顯微喉鏡下CO2激光治療會(huì)厭囊腫的臨床研究

高春麗 程磊 吳海濤 李筱明

·臨床研究·

顯微喉鏡下CO2激光治療會(huì)厭囊腫的臨床研究

高春麗 程磊 吳海濤 李筱明

目的 探討顯微喉鏡下CO2激光切除會(huì)厭囊腫的手術(shù)方法及療效。方法 回顧分析經(jīng)CO2激光治療的58例會(huì)厭囊腫的臨床資料。會(huì)厭囊腫位于會(huì)厭舌面近中線46例、會(huì)厭谷7例、杓會(huì)厭襞5例。采用CO2激光切除會(huì)厭囊腫，分析手術(shù)療效及相關(guān)注意事項(xiàng)。結(jié)果 手術(shù)后所有患者均有輕微咽痛、吞咽痛和不同程度的咽部異物感。術(shù)后第2天見原會(huì)厭囊腫處有創(chuàng)面及灰白假膜，略腫脹，無(wú)活動(dòng)性出血。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查，無(wú)咽痛不適，部分患者仍有異物感。58例會(huì)厭囊腫，1次治愈55例。術(shù)后復(fù)發(fā)3例(5.2%)，均為會(huì)厭谷囊腫，由于囊腫底接近或嵌入舌根，再次行囊腫揭蓋術(shù)，未再?gòu)?fù)發(fā)。結(jié)論 CO2激光治療會(huì)厭囊腫效果好，損傷小，術(shù)后無(wú)需使用抗生素和激素治療。會(huì)厭谷囊腫如囊腫底近舌根或嵌入舌根的，可采用揭蓋術(shù)進(jìn)行治療。(中國(guó)眼耳鼻喉科雜志，2017，17：116-118)

CO2激光; 會(huì)厭囊腫; 手術(shù)方法

會(huì)厭囊腫是會(huì)厭黏膜黏液腺管阻塞所引起的潴留囊腫。手術(shù)治療方法很多，效果好，不容易復(fù)發(fā)。但在臨床中，存在術(shù)中出血和術(shù)后復(fù)發(fā)情況，需加以總結(jié)分析。我們采用顯微喉鏡下CO2激光手術(shù)切除58例會(huì)厭囊腫，現(xiàn)將手術(shù)方法、注意事項(xiàng)及術(shù)后結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 58例會(huì)厭囊腫患者，其中男性42例、女性16例；年齡24～69歲，平均48.3歲?；颊咧饕Y狀為咽異物感或梗阻感，其中主訴以咽部異物感為主的患者35例，主訴咽部不適的患者23例。病程2個(gè)月～3年。術(shù)前常規(guī)行喉鏡檢查，發(fā)現(xiàn)會(huì)厭囊腫位于會(huì)厭舌面近中線46例、會(huì)厭谷7例、杓會(huì)厭皺襞5例。喉鏡檢查：會(huì)厭舌面囊腫大小不一，呈表面光滑、球形或半球形，灰白、微黃色或淡紅色，少數(shù)表面可見小血管紋縱橫分布。囊腫大小為0.5 cm×0.5 cm～2 cm×2 cm。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)設(shè)備 科醫(yī)人CO2手術(shù)激光系統(tǒng)(UltraPulse Encore，美國(guó))，顯微鏡(Zeiss，德國(guó))，支撐喉鏡及顯微手術(shù)器械(Storze，德國(guó))。

1.2.2 手術(shù)方法 靜脈誘導(dǎo)全身麻醉，行氣管插管(氣管插管內(nèi)徑為6 mm)，套囊打水，麻醉氣體為空氣，生理鹽水紗條覆蓋麻醉插管。直接喉鏡暴露會(huì)厭，觀察囊腫和周圍組織的關(guān)系。在顯微鏡下暴露會(huì)厭囊腫，CO2激光光斑對(duì)準(zhǔn)囊腫，選擇點(diǎn)狀連續(xù)模式，根據(jù)會(huì)厭周圍部位及囊腫表面血管紋情況，調(diào)節(jié)光斑大小，功率4～8 W。息肉鉗鉗夾囊腫表面黏膜，仔細(xì)觀察囊腫邊界，顯露需要切開的部位，CO2激光靠近囊腫邊緣0～1 mm處切開黏膜。通過(guò)牽拉囊腫暴露囊腫周邊，將囊腫完整切除。囊腫切除后，創(chuàng)面暴露。對(duì)于出血?jiǎng)?chuàng)面，以腎上腺素棉片壓迫，再以大光斑激光凝血。對(duì)于囊腫表面粗血管紋，可先以大光斑凝固，預(yù)防切割時(shí)出血。杓會(huì)厭襞、咽會(huì)厭襞處血管豐富，調(diào)大光斑后再行切割，預(yù)防該處小血管出血。

如囊腫>1 cm，激光切除囊腫底部時(shí)有困難，可用激光于囊腫表面打孔放出部分囊液使囊腫縮小后再切除。會(huì)厭谷舌根復(fù)發(fā)大囊腫，暴露囊腫底部困難時(shí)，CO2激光沿囊腫基底部邊緣，切除球形囊腫上1/2～2/3部分，碗底樣保留囊腫基底部，向外敞開，不損傷基底部?jī)?nèi)側(cè)面黏膜，保護(hù)黏膜的光滑度，避免激光損傷舌根部，舌根及囊腫基底部同為光滑的黏膜，不易粘連。

術(shù)后4～6 h即可進(jìn)流質(zhì)飲食，術(shù)后不用抗生素、激素或霧化吸入治療，第2天出院及半流質(zhì)飲食，術(shù)后1周后正常飲食。術(shù)后1個(gè)月復(fù)診1次，以后每3～6個(gè)月隨訪1次，隨訪1年以上。

2 結(jié)果

手術(shù)當(dāng)天，所有患者有輕微咽痛、吞咽痛和不同程度的咽部異物感，少許痰血。術(shù)后第2天見原會(huì)厭囊腫處有創(chuàng)面及灰白假膜，略腫脹，無(wú)活動(dòng)性出血。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查，無(wú)咽痛不適，部分患者仍有異物感，檢查見會(huì)厭舌面黏膜表面光滑，無(wú)囊腫存在，會(huì)厭與舌根無(wú)粘連。

58例會(huì)厭囊腫，1次治愈55例。術(shù)后復(fù)發(fā)3例(5.2%)，均為會(huì)厭谷囊腫，由于囊腫底接近或嵌入舌根，再次行囊腫揭蓋術(shù)，未再?gòu)?fù)發(fā)。

3 討論

會(huì)厭囊腫多因喉部機(jī)械性刺激、慢性炎癥或創(chuàng)傷等原因造成會(huì)厭黏液腺管阻塞、黏液潴留，囊腫內(nèi)有黏稠的黃色液體或者灰白色的干酪樣物。會(huì)厭囊腫可發(fā)生在會(huì)厭的任何部位，最常見于會(huì)厭舌面、會(huì)厭谷、會(huì)厭游離緣。盡管會(huì)厭囊腫可出現(xiàn)在任何年齡，但常見于成人。會(huì)厭囊腫的臨床表現(xiàn)與囊腫的位置、大小、呼吸道的阻塞程度以及患者的局部敏感度等相關(guān)。會(huì)厭小囊腫可無(wú)任何癥狀，多因不定期異物感、咽部疼痛等慢性咽喉炎癥狀就診發(fā)現(xiàn)。會(huì)厭大囊腫可刺激咽喉感覺神經(jīng)引起異物感，多為持續(xù)性咽部異物感，講話含球感、不清，呼吸不暢，刺激性咳嗽，吞咽不適甚至吞咽受限等癥狀，并有進(jìn)行性加重現(xiàn)象，嚴(yán)重者可發(fā)生喉梗阻或囊腫破裂導(dǎo)致窒息死亡。

對(duì)于會(huì)厭囊腫的治療，取決于囊腫的大小、臨床癥狀和患者的手術(shù)意愿。綠豆大小的會(huì)厭囊腫不需要任何治療，門診可每3～6個(gè)月隨訪1次。有臨床癥狀的較大會(huì)厭囊腫，需要手術(shù)切除；反復(fù)發(fā)生急性會(huì)厭炎的會(huì)厭囊腫，也需要手術(shù)治療。

目前會(huì)厭囊腫的治療方法很多，如微波、高頻電刀、低溫等離子射頻、喉動(dòng)力系統(tǒng)、超聲刀及CO2激光等手術(shù)方法。使用高頻電刀切除會(huì)厭囊腫，是通過(guò)電極產(chǎn)生的高頻高壓電流與組織直接接觸達(dá)到瞬間加熱，實(shí)現(xiàn)對(duì)組織的分離和凝固。但其在局部組織的累積高熱量可導(dǎo)致鄰近組織的延遲性損傷，術(shù)后瘢痕較明顯，局部疼痛及不適感時(shí)間偏長(zhǎng)等；而且術(shù)野被血液浸染后采取電凝燒灼，易損傷囊腫周圍正常黏膜和會(huì)厭軟骨，導(dǎo)致術(shù)后創(chuàng)面與周圍組織粘連，如舌根會(huì)厭粘連，甚至?xí)捾浌亲冃?，引起誤咽、嗆咳等術(shù)后并發(fā)癥[1-2]。所以，如條件許可，盡量避免采用電刀切除會(huì)厭囊腫。低溫等離子射頻治療會(huì)厭囊腫與傳統(tǒng)手術(shù)相比，操作精細(xì)，出血少，對(duì)周圍組織損傷小，術(shù)中病變切除徹底，術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯下降；與微波、電刀手術(shù)相比，低溫等離子具有作用溫度低、熱損傷小等優(yōu)點(diǎn)[3]，所以，顯微鏡下低溫等離子刀切除會(huì)厭囊腫優(yōu)于電刀[1]。

超聲刀切除會(huì)厭囊腫具有手術(shù)快且徹底、不易復(fù)發(fā)的優(yōu)點(diǎn), 但術(shù)后創(chuàng)面恢復(fù)并不比常規(guī)手術(shù)快。雖然超聲刀的工作溫度低 , 但仍會(huì)對(duì)周圍組織造成一定的損傷, 而導(dǎo)致部分膠原變性[4]。喉動(dòng)力系統(tǒng)也可切除會(huì)厭囊腫，但喉動(dòng)力系統(tǒng)切吸對(duì)黏膜造成直接損傷，會(huì)引起滲血，還須長(zhǎng)雙極電凝止血[5]，電凝對(duì)組織損傷較大，所以喉動(dòng)力系統(tǒng)不能作為切除會(huì)厭囊腫的常規(guī)手術(shù)方法。微波治療使用方便，但不易控制治療范圍和深度，術(shù)后組織水腫嚴(yán)重，恢復(fù)期較長(zhǎng)，亦有損傷會(huì)厭的風(fēng)險(xiǎn)[6-7]。所以，也不建議采用微波切除會(huì)厭囊腫。

激光自20世紀(jì) 60年代問(wèn)世以來(lái)，很快運(yùn)用于臨床，目前已廣泛運(yùn)用于喉部良、惡性疾病的微創(chuàng)手術(shù)。CO2激光的最大優(yōu)點(diǎn)是可調(diào)節(jié)光斑大小，在切除和止血間轉(zhuǎn)換。CO2激光切除會(huì)厭囊腫時(shí)，操作方便，通過(guò)調(diào)節(jié)激光光斑，既可采用小光斑進(jìn)行切割，切割效果好；又可調(diào)大光斑，有較好的止血作用。所以，CO2激光切除會(huì)厭囊腫具有視野清、出血少、創(chuàng)傷小、簡(jiǎn)便、快速、切除徹底等優(yōu)點(diǎn)，可作為會(huì)厭囊腫手術(shù)治療的首選方法之一[8]。對(duì)于會(huì)厭舌面囊腫，可采用小光斑切除，損傷??；但對(duì)于杓會(huì)厭皺襞、咽會(huì)厭皺襞處囊腫，或切至該處時(shí)，建議調(diào)大光斑，因該處血管粗大，小光斑切割容易出血。一旦出現(xiàn)搏動(dòng)性出血，激光止血不一定成功。如激光止血困難，可使用長(zhǎng)柄電凝止血。

會(huì)厭舌面和側(cè)緣囊腫因暴露好，可以徹底切除，復(fù)發(fā)率低。而會(huì)厭谷囊腫，因舌根和會(huì)厭間角度小，暴露相對(duì)困難，不易徹底切除，可能導(dǎo)致囊腫復(fù)發(fā)。徹底切除會(huì)厭谷小囊腫相對(duì)較容易，但有時(shí)會(huì)損傷舌根，造成局部輕微粘連，然而并不影響會(huì)厭功能。如會(huì)厭谷囊腫大，估計(jì)手術(shù)時(shí)可能損傷舌根，又不能徹底切除囊壁，建議行揭蓋術(shù)切除囊腫，否則可能會(huì)引起會(huì)厭和舌根粘連，粘連嚴(yán)重時(shí)會(huì)影響會(huì)厭功能。目前尚無(wú)會(huì)厭和舌根粘連的大樣本報(bào)道。

會(huì)厭囊腫的手術(shù)切除方法很多，要根據(jù)醫(yī)院條件和術(shù)者對(duì)各種手術(shù)方法的熟練程度來(lái)選擇治療手段。會(huì)厭囊腫切除后，絕大部分患者常規(guī)使用抗生素和激素治療3～5 d。我們認(rèn)為，采用微波、高頻電刀和低溫等離子射頻切除會(huì)厭囊腫，可能引起會(huì)厭黏膜腫脹，可短期、適當(dāng)使用抗生素和激素。但激光切除會(huì)厭囊腫損傷小、局部反應(yīng)輕、恢復(fù)快，無(wú)需使用抗生素和激素。本組全部病例均未使用抗生素和激素，且不影響患者康復(fù)。

[ 1 ] 張書嘉, 段中寧, 關(guān)瑞, 等. 顯微鏡下低溫等離子刀與高頻電刀切除會(huì)厭囊腫的臨床比較分析[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志, 2015,23(6): 432-434.

[ 2 ] 劉鵬，王景麗，徐暉，等. CO2激光顯微手術(shù)治療會(huì)厭囊腫的臨床應(yīng)用[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志, 2013,27(11):609-610.

[ 3 ] 張楠楠，張慶豐，劉得龍，等. 內(nèi)鏡下低溫等離子射頻治療會(huì)厭囊腫臨床觀察[J]. 臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志, 2014,28(19):1514-1516.

[ 4 ] 劉平,徐家兔,陳凱良. 支撐喉鏡下超聲刀切除會(huì)厭囊腫[J]. 中國(guó)耳鼻咽喉顱底外科雜志, 2011,17(2):134-136.

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(本文編輯 楊美琴)

Clinical research of endoscopic CO2laser microsurgery on epiglottic cystm

GAOChun-li,CHENGlei,WUHai-tao,LIXiao-ming.m

DepartmentofOtorhinolaryngology,EyeEarNoseandThroatHospitalofFudanUniversity,Shanghai200031,China

Corresponding author：CHENG Lei, Email: tomorrowhot@163.com

Objective To investigate the surgical procedure and the clinical effects of endoscopic CO2laser microsurgery on epiglottic cyst. Methods Data of 58 patients with epiglottic cyst treated with CO2endoscopic laser microsurgery were analyzed respectively. In these cases, 46 were located at the lingual surface of the epiglottis, 7 at the vallecular and 5 at aryepiglottic fold. Endoscopic CO2laser microsurgery was performed and the prognosis was analyzed. Results All of the patients had slight angina, odynphagia and foreign body sensation postoperatively. Wound and pseudomenbrane could be seen on the second day. The epiglottis had slight swellen without bleeding. None of the patients complained angina one month later. Seldom patients still complained foreign body sensation of the pharynx. Fifty-five patients were cured. Three patients of vallecular cyst had relapse. Because the bottom of the cyst was close to or in the base of tongue, uncover method was performed and no relapse occured. Conclusions Endoscopic CO2laser microsurgery is an effective method to treat epiglottic cyst. Antibiotics and glucocorticoids are not needed postoperatively. Uncover method surgery is a good choice for vallecular cyst when the bottom is close to or in the base of tongue. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2017,17:116-118)

CO2laser; Epiglottic cyst; Surgical procedure

復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院耳鼻喉科 上海 200031

程磊(Email: tomorrowhot@163.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2017.02.011

2016-09-02)