先天性白內(nèi)障的手術(shù)治療及展望

劉奕志 吳明星

·白內(nèi)障專題·

先天性白內(nèi)障的手術(shù)治療及展望

劉奕志 吳明星

兒童因眼部發(fā)育尚未完成及解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)與成人差異較大,導(dǎo)致先天性白內(nèi)障手術(shù)治療難度大、風(fēng)險(xiǎn)高及并發(fā)癥多，給眼科醫(yī)師帶來了較大的技術(shù)挑戰(zhàn)。隨著手術(shù)器械的更新和設(shè)備的進(jìn)步、手術(shù)方式的不斷改良、手術(shù)技術(shù)的不斷提高，臨床上先天性白內(nèi)障的術(shù)后效果得到了很大的提高。先天性白內(nèi)障手術(shù)方式的不斷改良和發(fā)展,為患者的視力康復(fù)和視功能重建提供了更好的基礎(chǔ)。(中國眼耳鼻喉科雜志，2017，17：79-81,84)

先天性白內(nèi)障；手術(shù)方式；技術(shù)發(fā)展；展望

隨著現(xiàn)代白內(nèi)障摘除與人工晶狀體(intraocular lens, IOL)植入術(shù)的廣泛開展及其技術(shù)的日趨完善，手術(shù)后視力恢復(fù)效果由復(fù)明手術(shù)過渡到屈光手術(shù)時(shí)代。先天性白內(nèi)障是目前兒童最主要的致盲性眼病[1-3]。由于發(fā)育尚未完成及解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)與成人比較有明顯差異, 使得對精細(xì)“小眼球”的手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高及并發(fā)癥多，對眼科醫(yī)師來說是嚴(yán)重的挑戰(zhàn)。特別是手術(shù)后的并發(fā)癥(如后囊膜混濁、繼發(fā)性青光眼、葡萄膜炎、弱視、繼發(fā)性膜形成等)會(huì)嚴(yán)重影響視力康復(fù)和視功能重建。白內(nèi)障手術(shù)技術(shù)的發(fā)展推動(dòng)了先天性白內(nèi)障手術(shù)的改良與進(jìn)步,使患兒術(shù)后視功能康復(fù)效果明顯提高。

1 先天性白內(nèi)障治療術(shù)式的發(fā)展

早期的先天性白內(nèi)障經(jīng)歷了不同手術(shù)方式的演變，如白內(nèi)障針刺術(shù)、線性白內(nèi)障摘除術(shù)，或者針刺聯(lián)合灌注將晶狀體碎片沖入前房，當(dāng)時(shí)尚未有IOL可供植入。使用線性摘除術(shù)治療先天性白內(nèi)障曾經(jīng)是20世紀(jì)60年代頗為流行的手術(shù)方式[4]。1960年由Scheie[5]提出的先天性白內(nèi)障手法吸除得到普及與推廣，成為當(dāng)時(shí)公認(rèn)的先天性白內(nèi)障摘除術(shù)式, 一直沿用到80年代中期。該技術(shù)的出現(xiàn)大大減少了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，但仍會(huì)出現(xiàn)前房消失、玻璃體脫出等。Scheie術(shù)式保留了完整的后囊膜，增加了后發(fā)性白內(nèi)障、虹膜及殘留囊袋粘連、繼發(fā)性青光眼的發(fā)生率。

20世紀(jì)60年代中期，雙腔管(一腔管用于灌注，一腔管用于抽吸)的發(fā)明使白內(nèi)障治療踏上一個(gè)更高的臺(tái)階[4]。雙腔管有利于術(shù)中維持前房深度，保護(hù)后囊膜完整。但在許多白內(nèi)障患兒中，殘留的晶狀體上皮細(xì)胞仍可從周邊部生長至后囊膜表面，形成不透明的膜狀組織。

20世紀(jì)70年代超聲乳化抽吸術(shù)開始運(yùn)用于先天性白內(nèi)障[4]。先天性白內(nèi)障類型多種多樣，從很軟到非常堅(jiān)硬，甚至鈣化等各類型均有。雖然很多患兒僅通過灌注-抽吸模式即可摘除，但部分病例還是需要短脈沖能量。對極硬核及單純抽吸困難的白內(nèi)障類型更是需要采用超聲乳化粉碎處理晶狀體核。雖然超聲乳化技術(shù)能去除晶狀體核及徹底吸除晶狀體皮質(zhì)，使術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率大大下降；然而由于兒童的晶狀體上皮細(xì)胞增殖能力非常強(qiáng)，后發(fā)性白內(nèi)障的發(fā)生率依然較高。由于后囊膜的問題，給先天性白內(nèi)障手術(shù)提出了新的要求。

2 先天性白內(nèi)障手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步

隨著白內(nèi)障顯微手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，無論切口的制作，晶狀體前囊膜的處理、皮質(zhì)的抽吸等技術(shù)都有了明顯的提高，并對晶狀體后囊膜和前段玻璃體的處理提出了新的見解。

2.1 手術(shù)切口的制作 與成人相比，角膜發(fā)育尚未成熟，鞏膜壁薄而軟。術(shù)者對手術(shù)切口的選擇有一定的原則。一般兒童先天性白內(nèi)障手術(shù)，建議使用鞏膜隧道切口。這種切口有結(jié)膜覆蓋，減少縫線異物刺激，角膜散光小，前房穩(wěn)定性佳，可減少虹膜脫出及眼內(nèi)感染的發(fā)生機(jī)會(huì)。若考慮術(shù)中植入IOL，可根據(jù)需要擴(kuò)大切口。缺點(diǎn)為制作步驟較復(fù)雜，影響前房操作靈活度，需切開結(jié)膜等。角膜緣切口由成人白內(nèi)障囊外手術(shù)演變而來，操作步驟簡便，可使術(shù)中操作更加方便；但需縫合切口，較易形成術(shù)后散光。透明角膜切口雖步驟簡便且切口短，便于前房操作；但自閉性差，需要縫合。切口處易形成混濁，手術(shù)源性散光大，且發(fā)生眼內(nèi)感染率相對高，故不建議兒童先天性白內(nèi)障手術(shù)應(yīng)用。

也有學(xué)者建議睫狀體平坦部切口：此切口可減少玻璃體脫出，對視網(wǎng)膜牽拉較小，更易于抽吸周邊的晶狀體組織及減少對角膜內(nèi)皮和虹膜組織的損傷。缺點(diǎn)是不能保持囊袋完整性，植入IOL難度大。

2.2 連續(xù)環(huán)形撕囊術(shù)的應(yīng)用 連續(xù)環(huán)形撕囊術(shù)自1984年由Gimbel等[6]提出后，因在術(shù)中抽吸皮質(zhì)安全徹底，成為白內(nèi)障手術(shù)的里程碑式進(jìn)展。但因嬰幼兒晶狀體囊膜彈性、張力較成人更大，撕囊時(shí)容易造成放射狀撕裂。手工撕囊需用截囊針、撕囊鑷、囊膜剪或多種器械聯(lián)合使用。術(shù)中聯(lián)合使用足量黏彈劑充分形成前房，可有效抵抗玻璃體腔壓力，維持良好的前房深度，并使懸韌帶松弛，有利于完成撕囊。連續(xù)環(huán)形撕囊達(dá)到理想效果則需要撕囊邊界連續(xù)、圓且光滑，一般技術(shù)純熟的術(shù)者皆能達(dá)到目標(biāo)。但對于2歲以內(nèi)嬰幼兒而言，囊膜彈性大，連續(xù)環(huán)形撕囊難度大，尤其是囊膜機(jī)化或者產(chǎn)生鈣化的患兒，改良應(yīng)用玻璃體切割撕囊及射頻透熱撕囊便于術(shù)者操作，是較好的補(bǔ)充方法[4]。而玻璃體切割撕囊、射頻透熱撕囊的邊緣均不如連續(xù)環(huán)形撕囊光滑。

2.3 晶狀體物質(zhì)的清除 雖然先天性白內(nèi)障多為軟核,使用雙腔管進(jìn)行抽吸皮質(zhì)，前房操作較多，術(shù)后炎癥反應(yīng)明顯較重。運(yùn)用超聲乳化儀手柄進(jìn)行皮質(zhì)抽吸,可以大大提高抽吸效率，縮短手術(shù)時(shí)間,減少對眼內(nèi)過多刺激，減少虹膜炎癥反應(yīng)。

2.4 后囊膜的處理 后囊膜切開在小兒白內(nèi)障手術(shù)中是一個(gè)非常關(guān)鍵的步驟,其目的是防止術(shù)后晶狀體上皮細(xì)胞增殖形成后囊膜軸性混濁?，F(xiàn)階段主要是單純后囊膜切開、后囊膜連續(xù)環(huán)形撕囊，也有用玻璃體切割頭咬切后囊膜及射頻透熱后囊膜切開等作為補(bǔ)充方法。對于年齡較大的先天性白內(nèi)障患兒，因配合度好，可選擇Nd：YAG激光后囊膜切開術(shù)。

然而對于低齡兒，Dahan等[7]研究發(fā)現(xiàn)，僅行后囊膜切開而不聯(lián)合前部玻璃體切除并不能有效阻止后囊膜發(fā)生混濁，晶狀體上皮細(xì)胞可以利用玻璃體組織作為支架繼續(xù)增殖，在前部玻璃體和晶狀體后囊膜切開區(qū)遷移，形成后囊膜混濁。這對手術(shù)又提出了新的要求。

2.5 前段玻璃體切除術(shù) 20世紀(jì)70年代中期，玻璃體切除儀器的產(chǎn)生使白內(nèi)障手術(shù)進(jìn)入了一個(gè)革命性時(shí)期，大大減少了因玻璃體脫出產(chǎn)生的并發(fā)癥[8]。有研究者[7,9-10]提出，在摘除先天性白內(nèi)障的同時(shí)使用玻璃體切割頭行后囊膜切開和前段玻璃體切除，使術(shù)后后囊膜軸性混濁發(fā)生率大大減少，讓術(shù)后患兒獲得更好的視功能康復(fù)效果，同時(shí)亦減少了二次手術(shù)的概率[7,9-10]。

2.6 IOL植入術(shù) 早期IOL植入術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率極高，如嚴(yán)重的葡萄膜炎癥、虹膜前粘連、瞳孔纖維膜形成等。20世紀(jì)80年代出現(xiàn)的連續(xù)環(huán)形撕囊技術(shù)可確保IOL植入囊袋內(nèi)，加之IOL設(shè)計(jì)的改進(jìn)，大大避免了許多術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生?？傮w上，IOL植入術(shù)避免了患兒術(shù)后佩戴無晶狀體眼框架眼鏡、接觸鏡引起的心理、感染等問題。對于小兒IOL度數(shù)的計(jì)算、小兒發(fā)育引起的近視漂移等問題亦是術(shù)者需要謹(jǐn)慎斟酌的問題。

先天性白內(nèi)障手術(shù)無論切口位置、晶狀體前后囊膜的處理、晶狀體皮質(zhì)吸除和玻璃體切除都經(jīng)歷了不斷改良及發(fā)展的過程。合適的撕囊口大小，徹底的晶狀體皮質(zhì)抽吸，大大減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。然而后發(fā)性白內(nèi)障仍無法避免，對晶狀體后囊膜的處理和玻璃體的切除是防治視軸混濁的無可奈何之舉。如何合理、盡可能地減少手術(shù)損傷，減少晶狀體上皮細(xì)胞的無序再生，從而避免后發(fā)性白內(nèi)障，是眼科醫(yī)師追求的理想治療效果。

3 先天性白內(nèi)障治療方式的展望

目前研究表明，晶狀體皮質(zhì)抽吸、后囊膜切開聯(lián)合前部玻璃體切除及囊袋內(nèi)IOL植入是現(xiàn)階段治療先天性白內(nèi)障的理想手術(shù)方法。

目前研究表明，白內(nèi)障抽吸聯(lián)合后囊膜切開及前段玻璃體切除術(shù)是<2歲先天性白內(nèi)障患兒治療的規(guī)范化手術(shù)。單純白內(nèi)障吸除術(shù)后，后囊膜混濁的發(fā)生率為100%[11]，且由于其晶狀體上皮細(xì)胞增殖能力強(qiáng)，必須聯(lián)合后囊膜切開及前段玻璃體切除術(shù)[7，12]，防止晶狀體上皮細(xì)胞利用玻璃體組織作為支架繼續(xù)增殖，在晶狀體后囊膜切開區(qū)和前部玻璃體遷移，形成后囊膜混濁。

而對2～6歲的患兒是否一定要聯(lián)合前段玻璃體切除術(shù)？臨床研究[13]表明，2～6歲患兒在行白內(nèi)障抽吸聯(lián)合IOL植入術(shù)時(shí)，術(shù)中聯(lián)合后囊膜切開可以獲得比較滿意的臨床效果。這些患兒即使發(fā)生后發(fā)性白內(nèi)障也可再行Nd：YAG激光后囊膜切開術(shù)。對于6歲以上先天性白內(nèi)障患兒因比較配合，可僅行白內(nèi)障抽吸聯(lián)合IOL植入術(shù)。若術(shù)后出現(xiàn)后囊膜軸性混濁，可在表面麻醉下行Nd：YAG激光后囊膜切開術(shù)。

然而，是否<2歲患兒一定要進(jìn)行晶狀體皮質(zhì)抽吸、后囊膜切開聯(lián)合前部玻璃體切除的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式？是否有新的手術(shù)方式，以更小的手術(shù)損傷獲得更理想的臨床效果？這些都有待進(jìn)一步的研究探索。

4 微創(chuàng)白內(nèi)障吸除術(shù)聯(lián)合內(nèi)源性干細(xì)胞晶狀體再生技術(shù)

對<2歲的先天性白內(nèi)障患兒行白內(nèi)障抽吸聯(lián)合后囊膜切開和前段玻璃體切除手術(shù)創(chuàng)傷大，干擾眼后段生長發(fā)育，容易產(chǎn)生遠(yuǎn)期并發(fā)癥(如黃斑囊樣水腫等)，對于這些尚未發(fā)育成熟的“小眼球”來說是否真的是最合適的治療方式？

晶狀體上皮干細(xì)胞(lens epithelial stem cell，LEC)的發(fā)現(xiàn)為嬰幼兒白內(nèi)障手術(shù)帶來一個(gè)新的革命性改變。由基礎(chǔ)研究、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床試驗(yàn)證實(shí)，LEC具有增殖分化成完整透明晶狀體的潛力[14]，且證明Pax6和Bmi-1是維持其自我更新和分化能力的關(guān)鍵因子。由此，我們團(tuán)隊(duì)開創(chuàng)了一種新的手術(shù)方式——微創(chuàng)白內(nèi)障吸除術(shù)聯(lián)合內(nèi)源性干細(xì)胞晶狀體再生技術(shù)。術(shù)中將撕囊口的面積縮小并移至周邊，以保留更多的晶狀體上皮干細(xì)胞和囊膜。術(shù)后5個(gè)月發(fā)現(xiàn)抽吸后的囊袋內(nèi)已經(jīng)再生出幾乎與正常晶狀體結(jié)構(gòu)類似且具有相應(yīng)屈光效果的晶狀體。與傳統(tǒng)白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后對比，撕囊口同樣瘢痕化，但由于撕囊口在周邊，對術(shù)后視功能的影響非常小。與此同時(shí)，此方式術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)較原有白內(nèi)障手術(shù)損傷小。晶狀體原位再生技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，為先天性白內(nèi)障手術(shù)的發(fā)展帶來一個(gè)革命性的進(jìn)展，在人類白內(nèi)障手術(shù)史上邁進(jìn)了具有歷史性里程碑式的進(jìn)步，被英國廣播公司(BBC)等各大國際媒體稱為“迄今為止最強(qiáng)的再生醫(yī)學(xué)成果之一”。

微創(chuàng)白內(nèi)障吸除術(shù)聯(lián)合內(nèi)源性干細(xì)胞晶狀體再生技術(shù)目前僅在一些特定的先天性白內(nèi)障嬰幼兒手術(shù)時(shí)應(yīng)用獲得成功，其對眼部的影響較超聲乳化聯(lián)合后囊膜連續(xù)環(huán)形撕囊和前段玻璃體切除術(shù)明顯較少，同時(shí)再生的功能性晶狀體亦可矯正屈光問題，避免了無晶狀體眼引起的一系列問題。即使再生的晶狀體在一段時(shí)間后發(fā)生混濁，亦可選擇較大創(chuàng)傷的主流手術(shù)方式，但由于患兒年齡也隨之增長，手術(shù)方式選擇隨之改變，可考慮植入IOL等。晶狀體物質(zhì)微創(chuàng)吸除聯(lián)合內(nèi)源性干細(xì)胞再生技術(shù)不僅為嬰幼兒白內(nèi)障治療創(chuàng)造了更有利的條件，這項(xiàng)研究結(jié)果還提示晶狀體再生技術(shù)亦有可能運(yùn)用于成人白內(nèi)障，但因成人白內(nèi)障核較硬，一般需超聲乳化術(shù)，使LEC大量損傷、丟失，同時(shí)再生能力的差異也提示著成人再生晶狀體的時(shí)間會(huì)更長。如何使LEC保持增殖能力，縮短晶狀體再生時(shí)間，減少年齡因素的影響，相信該技術(shù)的研究將指明未來白內(nèi)障治療方式研究的新方向。

5 結(jié)語

兒童白內(nèi)障手術(shù)經(jīng)歷了皮質(zhì)抽吸、聯(lián)合后囊膜從保留到切開，再到聯(lián)合玻璃體切除術(shù)的不斷發(fā)展，聯(lián)合IOL植入技術(shù)為術(shù)后視功能重建和康復(fù)提供了更好的條件。對<2歲的嬰幼兒白內(nèi)障患者，應(yīng)用微創(chuàng)的晶狀體抽吸術(shù)結(jié)合晶狀體原位再生，為先天性白內(nèi)障手術(shù)技術(shù)的發(fā)展及術(shù)后視功能重建提出了新的思路。微創(chuàng)治療結(jié)合干細(xì)胞再生技術(shù)有可能推動(dòng)小兒白內(nèi)障手術(shù)觀念的轉(zhuǎn)變。如何誘導(dǎo)內(nèi)源性干細(xì)胞集聚和定向分化與再生，獲得在結(jié)構(gòu)和功能上更具生理功能的再生晶狀體，將為未來探索新的更為有效的先天性白內(nèi)障治療方法指明了方向。

[ 1 ] Thakur J, Reddy H, Wilson ME Jr, et al. Pediatric cataract surgery in Nepal[J]. J Cataract Refract Surg, 2004, 30(8):1629-1635.

[ 2 ] Foster A, Gilbert C, Rahi J. Epidemiology of cataract in childhood: a global perspective[J]. J Cataract Refract Surg, 1997,23(Suppl 1): 601-604.

[ 3 ] Cetin E, Yaman A, Berk AT. Etiology of childhood blindness in Izmir, Turkey[J]. Eur J Ophthalmol, 2004, 14(6): 531-537.

[ 4 ] Nihalani, BR,VanderVeen DK. Technological advances in pediatric cataract surgery[J]. Semin Ophthalmol, 2010,25(5/6): 271-274.

[ 5 ] Scheie HG. Aspiration of congenital or soft cataract：a new technique[J]. Am J Ophthalmol, 1960, 50(6): 1048-1056.

[ 6 ] Gimbel HV, Neuhann T. Development, advantages, and methods of the continuous circular capsulorhexis technique[J]. J Cataract Refract Surg, 1990,16(1): 31-37.

[ 7 ] Dahan E,Salmenson BD. Pseudophakia in children: precautions, technique, and feasibility[J]. J Cataract Refract Surg, 1990,16(1):75-82.

[ 8 ] Wilson ME, Saunders RA, Roberts EL, et al.Mechanized anterior capsulectomy as an alternative to manual capsulorhexis in children undergoing intraocular lens implantation[J]. J Pediatr Ophthalmol Strabismus, 1996, 33(4): 237-240.

[ 9 ] Parks MM. Posterior lens capsulectomy during primary cataract surgery in children[J]. Ophthalmology, 1983,90(4): 344-345.

[10] Vasavada AR, Trivedi RH, Singh R. Necessity of vitrectomy when optic capture is performed in children older than 5 years[J]．J Cataract Refract Surg, 2001,27(8): 1185-1193.

[11] BenEzra D, Cohen E. Posterior capsulectomy in pediatric cataract surgery: the necessity of a choice[J]. Ophthalmology, 1997, 104(12): 2168-2174.

[12] Jensen AA,Basti S,Greenwald MJ, et al.When may the posterior capsule be preserved in pediatric intraocular lens surgery?[J]. Ophthalmology, 2002,109(2): 324-327.

[13] Gimbel HV.Posterior continuous curvilinear capsulorhexis and optic capture of the intraocular lens to prevent secondary opacification in pediatric cataract surgery[J]. J Cataract Refract Surg, 1997,23 (Suppl 1): 652-656.

[14] Lin H,Ouyang H,Zhu J, et al. Lens regeneration using endogenous stem cells with gain of visual function[J]. Nature, 2016,531(7594): 323-328.

(本文編輯 諸靜英)

Advances and outlook of congenital cataract surgery

LIUYi-zhi,WUMing-xing.

DepartmentofCataract,ZhongshanOphthalmicCenter,SunYat-senUniversity,Guangzhou510060,China

LIU Yi-zhi, Email: yzliu@yahoo.com

The congenital cataract surgery was recognized as an intractable challenge for the ophthalmic surgeons because of the difficulty of surgery，high risk and more chance of postoperative complications due to the immature eyes. The outcomes of surgeries were significantly improved with the advance of surgical equipment, modification of surgical methods and techniques. The development of congenital cataract surgery provided a better condition for the visual reconstruction and rehabilitation. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2017,17:79-81,84)

Congenital cataract；Surgical methods；Technological advances； Prospects

中山大學(xué)中山眼科中心白內(nèi)障科 廣州 510060

劉奕志(Email: yzliu@yahoo.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2017.02.001

2016-12-15)