牽伸在運(yùn)動(dòng)與骨傷康復(fù)中的應(yīng)用

林淑芳 ，徐穎，李民，楊珊莉，陶靜，陳立典

牽伸是指運(yùn)用外力(人工或器械)牽伸短縮或攣縮組織，并使其延長，作輕微超過組織阻力和關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍內(nèi)的運(yùn)動(dòng)[1-2]。牽伸能夠重新獲得關(guān)節(jié)周圍軟組織的延展性、降低肌張力，提高肌肉耐力，即肌肉抗疲勞能力，改善或恢復(fù)關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍[3-4]。

1 牽伸技術(shù)分類

廣義上來說，牽伸可分為主動(dòng)牽伸和被動(dòng)(輔助)牽伸。被動(dòng)牽伸是完全由醫(yī)師或治療師主導(dǎo)下完成的運(yùn)動(dòng)；它能增加被活動(dòng)肢體的關(guān)節(jié)活動(dòng)度，提高柔韌性[5-6]；但可能出現(xiàn)因操作不當(dāng)而造成肌肉損傷。主動(dòng)牽伸是由牽伸者自我完成的運(yùn)動(dòng)；由于主動(dòng)牽伸者能夠自我控制牽伸的力度和時(shí)間，不會(huì)出現(xiàn)因過度牽伸而造成對(duì)自我的損傷，因此較被動(dòng)牽伸安全。另外，還有一種牽伸為主動(dòng)助力牽伸，醫(yī)師或治療師所提供的力既可以正向幫助牽伸者也可以與牽伸者相對(duì)抗。本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)(Proprioceptive Neuromuscular Facilitation，PNF)就屬于主動(dòng)助力牽伸。

細(xì)化分類，一方面根據(jù)牽拉的力量來源，牽伸技術(shù)可分為：手法牽伸、自我牽伸和機(jī)械牽伸。手法牽伸指的是經(jīng)過醫(yī)師或治療師的輔助才能完成的牽伸，牽拉的力量來源于醫(yī)師或治療師；自我牽伸是指通過牽伸者自我主動(dòng)對(duì)各肌肉群進(jìn)行牽伸，牽拉的力量來源于牽伸者；機(jī)械牽伸是指牽拉的力量來源于牽伸器械。另一方面根據(jù)動(dòng)作特征分類，可分為彈性牽伸、動(dòng)態(tài)牽伸和靜態(tài)牽伸三大類。Holland等[1]認(rèn)為伸展操中的重復(fù)的彈跳動(dòng)作是一種牽伸技術(shù)，即利用快速、有彈性的關(guān)節(jié)動(dòng)作來牽伸肌肉，這一動(dòng)作的發(fā)起可以是主動(dòng)的，也可以是被動(dòng)的；彈性牽伸較容易因過度用力超過軟組織的延展性而造成軟組織的損傷，現(xiàn)在已較少使用。

2 常用牽伸技術(shù)及其應(yīng)用

2.1 靜態(tài)牽伸的應(yīng)用 Holland等[1]在提出彈性牽伸的同時(shí)還提出了靜態(tài)牽伸的概念，這種牽伸方式可以使肌肉伸展得更長，得到更大程度的放松，增加軟組織的延展性；靜態(tài)牽伸是一種十分有效的牽伸類型。它的操作過程可分為動(dòng)態(tài)和靜態(tài)兩個(gè)階段[7]。

大多數(shù)研究認(rèn)為無論是短期還是長期的牽伸訓(xùn)練均無法提高垂直跳躍能力[8-10]；Bradley等[11]對(duì)18個(gè)男性大學(xué)生志愿者的研究發(fā)現(xiàn)，垂直跳躍性能在靜態(tài)牽伸訓(xùn)練后的15min之內(nèi)是下降的；因此，他們建議不宜在垂直跳躍運(yùn)動(dòng)前15min內(nèi)進(jìn)行靜態(tài)牽伸運(yùn)動(dòng)。僅Pacheco等[12]研究認(rèn)為靜態(tài)牽伸能提高垂直跳躍能力，他們建議靜態(tài)牽伸可以當(dāng)作爆發(fā)性運(yùn)動(dòng)前的熱身運(yùn)動(dòng)。除了對(duì)垂直跳躍能力的影響外，Kokkonen等[13]研究了靜態(tài)牽伸下肢的幾大主要的肌群后，肌肉彈性、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍都有一定程度的提高；Gomes等[14]發(fā)現(xiàn)通過屈膝和舉杠鈴動(dòng)作所進(jìn)行的靜態(tài)牽伸能提高肌肉耐力。由于以上各研究的研究對(duì)象較少，男、女性比例不平衡，實(shí)驗(yàn)的設(shè)計(jì)沒有遵循嚴(yán)格的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，因此，人們對(duì)牽伸對(duì)運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)的效果存在種種爭議，但是大多數(shù)學(xué)者對(duì)牽伸運(yùn)動(dòng)合適的持續(xù)時(shí)間的意見卻是一致的，他們認(rèn)為，當(dāng)牽伸腿部腘繩肌等肌肉組織的持續(xù)時(shí)間在60～90s之間會(huì)降低運(yùn)動(dòng)能力，而在30s之內(nèi)牽伸則不會(huì)起負(fù)面作用[15]。

骨傷科疾病常常伴有疼痛和功能障礙，已有研究表明靜態(tài)牽伸可以緩解疼痛癥狀，改善功能障礙情況[16-18]。2008年，Cunha等[16]發(fā)現(xiàn)：通過靜態(tài)牽伸患者頸肩部肌肉，如斜方肌、胸大肌、菱形肌、椎旁肌等，每個(gè)動(dòng)作牽伸30s，6周的靜態(tài)牽伸及之后的隨訪結(jié)果均顯示，慢性頸部疼痛患者的疼痛癥狀減輕，頸部活動(dòng)度增加，生活質(zhì)量明顯提高；2010年，Maluf等[17]的研究結(jié)果表明：通過靜態(tài)牽伸顳下頜關(guān)節(jié)紊亂患者的頸部、上肢、下頜部肌肉，每個(gè)動(dòng)作保持30s，重復(fù)3次，期間休息10s，并保持緩慢的呼吸節(jié)律，避免代償呼吸，患者痛閾增加，疼痛癥狀也得到了減輕；2012年，Dimitrios等[18]發(fā)現(xiàn)髕腱末端病患者經(jīng)過4周的靜態(tài)牽伸股四頭肌和腿后肌群之后，膝部的疼痛癥狀得到減輕，活動(dòng)障礙得到改善，并且6個(gè)月之后的隨訪結(jié)果也體現(xiàn)了靜態(tài)牽伸的有效性。

2.2 動(dòng)態(tài)牽伸的應(yīng)用 動(dòng)態(tài)牽伸是指緩慢并有控制的活動(dòng)肢體來增加整個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍[19]，這種方法也稱為“動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)活動(dòng)度”。運(yùn)動(dòng)中的熱身活動(dòng)通常都通過動(dòng)態(tài)牽伸來實(shí)現(xiàn)。動(dòng)態(tài)牽伸能提高運(yùn)動(dòng)能力，可以作為一種熱身運(yùn)動(dòng)，但是它很少或幾乎不能預(yù)防或減輕運(yùn)動(dòng)后的肌肉痛。Carvalho等[20]研究發(fā)現(xiàn)：動(dòng)態(tài)牽伸年輕運(yùn)動(dòng)員的腘繩肌、股四頭肌和小腿三頭肌，注意盡量勻速的牽伸至關(guān)節(jié)的最大范圍，不會(huì)降低肌肉力量，因此，動(dòng)態(tài)牽伸更適合作為熱身運(yùn)動(dòng)的一部分；Moran等[21]發(fā)現(xiàn)動(dòng)態(tài)牽伸還可以作為高爾夫運(yùn)動(dòng)前的熱身運(yùn)動(dòng)，通過完成各種動(dòng)作來牽伸腓腸肌、比目魚肌、股四頭肌、腘繩肌等下肢肌肉及前后肩部肌肉，使高爾夫成績得到提高，但是，文章對(duì)如何提高未作進(jìn)一步闡述。

有研究認(rèn)為動(dòng)態(tài)牽伸在改善平衡、靈活性和運(yùn)動(dòng)時(shí)間方面優(yōu)于靜態(tài)牽伸[22]，對(duì)敏捷性要求高的運(yùn)動(dòng)可以在運(yùn)動(dòng)前進(jìn)行動(dòng)態(tài)牽伸。另有研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)過動(dòng)態(tài)牽伸熱身之后，運(yùn)動(dòng)時(shí)肌肉的力量和速度是不會(huì)降低的[23]，而靜態(tài)牽伸則會(huì)降低肌肉的力量和速度[24]；2011年，Herbert等[25]對(duì)12個(gè)預(yù)防和減輕肌肉痛的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，他們發(fā)現(xiàn)牽伸僅能很少或幾乎不能預(yù)防或減輕運(yùn)動(dòng)后的肌肉痛，他們認(rèn)為牽伸運(yùn)動(dòng)對(duì)肌肉痛沒有明顯效果。2013年，Sands等[26]總結(jié)表明：運(yùn)動(dòng)前或運(yùn)動(dòng)后的牽伸運(yùn)動(dòng)可以減輕運(yùn)動(dòng)后1～3d內(nèi)的肌肉痛，它在一個(gè)100分的疼痛量表表現(xiàn)為疼痛程度降低1分。動(dòng)態(tài)牽伸的持續(xù)時(shí)間對(duì)運(yùn)動(dòng)能力也有一定的影響，研究表明：持續(xù)時(shí)間為6～12min的動(dòng)態(tài)牽伸可提高垂直跳躍性能和運(yùn)動(dòng)的敏捷性，更長時(shí)間的牽伸將會(huì)影響運(yùn)動(dòng)效果[27]。

動(dòng)態(tài)牽伸在肌肉、肌腱方面也是有一定效果的[28-29]。Samukawa等[28]通過研究動(dòng)態(tài)牽伸對(duì)跖屈肌腱性能的影響后發(fā)現(xiàn)：動(dòng)態(tài)牽伸不僅能提高踝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)活動(dòng)度，還能有效地延長腱組織，因此，他們認(rèn)為動(dòng)態(tài)跖屈肌的拉伸是延長腱組織的有效手段。Yamaguchi等[29]通過對(duì)比30s的靜態(tài)牽伸、動(dòng)態(tài)牽伸和無任何牽伸這三種方式對(duì)小腿伸肌的效果，結(jié)果顯示動(dòng)態(tài)牽伸比靜態(tài)牽伸能更有效地提高小腿伸肌的力量，因?yàn)閯?dòng)態(tài)牽伸能快速、有力地使靶肌肉的拮抗劑收縮。

2.3 PNF PNF牽伸最早被理療師用來治療各種的神經(jīng)肌肉麻痹的疾??；1982年，Prentice等[30]開始使用PNF牽伸來提高肌肉的延展性，它包括慢逆轉(zhuǎn)、收縮-放松和保持-放松技術(shù)。其中，收縮-放松和保持-放松技術(shù)是兩種主要的牽伸類型，它的特點(diǎn)是在牽伸前先進(jìn)行肌肉的等長收縮，這種牽伸前先進(jìn)行肌肉的等長收縮比僅僅進(jìn)行牽伸更能提高關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍[19]。

Wicke等[31]對(duì)19個(gè)健康的大學(xué)生進(jìn)行為期6周的PNF牽伸或動(dòng)態(tài)牽伸，該牽伸借助椅子來完成，上肢前平舉，一側(cè)下肢伸直放在椅子上，在慢慢前驅(qū)軀干，收縮腿部肌肉，從而使腿部肌肉得到牽伸，結(jié)果表明自主的PNF牽伸不僅可提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度，還可增加臀部、肩背部的柔韌性；另外，牽伸時(shí)間的長短對(duì)效果也會(huì)產(chǎn)生影響，短時(shí)間(時(shí)間<2min)的PNF牽伸無法提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度[32]。

對(duì)于慢性下腰痛，Lee等[33]也認(rèn)為PNF牽伸能提高慢性下腰痛患者腰部肌群的穩(wěn)定性。近些年，又有研究再一次證實(shí)了牽伸運(yùn)動(dòng)能減輕下腰痛患者的疼痛程度，改善功能障礙情況。牽伸還能改善慢性頸部疼痛及髕骨肌腱病患者的疼痛癥狀和功能障礙情況[34-35]；Lee等[36]通過PNF牽伸治療斜方肌的肌筋膜疼痛綜合征的患者，如牽伸上斜方肌使用收縮-放松技術(shù)，肩胛肌使用慢逆轉(zhuǎn)技術(shù)等，干預(yù)之后患者在肌肉疼痛方面無明顯改善，但是在改善頸部及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)方面有明顯療效，如可提高肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋、外旋等方向的活動(dòng)度。

2.4 器械牽伸 手法牽伸或自我牽伸對(duì)一些骨傷科疾病有積極的治療效果，對(duì)運(yùn)動(dòng)能力也有一定的影響，但手法牽伸需要在醫(yī)生或理療師的主導(dǎo)下才能完成，他們?cè)谶M(jìn)行重復(fù)操作的同時(shí)還要保持一定的力量及持續(xù)時(shí)間，對(duì)體力的消耗比較明顯；另外，PNF牽伸除了需要醫(yī)生或理療師外，還需在助手的輔助下才能完成，這將耗費(fèi)更多的人力。因此，各種量化、自動(dòng)化的牽伸裝置逐漸發(fā)展起來，而且它們的有效性也得到證實(shí)。

目前，現(xiàn)有的牽伸裝置可以進(jìn)行靜態(tài)或動(dòng)態(tài)牽伸，但以靜態(tài)牽伸為主；多應(yīng)用于踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)等關(guān)節(jié)部位的牽伸，也有研究發(fā)現(xiàn)它能改善骨盆疼痛癥狀[37-41]。Trevino等[37]的踝關(guān)節(jié)動(dòng)態(tài)牽伸裝置能提高經(jīng)過傳統(tǒng)物理治療無效的踝部僵硬患者踝關(guān)節(jié)各方向的活動(dòng)度，而且，其花費(fèi)的成本低于定期進(jìn)行的物理治療。2010年Bonutti等[38]研究了膝關(guān)節(jié)靜態(tài)牽伸裝置對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵硬的患者的療效。結(jié)果表明：這種雙向的可調(diào)的矯形器使膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度增加了25°，且并發(fā)癥少，患者的滿意度較高；它的短期療效得到了肯定，長期療效仍需進(jìn)一步研究。2011年Jung等[39]證實(shí)了腕部靜態(tài)牽伸裝置對(duì)21個(gè)慢性中風(fēng)患者手部強(qiáng)直狀態(tài)的改善；2013年Jo等[40]的腕部靜態(tài)機(jī)械牽伸裝置不僅改善了中風(fēng)后慢性輕偏癱患者的手部強(qiáng)直狀態(tài)，而且還改善了上肢的運(yùn)動(dòng)機(jī)能。2013年，有研究發(fā)現(xiàn)肛門附近的牽伸裝置可以緩解慢性前列腺炎和慢性骨盆疼痛綜合征帶來的疼痛[41]。2014年，陳立典[42]發(fā)明了多層氣柱式脊柱床，該脊柱床可以進(jìn)行脊柱牽伸氣柱手法，實(shí)現(xiàn)對(duì)人體脊柱各個(gè)椎骨進(jìn)行滾動(dòng)、支撐、拉伸等動(dòng)作。

3 總結(jié)

綜上所述，以上各種牽伸技術(shù)在運(yùn)動(dòng)能力及骨傷科疾病的應(yīng)用已較普遍；它能夠提高運(yùn)動(dòng)敏捷性、關(guān)節(jié)活動(dòng)度，預(yù)防或減少受傷，提高運(yùn)動(dòng)能力；還能改善骨傷科疾病中的疼痛和活動(dòng)受限的情況。對(duì)于器械牽伸，目前的牽伸器械的應(yīng)用主要集中在四肢關(guān)節(jié)等處，多為靜態(tài)牽伸器械，研究也證實(shí)了它們的有效性，隨著各種牽伸裝置的不斷發(fā)展、改進(jìn)，人們將可以實(shí)現(xiàn)量化、自動(dòng)化及規(guī)范化的牽伸。

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