傷的相應(yīng)癥狀和體征，嚴(yán)重者可導(dǎo)致遠(yuǎn)期神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，甚至死亡[1]。雖然目前的醫(yī)療技術(shù)已經(jīng)極大改善了早產(chǎn)兒的生存率和預(yù)后，但腦損傷仍是主要關(guān)注熱點。為此，本院自2015年起對收入NICU的早產(chǎn)兒(胎齡≤33周)常規(guī)行床旁顱腦超聲篩查，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年1月至2016年6月蘇州市立醫(yī)院NICU收治胎齡≤33周的早產(chǎn)兒529例，其中男318例，女211例；本院出生465例，外院轉(zhuǎn)入64例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)胎齡≤33周早產(chǎn)兒；(2)患兒家屬知情同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 早期死亡、放棄治療、染色體異常及合并明顯畸形者。

1.4 篩查方法 應(yīng)用百勝Mylab Five彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率7.5～10.0 MHz，對529例早產(chǎn)兒進行常規(guī)床旁頭顱超聲檢查。首次檢查在生后7 d內(nèi)，如有異常，定期隨訪，如有病情變化隨時復(fù)查，如無明顯異常，生后3～4周復(fù)查。住院時間較長者于生后2個月、3個月或出院前再次復(fù)查。部分病例病情許可時輔以頭顱MRI或CT對照。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 顱腦B超檢查結(jié)果 B超檢出腦損傷298例，其中顱內(nèi)出血268例。268例中腦室周圍-腦室內(nèi)出血(periventricular-intraventricular hemorrhage,PIVH)266例(根據(jù)Papile分度法[2]，Ⅰ度46例，Ⅱ度209例，Ⅲ度7例，Ⅳ度4例)，腦實質(zhì)出血1例，大量蛛網(wǎng)膜下腔出血1例。早產(chǎn)兒腦白質(zhì)損傷60例，其中38例合并不同程度顱內(nèi)出血。另發(fā)現(xiàn)其他顱腦疾病14例，其中顱內(nèi)鈣化5例，單純側(cè)腦室增寬3例，透明隔缺如2例，腦梗死1例，硬膜外積液1例，腦室炎1例，腦膿腫1例。

2.2 頭顱MRI及CT檢查結(jié)果 根據(jù)患兒病情及家屬意愿，179例患兒在生后3～15周行頭顱MRI檢查，4例行頭顱CT檢查。183例患兒中共發(fā)現(xiàn)腦損傷56例，除3例蛛網(wǎng)膜下腔出血及1例硬膜下出血B超未探及，其余52例報告與B超相符。但在未見異常的127例中，有50例早期B超曾提示輕度PIVH。

顱腦B超異常檢出率為56.33%(298/529)，顯著高于頭顱MRI及CT異常檢出率30.60%(56/183)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=36.01，P<0.05)。

2.3 超聲多次隨訪復(fù)查結(jié)果 1例Ⅲ度PIVH及4例Ⅱ度PIVH患兒出現(xiàn)側(cè)腦室增寬，1例Ⅲ度PIVH及2例Ⅱ度PIVH發(fā)展為腦積水。Ⅳ度PIVH及腦實質(zhì)出血患兒均遺留液化性囊腔。其余255例超聲發(fā)現(xiàn)的顱內(nèi)出血均不同程度吸收好轉(zhuǎn)，甚至在影像上完全不留痕跡。但有38例在出血好轉(zhuǎn)后出現(xiàn)腦白質(zhì)損傷。

顱內(nèi)出血患兒腦白質(zhì)損傷發(fā)生率為13.97%(38/272)，顯著高于非顱內(nèi)出血患兒腦白質(zhì)損傷發(fā)生率8.56%(22/257)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.85，P<0.05)。

3 討論

PIVH及腦白質(zhì)損傷是早產(chǎn)兒腦損傷的主要形式。但多數(shù)患兒無特異性臨床表現(xiàn)，有些出現(xiàn)非特異性癥狀如呼吸暫停、肌張力異常等，常因合并其他疾病而被掩蓋，因此早期診斷較多依賴于影像學(xué)。本研究提示，頭顱MRI及CT對顱腦異常共同檢出率低于B超，是因為B超便捷、可床邊、可重復(fù)，患兒受檢率極高，既能早期發(fā)現(xiàn)疾病，又能動態(tài)隨訪觀察，而頭顱MRI及CT檢查需搬動患兒且耗時較長，受檢率低，檢查次數(shù)受限，尤其不適于病情不穩(wěn)定的早產(chǎn)兒，待后期病情許可再檢查時疾病已發(fā)生變化，如輕度PIVH已吸收，腦白質(zhì)損傷液化灶已填充等。

早產(chǎn)兒腦結(jié)構(gòu)不成熟，腦血流易波動，顱內(nèi)出血發(fā)生率顯著高于足月兒，其中PIVH最常見，發(fā)生率40%～70%[3]，有研究顯示PIVH占早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血的68.75%[4]。通常認(rèn)為重度PIVH往往預(yù)后不佳，而輕度PIVH多可自行吸收好轉(zhuǎn)，本研究中PIVH發(fā)生率及轉(zhuǎn)歸與此相符。但是隨訪過程中發(fā)現(xiàn)有6例Ⅱ級PIVH進展為腦積水或側(cè)腦室增寬，且有38例PIVH患兒在出血吸收好轉(zhuǎn)后出現(xiàn)腦白質(zhì)損傷。腦白質(zhì)損傷是早產(chǎn)兒特征性腦損傷形式之一[5]，與腦缺血缺氧及感染、炎癥反應(yīng)等有關(guān)，雖然發(fā)生率遠(yuǎn)低于PIVH，但卻是引起遠(yuǎn)期智力、運動發(fā)育異常，視聽、認(rèn)知障礙等后遺癥的主要原因。本研究發(fā)現(xiàn)PIVH與腦白質(zhì)損傷存在一定相關(guān)性。可能是由于PIVH損害生發(fā)基質(zhì)，進一步影響了同樣起源于生發(fā)基質(zhì)的膠質(zhì)細(xì)胞前體和星形膠質(zhì)細(xì)胞，造成白質(zhì)損傷[6]。另外PIVH還可導(dǎo)致小膠質(zhì)細(xì)胞活化，而升高的游離鐵可能促成自由基形成，繼而損傷白質(zhì)。由此可見，早產(chǎn)兒顱腦情況是動態(tài)變化的，應(yīng)動態(tài)隨訪監(jiān)測，首次檢查未見異常或僅輕度異常者在后期可能出現(xiàn)其他情況或疾病進展，不能掉以輕心。因PIVH位于大腦中央部位，超聲掃查對其具有高度敏感性和特異性，操作不受患兒病情限制，可多次復(fù)查，因此在PIVH動態(tài)隨訪中具有明顯優(yōu)越性。近年來超聲對于腦白質(zhì)損傷的準(zhǔn)確率、敏感度和特異度分別達到了91%、100%和33%[7]，也可動態(tài)監(jiān)測白質(zhì)病變的進展變化。雖然腦白質(zhì)損傷診斷后并無特效治療方法，但若根據(jù)病情盡早與家屬溝通，做好早期干預(yù)和康復(fù)治療的準(zhǔn)備，也能促進患兒智能發(fā)育，提高其生存質(zhì)量[8]。

當(dāng)然顱腦B超也有其局限性，如僅對患兒腦中央部位的分辨率高，而對于硬膜下出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、小腦出血顯示率不高，對彌漫性腦白質(zhì)損傷診斷困難等[9]。而頭顱MRI和CT準(zhǔn)確性高，能提供更多信息。因此將兩者結(jié)合應(yīng)用是最有利的方式。在生后早期以床旁B超作為廣泛篩查和隨訪手段，對疾病早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、動態(tài)觀察轉(zhuǎn)歸，待病情穩(wěn)定后再輔以MRI或CT確診，防止漏診B超不易發(fā)現(xiàn)的疾病。

由于本院顱腦B超檢查開展較晚，目前尚無研究對象隨訪資料。因此早產(chǎn)兒生后顱腦超聲檢查結(jié)果與遠(yuǎn)期預(yù)后的關(guān)系有待進一步研究。

[1] 中國醫(yī)師協(xié)會新生兒專業(yè)委員會.早產(chǎn)兒腦損傷診斷與防治專家共識[J].中國當(dāng)代兒科雜志,2012,14(12):883-884.

[2] 周叢樂.新生兒神經(jīng)病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2012:325-326.

[3] 陳惠金.我國早產(chǎn)兒腦室內(nèi)出血的早期診斷和防治現(xiàn)狀[J].臨床兒科雜志,2004,22(1):3-7.

[4] 紀(jì)永佳,張舉珍,黃列,等.顱腦超聲在早產(chǎn)兒顱腦疾病診斷中的應(yīng)用[J].寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2015,37(9):1095-1098.

[5] 鮑珊,陳大鵬,楊曉燕,等.我國早產(chǎn)兒腦損傷研究現(xiàn)狀——基于國內(nèi)期刊的共詞分析[J].中國新生兒科雜志,2013,28(6):366-370.

[6] Patra K, Wilson-Costello D, Taylor HG, et al. Grades I-II intraventricular hemorrhage in extremely low birth weight infants: effects on neurodevelopment[J].J Pediatr,2006,149(2):169-173.

[7] Epelman M, Daneman A, Kellenberger CJ, et al. Neonatal encephalopathy: a prospective comparison of head US and MRI[J]. Pediatr Radiol，2010，40(10):1640-1650.

[8] 陳照根,許祥永,林正倫. 早期干預(yù)對早產(chǎn)兒智能發(fā)育的臨床研究[J]. 中國中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué),2011,3(2):139-141.

[9] van Wezel-Meijler G, Steggerda SJ, Leijser LM.Cranial ultrasonography in neonates: role and limitations[J]. Semin Perinatol,2010,34(1):28-38.

Applicationofbedsidecranialultrasoundinthediagnosisofbraininjuryinprematureinfants

GAOAng,ZHUMeiying.

DepartmentofNeonatology,SuzhouMunicipalHospital,Suzhou215002,China

ObjectiveTo investigate the application value of bedside cranial ultrasound in the diagnosis of premature brain injury.MethodsTotally 529 preterm infants with gestational age ≤33 weeks in NICU of Suzhou Municipal Hospital were included from January 2015 to June 2016. All of them were examined by bedside cranial ultrasound, and some of them were also examined by cranial MRI or CT as controls.ResultsThere were 302 cases of brain injury,including 272 cases of intracranial hemorrhage,60 cases of cerebral white matter injury(38 cases of them were combined with different degree of intracranial hemorrhage),and 14 cases of other brain injury diseases. Totally 56 cases of brain injury were detected by MRI or CT in 183 preterm infants；3 cases of subarachnoid hemorrhage and 1 case of subdural hemorrhage were not detected by cranial ultrasound, and the other 52 cases were in accordance with cranial ultrasound report. The detection rate of cranial MRI and CT was 30.60%(56/183). A total of 298 cases of brain injury were detected by cranial ultrasound. The detection rate of bedside cranial ultrasound examination was 56.33%(298/529),which was significantly higher than that of cranial MRI and CT, the difference being statistically significant(P<0.05).The incidence rate of cerebral white matter injury in preterm infants with intracranial hemorrhage was 13.97%(38/272), and that in preterm infants without intracranial hemorrhage was 8.56%(22/257),the difference being statistically significant(P<0.05).ConclusionBrain injury in premature infants is dynamic. The bedside cranial ultrasound has advantages in early screening and dynamic monitoring. Diagnostic accuracy may be improved if it is combined with MRI or CT.

Brain injury; Cranial ultrasound; Intracranial hemorrhage; Cerebral white matter injury; Infant, premature

R725

A

1674-3865(2017)05-0394-03

2017-01-05)

(本文編輯：劉穎)

江蘇省婦幼保健科研項目(F201410)；蘇州市科技發(fā)展計劃項目(SYSD2013109)

215002 江蘇 蘇州，蘇州市立醫(yī)院新生兒科

高昂(1978-)，女，副主任醫(yī)師。研究方向：新生兒顱腦疾病及顱腦超聲診斷

高昂，E-mail:ang7859@sina.com

10.3969/j.issn.1674-3865.2017.05.009