床邊吞咽障礙篩查的研究進展

王涯，張一，吳野環(huán)，張瑜

吞咽障礙是腦損傷患者臨床上常見的并發(fā)癥之一，腦損傷的不同部位可引起不同類型的吞咽障礙[1]，從而影響患者的康復及生活質(zhì)量。腦損傷患者安全地攝取足量的食物和液體可以降低營養(yǎng)不良、水腫、墜積性肺炎等發(fā)生[2]。因此，臨床醫(yī)師及時、科學地評估腦損傷患者是否存在吞咽障礙及其類型、程度至關(guān)重要，有利于指導后續(xù)治療及評估治療效果，促使患者康復。全面評估是復雜的,需要特殊的知識和技能。評估患者的吞咽障礙主要有兩類方法，即實驗室評估法和床旁評估法。目前電視X線透視吞咽功能檢查(Video fluoroscopic Swallowing Study，VFSS)被認為是吞咽障礙評估的金標準[3]，但其臨床應用受到多種條件的制約，如：設備要求高；部分患者不能配合；鋇劑誤吸危險；暴露于放射線中；不易準確評估；實施方案尚未標準化等,因此不可能普遍開展或多次評定。而床旁篩查評估簡單、易操作，目的是發(fā)現(xiàn)有誤吸、營養(yǎng)不良、脫水風險及需要專業(yè)人員進一步評價的患者。因此,床旁評估方法的研究己成為近年來研究的熱點問題[4]。目前臨床上常用的障礙篩查方法雖然較多，但卻沒有一個特定的篩查方法，相關(guān)專業(yè)人員仍在不斷地尋找新的評價方法?，F(xiàn)將近20年國內(nèi)外腦損傷患者吞咽障礙的床旁篩查的方法總結(jié)如下。

1 洼田飲水試驗[5]

洼田飲水試驗是床旁檢查中的經(jīng)典，由日本學者洼田俊夫提出的，適用于神志清楚、檢查合作的患者，是信度最好的量表之一。該飲水試驗不僅用于吞咽功能評價，還常用作療效評定，吞咽功能提高1級為有效，提高2級為顯效。該試驗分級明確清楚，操作簡單，能夠準確地發(fā)現(xiàn)口腔期的異常問題，利于選擇有治療適應癥的患者，但是該檢查需根據(jù)患者的主觀感覺，往往臨床篩查結(jié)果和實驗室檢查結(jié)果不一致，單純飲水試驗對無癥狀的安靜誤吸檢出率低，且只能選取意識清楚并能夠按照指令完成試驗的患者。有研究采用窪田飲水試驗和脈搏血氧監(jiān)測法兩者聯(lián)合評估(床旁聯(lián)合試驗)，以VFSS為金標準，表明洼田飲水試驗聯(lián)合脈搏血氧監(jiān)測法是評估腦梗死后吞咽障礙的一個安全、方便[6]。

2 標準化床邊吞咽功能檢查法(Standardized Swallowing Assessment，SSA)

SSA目前使用也較廣泛，在國內(nèi)外研究中具備良好的信度和效度，較高的靈敏度和特異度[7-8]，可以靈敏篩查出存在誤吸包括無癥狀性誤吸的患者，有效預測卒中后肺炎的風險。但SSA受主觀因素影響較大，且其特異性一般相對偏低[9]。有研究探討SSA在卒中后誤吸篩查中的應用價值，結(jié)果以VFSS檢查為金標準[9]。

3 反復唾液吞咽測試

反復唾液吞咽測試是由才藤榮一于1996年提出的一種評估反復吞咽的能力、與誤咽的相關(guān)性高、較為安全的篩查檢查[10]。此試驗敏感性低、特異性高[11]，誤診為吞咽障礙的概率小。

4 Mann吞咽能力評價法(Mann Assessment of Swallowing Ability，MASA)

MASA是2002年由Mann等[12]提出的一個全面的臨床檢查口咽吞咽困難的評估方法。其評價內(nèi)容包括意識狀態(tài)、合作能力、聽覺理解力、語言功能、呼吸功能以及吞咽口咽階段功能評估等24個方面, 依據(jù)每個方面的嚴重程度評分, 將吞咽障礙分為正常、輕度、中度以及嚴重四個級別。Nader等[13]做了相關(guān)研究提供了初步證據(jù)，表明MASA演示了一個很好的折衷敏感性(92%)和特異性(87%)。此外，MASA展示足夠的陽性率(79.4%)，陰性率(95.3%)、假陽性率(13.5%)，假陰性率(7.4%)和真陽性率(33%)[13]。此方法不僅能確定吞咽障礙及誤吸的存在，也可作為患者長期吞咽能力的監(jiān)測工具, 一些大型臨床試驗證明該方法是評價吞咽功能的簡便、安全、可靠的床旁評估方法。新的MASA-C工具展示了預測值(陽性預測值0.95)，陰性預測(0.86)和可能性比率(21.6)[14]。

5 吞咽功能評估量表(Gugging Swallowing Screen, GUSS)

GUSS吞咽功能評估量表是由奧地利語言治療師Trapl等[15]于2007年編制，他們使用GUSS對50例急性腦卒中患者進行了評估，并與內(nèi)鏡下吞咽功能檢查相比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其敏感性為100%，特異性為50%～69%，陽性預測率為74%～81%，陰性預測率為100%[16]。在另一項研究中使用GUSS評估得出的敏感性為100%，特異性為69%，陽性預測值為74%，陰性預測值為100%[17]，GUSS吞咽功能評估量表的信度、效度均較高[18]，這說明GUSS能快速、準確地判斷腦卒中患者吞咽障礙及誤吸風險，且是一種極為有效的臨床檢查吞咽功能障礙的方法，操作簡單，對患者影響較小。

GUSS篩查方法分間接吞咽試驗和直接吞咽試驗兩個部分[19]，能直觀和全面地反映患者的吞咽功能，患者更容易配合，易發(fā)現(xiàn)隱匿性誤吸，有效提高吞咽障礙檢出率，減少吸入性肺炎的發(fā)生，并且可以根據(jù)評估結(jié)果制定出科學的飲食策略。評估時患者通常沒有不舒適感，依從性好，此外GUSS篩查有得分便于統(tǒng)計科研，但該評估方法過程較為復雜，評估工具操作時也較復雜。

6 進食評估問卷調(diào)查工具-10(eating assessment tool-10, EAT-10)

EAT-10[20]是由Peter等于2008年研究使用的床旁吞咽篩查評估表，其研究表明EAT-10具有良好的內(nèi)部一致性，復測重復性，和基于標準的有效性，而且該量表不局限于口咽吞咽困難或頭頸部腫瘤患者。該評估方法總的來說使用較簡單，沒有分量表，沒有視覺模擬量表測量，沒有需要計算原始得分的公式。臨床醫(yī)生只需要把數(shù)字加起來，得分越高，吞咽困難越嚴重。如果EAT-10的每項評分超過3分及以上為評分異常，建議進一步的吞咽檢查及治療。

EAT-10 吞咽篩查量表主要包括10個方面：1.我的吞咽問題已使我體重減輕。2.我的吞咽問題影響到我在外就餐。3.吞咽液體費力。4.吞咽固體食物費力。5.吞咽藥片(丸)費力。6.吞咽時有疼痛。7.我的吞咽問題影響到我享用食物時的快感。8.我吞咽時有食物卡在喉嚨里的感覺。9.我吃東西時咳嗽。10.我吞咽時感到緊張。有研究[20]表明EAT-10評估量表在評估吞咽障礙方面存在較高的有效性和可靠性，是一個有價值的篩查工具。

7 多倫多床邊吞咽篩選試驗(The Toronto Bedside Swallowing Screening Test, TOR-BSST)

TOR-BSST是2009年由Rosemary Martino等[21]制定出的一個新的床邊吞咽困難篩查工具，該研究得出TOR-BSST展示優(yōu)秀的效度與靈敏度91.3%(CI,71.9-71.9)，急性期的陰性預測值為93.3%，康復期的陰性預測值為89.5%[22]。TOR-BSST是識別吞咽困難嚴重程度的簡單準確的工具。

8 “Any Two”試驗

“Any Two”試驗是由Daniels等[22]于2009年首先提出的臨床吞咽功能檢查方法。孫偉平等[22]用“Any Two”試驗和纖維鼻咽喉鏡吞咽功能檢查，以VFSS為金標準，計算“Any Two”試驗對于腦卒中患者誤吸診斷的靈敏度達90%，顯示出該試驗對無癥狀誤吸具有良好的診斷作用，是一個有價值的篩查工具。有研究報道，以VFSS檢查為金標準，“Any Two”試驗對卒中后誤吸診斷的靈敏度為92.5%，特異度為31.7%，陽性預測值為56.9%，陰性預測值為81.3%?？梢姟癆ny Two”試驗在腦卒中后誤吸的評估中是一個有價值的篩查工具。

9 簡單床邊吞咽篩選試驗

簡單床邊吞咽篩選試驗是2011年由Petra等[23]制定的，該研究得出所有患者的簡單床邊吞咽篩選試驗的敏感性、特異性和陰性率為87.1%、30.4% 和81.0%，在神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者中的敏感性、特異性和陰性率為95.2%、27.5%和93.3%，在耳鼻喉疾病患者中的敏感性、特異性和陰性率為60.0%、60.0%和42.9%[23]。此次測試結(jié)果得出簡單床邊吞咽篩選試驗更適合神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者。簡單床邊吞咽篩選試驗主要包括8個評估項目：緊咬牙關(guān)的能力、舌頭的肌力和對稱性、面部肌肉的強度和對稱性、聳肩的強度和對稱性、構(gòu)音障礙、粘稠液體引起窒息、粘稠液體引起咳嗽、粘稠液體從嘴角流出。簡單床邊吞咽篩選試驗在神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者中有較高的敏感性，可以較好地指導臨床實踐，便于進行床邊吞咽障礙的篩查。

10 音量-粘度吞下測試(The volume-viscosity swallow test，V-VST)

V-VST是2012年由Cichero等[24]制定出的一個床邊篩選患者有無吞咽困難的方法。該研究表明V-VST的敏感性88.2%，特異性64.7%[24]。V-VST旨在識別吞咽有效性受損的臨床標志(唇閉合、口腔和咽部殘留、和零碎的吞咽)，吞咽安全性受損的臨床標志(聲音的變化、咳嗽及氧飽和度降低≥30%)。該試驗開始使用花蜜的粘度進行測試，隨后增加劑量，然后逐漸增加患者吸得難度最終使用布丁狀黏度的液體進行測試。V-VST對于口咽吞咽困難患者是一個很好的篩查工具，它結(jié)合了良好的心理屬性，詳細和簡單協(xié)議旨在保護患者的安全，并有效的評估吞咽的安全性和有效性。

上述各種臨床評價方法與功能檢查各有優(yōu)勢和不足，臨床應用中要根據(jù)患者的具體情況選擇相應的評價和檢查方法。已有研究顯示，幾種臨床評價與功能檢查結(jié)合運用, 能更好地反映吞咽時的病理生理學和機械學的變化，指導臨床康復和治療。然而，目前為止，國際上尚無公認的可應用于多中心臨床研究的吞咽障礙評估量表[25]。

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