肝細(xì)胞癌術(shù)后復(fù)發(fā)的精準(zhǔn)防治現(xiàn)狀及對策

賈戶亮 欽倫秀

肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是我國最常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率在男性惡性腫瘤中排第5位，女性排第9位；腫瘤死亡原因在男性中排第2位，女性中排第6位，每年中國肝癌新發(fā)病例數(shù)和死亡人數(shù)均超過全球的一半［1］。經(jīng)過數(shù)十年的努力，HCC臨床治療取得明顯進展，根治術(shù)后5年生存率可達40%～60%，但HCC術(shù)后轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)率較高，已成為進一步提高生存、改善預(yù)后的主要障礙（5年復(fù)發(fā)率達60%，即使小肝癌也達40%）［2］。HCC術(shù)后復(fù)發(fā)的高峰時間在術(shù)后1～2年，以肝內(nèi)復(fù)發(fā)最常見。根據(jù)復(fù)發(fā)時間，HCC術(shù)后復(fù)發(fā)可分為早期復(fù)發(fā)（術(shù)后2年內(nèi)）和遠期復(fù)發(fā)（術(shù)后2年后）［3］，兩者的復(fù)發(fā)原因和危險因素有所不同［4］。早期復(fù)發(fā)的來源多為肝內(nèi)播散，是伴血管侵犯的進展期HCC術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因，多為多發(fā)病灶；遠期復(fù)發(fā)多為非同期多中心癌變，即在肝硬化的基礎(chǔ)上出現(xiàn)新的癌灶。對HCC術(shù)后轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)風(fēng)險進行精準(zhǔn)評估、建立預(yù)測預(yù)防體系，對轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)高危人群進行個體化術(shù)后防治，進而改善預(yù)后，已成為目前肝癌防治工作的關(guān)鍵。

1 HCC術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素

影響HCC術(shù)后復(fù)發(fā)和預(yù)后的因素很多，主要包括腫瘤臨床病理特征、分子生物學(xué)特性、肝病背景以及腫瘤微環(huán)境和宿主免疫狀態(tài)等。

1.1 腫瘤本身特征

腫瘤臨床病理特征，如腫瘤大小、數(shù)目、分化程度、血管侵犯以及臨床分期等均是腫瘤轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的重要影響因素［5］，而腫瘤臨床病理特征一定程度上是腫瘤生物學(xué)特性的反映。肝癌臨床病理特征主要影響肝癌術(shù)后的早期復(fù)發(fā)。腫瘤生物學(xué)特性包括DNA倍體、增殖指數(shù)、癌基因和抑癌基因表達、特別是侵襲轉(zhuǎn)移相關(guān)基因的表達等，其對肝癌復(fù)發(fā)及預(yù)后的影響已有許多文獻報道證實。

1.2 肝病背景

與其他腫瘤不同，肝癌的治療和預(yù)后除了腫瘤本身的情況外，肝臟基礎(chǔ)疾病和肝功能狀況也是重要的影響因素，包括肝炎感染狀態(tài)、病毒載量、血清HBeAg狀態(tài)、肝硬化程度和肝功能儲備等都已被證實為肝癌復(fù)發(fā)的獨立危險因素［3-4］?？共《局委熆山档吐砸倚透窝谆颊吒伟┌l(fā)生率［6］，高病毒載量是影響患者術(shù)后生存時間的獨立因素，是肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立危險因素［7］。

1.3 腫瘤微環(huán)境

腫瘤發(fā)生發(fā)展是癌細(xì)胞與局部微環(huán)境及宿主間相互作用的復(fù)雜過程。研究表明，腫瘤微環(huán)境在機體內(nèi)在或外在因素的影響下呈現(xiàn)動態(tài)改變，在腫瘤增殖、轉(zhuǎn)移以及治療抵抗中都發(fā)揮重要的作用，各種成分之間的相互作用會對腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生復(fù)雜的影響。目前關(guān)注較多的是炎癥免疫反應(yīng)狀態(tài)［8］。

2HCC轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的預(yù)測

根據(jù)HCC術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素對其復(fù)發(fā)進行準(zhǔn)確預(yù)測是實施精準(zhǔn)干預(yù)的前提和基礎(chǔ)。

2.1 臨床分期

不同分期HCC患者復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險及預(yù)后顯著不同。目前有多種肝癌臨床分期系統(tǒng)。有文獻報道在3 182例HCC患者中比較11種分期系統(tǒng)的分層準(zhǔn)確性和預(yù)后評估的準(zhǔn)確性，發(fā)現(xiàn)CLIP分期系統(tǒng)具有最佳分期效果，且不受肝病背景（HBV或HCV相關(guān)）、是否接受根治性治療的影響［9］。其主要原因為CLIP分期系統(tǒng)除了對腫瘤因素進行準(zhǔn)確分層和評估外，對合并的肝病背景也進行了準(zhǔn)確評估。

2.2 轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)相關(guān)分子標(biāo)志物

過去20年我們進行了一系列研究，有以下一些新的發(fā)現(xiàn)：⑴染色體8p缺失：通過比較基因組雜交（CGH）發(fā)現(xiàn)染色體8p缺失與HCC轉(zhuǎn)移密切相關(guān)［10］。并進一步發(fā)現(xiàn)8p11.2和8p23.3兩個區(qū)段的缺失更重要［11］。檢測外周血染色體8p缺失（液體活檢）可預(yù)測HCC轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)及預(yù)后［12］。即使在早期HCC患者（TNM I期），染色體8p缺失也是影響其預(yù)后的獨立危險因素［13］。⑵骨橋蛋白（osteopontin，OPN）：OPN 是一種重要的分泌型糖蛋白，參與調(diào)節(jié)細(xì)胞黏附、運動、增殖和凋亡等多種生理活動或病理過程。已有多項研究提示該蛋白與腫瘤侵襲轉(zhuǎn)移及預(yù)后密切相關(guān)。我們研究證實OPN是重要的促進HCC轉(zhuǎn)移基因［14］。HCC患者外周血OPN水平是影響患者預(yù)后的獨立危險因素，血漿OPN水平高者術(shù)后無瘤生存率顯著降低［15-16］。此外，還發(fā)現(xiàn)在OPN高表達的HCC組織中，如果同時伴有腫瘤組織凝血酶水平高表達，則術(shù)后復(fù)發(fā)率顯著增高，且只有在OPN高表達的HCC患者，其腫瘤組織凝血酶表達水平與患者總生存期和無瘤生存期顯著相關(guān)［17］。（3）多基因分子預(yù)測模型：我們比較伴或不伴轉(zhuǎn)移的HCC組織基因表達譜的差異，發(fā)現(xiàn)兩者基因表達差異明顯（153個差異基因，P<0.001），提示高轉(zhuǎn)移傾向HCC與低轉(zhuǎn)移傾向HCC具有完全不同的基因表達譜，為HCC轉(zhuǎn)移早期預(yù)測、診斷和防治奠定了理論基礎(chǔ)［13］?；谶@些差異基因，在國際上首次建立了肝癌轉(zhuǎn)移預(yù)測模型，并進一步對其進行小樣本驗證，證實其預(yù)測準(zhǔn)確率可達90%［13］。隨后進一步在分別來自兩個獨立臨床中心的隊列進行大樣本驗證，證實HCC轉(zhuǎn)移預(yù)測的準(zhǔn)確率可達76%，這是經(jīng)過臨床大樣本驗證的全世界第二個癌轉(zhuǎn)移預(yù)測模型［18］?；谶@一模型，我們進一步優(yōu)化出“六基因預(yù)測試劑盒”，目前已獲得轉(zhuǎn)化生產(chǎn)。

2.3 微環(huán)境炎癥免疫反應(yīng)標(biāo)簽

我們比較有無轉(zhuǎn)移HCC患者癌周肝組織基因表達譜，發(fā)現(xiàn)合并轉(zhuǎn)移的HCC癌周肝組織中存在促炎細(xì)胞因子（Th1）明顯下調(diào)，而抗炎細(xì)胞因子（Th2）明顯上調(diào)。這種獨特的Th1/Th2表達改變與失衡提示癌周微環(huán)境的炎癥免疫狀態(tài)在HCC轉(zhuǎn)移中起重要作用。我們建立了“17個免疫因子標(biāo)簽”，預(yù)測轉(zhuǎn)移和生存的準(zhǔn)確率達92%［8，19］，并從蛋白水平進一步證實癌周肝組織IL-2和IL-15水平與HCC轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)及預(yù)后密切相關(guān)［20］。

3 液體活檢在HCC轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的預(yù)測與防治中的應(yīng)用

1974年Sorrells首次提出“液體活檢”（liquid biopsy）的概念，是對體液中細(xì)胞、遺傳物質(zhì)或分子標(biāo)志物異常進行捕獲檢測分析。液體活檢具有創(chuàng)傷小、可多次動態(tài)實時監(jiān)測腫瘤病情變化、便利和相對安全等優(yōu)勢。液體活檢包括所有體液（如血液、尿液、唾液、消化道液體等），但血液的液體活檢進展最為迅速。其主要包括循環(huán)腫瘤細(xì)胞（circulating tumor cells，CTCs）、循環(huán)腫瘤 DNA（ctDNA）和外泌體（exosome）檢測等三大領(lǐng)域，成為腫瘤研究的熱點領(lǐng)域［21］。

循環(huán)腫瘤DNA（ctDNA）是由腫瘤細(xì)胞釋放入血，讀取分析ctDNA攜帶的信息（突變、表觀遺傳修飾及完整性），用于篩查、預(yù)后和進展判斷，尋找并制定干預(yù)策略［22］。通過檢測HCC患者血漿甲胎蛋白RNA，早期預(yù)測和診斷HCC患者術(shù)后轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)是液體活檢在肝癌領(lǐng)域應(yīng)用的最早報道［23］。2006年我們發(fā)現(xiàn)在HCC外周血DNA中檢測染色體8p雜合性缺失可預(yù)測HCC轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)風(fēng)險及預(yù)后［12］。

CTCs在腫瘤極早期即可被發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性腫瘤在常規(guī)影像學(xué)檢出之前，外周血中就可能檢測到CTCs［24-25］。腫瘤患者CTC計數(shù)可作為評估其病情及預(yù)后的重要指標(biāo)，是影響腫瘤患者預(yù)后的獨立危險因素。除CTC計數(shù)外，近年更多關(guān)注CTC表型的重要意義，研究發(fā)現(xiàn)具有干細(xì)胞表型或間質(zhì)表型CTCs是術(shù)后近期復(fù)發(fā)及預(yù)后差的獨立危險因素［26-27］。

外泌體是由多種活細(xì)胞分泌的具有磷脂雙分子膜結(jié)構(gòu)的納米級囊泡小體，廣泛分布于血清、唾液、尿液、腹水、羊水等體液中，外泌體與CTCs和循環(huán)游離核酸相比，在體液中具有很高的穩(wěn)定性，可長期保存。其內(nèi)含有蛋白質(zhì)、核酸甚至病毒等多種組成成分。不同組織來源的外泌體在組成和功能方面存在差異，這種差異受到細(xì)胞外基質(zhì)和微環(huán)境的動態(tài)調(diào)控。外泌體能夠參與細(xì)胞間的物質(zhì)交換和信息交流，在多種生理和病理過程中發(fā)揮重要作用。腫瘤來源或腫瘤相關(guān)的外泌體是調(diào)控腫瘤發(fā)生發(fā)展的重要機制，對腫瘤外泌體進行分析和檢測可輔助腫瘤早期診斷、療效評價和預(yù)后分析［28-30］。外泌體及其修飾加工產(chǎn)物還可作為基因或藥物的有效載體用于腫瘤治療，為腫瘤臨床診斷和治療帶來新的契機。

4HCC術(shù)后復(fù)發(fā)的防治

針對HCC術(shù)后復(fù)發(fā)，臨床嘗試應(yīng)用多種輔助治療干預(yù)措施，包括肝動脈化療栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）、靶向治療、抗病毒治療、全身化療、放療、免疫與生物治療等，然而目前只有少數(shù)輔助治療方法經(jīng)臨床隨機對照試驗（RCT）證明有效［31］。

4.1 肝動脈化療栓塞

術(shù)前TACE輔助治療經(jīng)臨床隨機對照試驗證實并不能減少HCC術(shù)后復(fù)發(fā)［32-33］，反而可能對肝功能造成損害，增加腫瘤肝外轉(zhuǎn)移風(fēng)險。

對于術(shù)后TACE輔助治療價值目前尚爭議。有臨床RCT研究證實肝癌根治術(shù)后行131ⅠTACE輔助治療可顯著降低術(shù)后復(fù)發(fā)，改善預(yù)后［34］，并延長患者術(shù)后5年無瘤生存期和總生存期［35］。然而也有RCT發(fā)現(xiàn)術(shù)后TACE輔助治療不僅無法降低術(shù)后復(fù)發(fā)［36］，反而可能增加肝內(nèi)復(fù)發(fā)和肝外轉(zhuǎn)移風(fēng)險［37］。由于HCC患者多數(shù)合并肝臟基礎(chǔ)疾病，反復(fù)多次TACE輔助治療可引起肝損傷，影響患者預(yù)后［38］。對于術(shù)后TACE輔助治療作用的臨床試驗出現(xiàn)不同的結(jié)果，其可能的原因之一在于入組病例的選擇標(biāo)準(zhǔn)不同。在不同的研究中對于“肝癌根治性切除”的定義有所差別，手術(shù)適應(yīng)證也有所差別。對于復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的低危患者，TACE起不到輔助治療作用，反而可能帶來肝功能損傷的副作用。而對于高?；颊?，預(yù)防性TACE治療的意義可能在于對肝內(nèi)存在的微小腫瘤病灶發(fā)揮作用，進一步清除肝內(nèi)可能殘存的肝癌細(xì)胞，降低復(fù)發(fā)高峰期的復(fù)發(fā)率［39-40］。目前臨床對于合并高復(fù)發(fā)風(fēng)險（腫瘤大或多發(fā)、伴血管侵犯、可能合并肝內(nèi)播散等）因素的HCC患者推薦術(shù)后接受 TACE 輔助治療［3，41-42］。

此外，分子標(biāo)志物可幫助篩選可能受益的患者。有文獻報道RPB5介導(dǎo)蛋白（RMP）在HCC腫瘤組織高表達的患者可從術(shù)后TACE輔助治療中獲益［43］。另外，研究發(fā)現(xiàn)谷氨酰胺合成酶也可作為HCC術(shù)后輔助TACE 效果預(yù)測標(biāo)志物［44］。

4.2 靶向治療

目前索拉非尼仍是唯一具有HCC適應(yīng)證的一線靶向治療藥物［45-46］。索拉非尼可用于進展期HCC，延長患者總生存期。而對于HCC根治術(shù)后索拉非尼輔助治療的作用仍需進一步研究。雖有小樣本初步臨床試驗報道術(shù)后索拉非尼輔助治療可以降低復(fù)發(fā)率，顯著延長無瘤生存期［47］。然而有大樣本臨床隨機對照研究（STORM）發(fā)現(xiàn)HCC根治術(shù)后索拉非尼輔助治療與對照組在無瘤生存期、總生存期和至復(fù)發(fā)時間方面均無顯著差別［48］。該臨床試驗陰性結(jié)果的可能原因為入組病例選擇標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)強調(diào)選擇高復(fù)發(fā)風(fēng)險HCC患者進行靶向輔助治療。

4.3 抗病毒治療

已有多項研究證實乙型肝炎相關(guān)HCC患者高病毒載量及HBeAg陽性是術(shù)后復(fù)發(fā)的高危因素［49-50］。多項RCT證實術(shù)后抗病毒治療可為HCC患者帶來顯著的生存獲益，降低復(fù)發(fā)［51-52］。在隨機對照試驗中，抗病毒治療顯著降低肝癌復(fù)發(fā)和HCC相關(guān)死亡，多因素Cox回歸分析中危險比（HR）分別為0.48（95%CI：0.32～0.70）和 0.26（95%CI：0.14～0.50）［53］。此外，回顧性隊列研究和薈萃分析也均顯示對術(shù)后輔助應(yīng)用核苷類抗病毒藥物治療可以提高生存，降低復(fù)發(fā)率［53-55］。

4.4 全身化療

基于已有研究結(jié)果，大多數(shù)HCC患者術(shù)后全身化療輔助治療的效果不佳。目前尚無大規(guī)模隨機對照臨床試驗證實HCC根治術(shù)后輔助化療的作用。大多數(shù)肝癌對化療不敏感，而且長期化療可使肝硬化患者肝功能進一步惡化，導(dǎo)致肝功能不全和免疫抑制等副作用，影響患者長期生存［56］。

4.5 干擾素輔助治療

干擾素術(shù)后輔助治療的作用已有較多研究結(jié)果證實。干擾素是一種具有廣泛生物學(xué)活性的免疫細(xì)胞因子，可通過免疫調(diào)節(jié)、抗病毒、抑制腫瘤血管形成、增殖和誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡等機制發(fā)揮其治療作用［57］。已有多項RCT結(jié)果證實，術(shù)后干擾素輔助治療可降低乙型肝炎相關(guān) HCC［58-60］和丙型肝炎相關(guān) HCC［61-62］的術(shù)后復(fù)發(fā)，改善患者預(yù)后和生存。有研究報道TACE聯(lián)合干擾素治療乙型肝炎相關(guān)HCC，患者的總生存率和復(fù)發(fā)率均明顯優(yōu)于單獨TACE治療［63］。進一步研究干擾素作用機制，發(fā)現(xiàn)肝癌組織miR-26a低表達者預(yù)后差，但這些患者對干擾素治療較敏感，術(shù)后干擾素輔助治療可顯著改善預(yù)后。miR-26a可預(yù)測干擾素治療效果和篩選患者［64］。

4.6 免疫治療

免疫治療包括非特異免疫治療、特異免疫治療及免疫檢查點抑制劑藥物治療等，以程序性死亡分子-1（programmeddeath-1，PD-1）/程序性死亡受體-配體 1（PD-L1）單克隆抗體、抗細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞抗原4（CTLA-4）單克隆抗體等為代表的免疫檢查點抑制劑免疫治療和CAR-T（chimeric antigen receptor T-Cell immunotherapy）為代表的細(xì)胞免疫治療已成為HCC的研究熱點［65-66］。PD-1抑制劑Nivolumab治療進展期HCC的Ⅰ～Ⅱ期臨床研究（CheckMate 040）結(jié)果已發(fā)表，262例進展期HCC患者治療后總體客觀緩解率約為20%，而且某些緩解具有持久性。此外，大量患者治療后疾病保持長期穩(wěn)定，1年總生存率為60%～70%，且其療效與腫瘤是否表達PD-L1無關(guān)，與是否使用過索拉非尼無關(guān)。結(jié)果表明Nivolumab治療進展期HCC安全有效，有望成為進展期HCC的標(biāo)準(zhǔn)治療之一，更有可能進入一線治療［67］。但在術(shù)后復(fù)發(fā)防治方面的研究尚無報道。

過繼性非特異免疫治療在肝癌術(shù)后輔助治療中的作用已有較多臨床試驗證實。文獻報道肝癌切除術(shù)后6個月內(nèi)通過細(xì)胞因子體外激活自體淋巴細(xì)胞輸注治療，可降低術(shù)后復(fù)發(fā)，顯著改善無瘤生存，但對總生存率無影響［68］。一項針對HCC術(shù)后輔助過繼免疫治療的薈萃分析顯示，過繼免疫治療可以顯著降低術(shù)后1年和3年復(fù)發(fā)風(fēng)險，但對3年生存率無顯著影響［69］。輔助性細(xì)胞因子誘導(dǎo)殺傷細(xì)胞（CIK）治療在降低HCC復(fù)發(fā)率和延長生存期方面也具有應(yīng)用前景。290例接受根治性治療的HCC患者，其中145例接受術(shù)后CIK細(xì)胞輸注，另外145例設(shè)為對照組。結(jié)果顯示CIK 治療組總生存期（HR=0.55，95%CI：0.33～0.92）和無病生存率（HR=0.59，95%CI：0.42～0.83）顯著優(yōu)于對照組。治療組中單因素分析顯示腫瘤組織高表達PD-L1和伴有大量PD-1陽性腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞者（PD-1+TILs）可從治療中獲益。多因素分析顯示PD-1+TILs數(shù)量高是唯一的獨立預(yù)測因子。相比之下，在單純手術(shù)組，PD-1/PD-L1和患者生存率無顯著相關(guān)性。大量的PD-1+TILs可作為HCC術(shù)后CIK細(xì)胞輔助治療的潛在生物標(biāo)志物（ASCO2017 Abstract e15680）。

特異性個體化腫瘤疫苗術(shù)后輔助治療具有光明的前景。應(yīng)用自體福爾馬林固定的腫瘤疫苗（AFTV）進行術(shù)后特異性免疫輔助治療Ⅱ期臨床試驗，共納入41例接受根治性手術(shù)治療的HCC患者，隨機分為治療組（19例）和對照組（22例），術(shù)后4～6周治療組開始進行3次皮內(nèi)注射接種疫苗，每次間隔2周。結(jié)果治療組復(fù)發(fā)風(fēng)險降低81%（P=0.003）。免疫接種可顯著延長初次復(fù)發(fā)時間（P=0.003），改善無復(fù)發(fā)生存率（P=0.003）和總生存率（P=0.01）［70-71］。研究表明 AFTV治療安全可行，且對預(yù)防HCC術(shù)后復(fù)發(fā)有效。最近美國和德國兩個團隊在Nature發(fā)表論文［72-73］，針對患者腫瘤突變定制的個性化疫苗，在惡性黑色素瘤患者治療中獲得巨大成功，雖然目前樣本量較小，但通過篩查個體化的腫瘤特異性抗原，通過基因工程體外對其抗原性進行放大，激活T淋巴細(xì)胞產(chǎn)生主動免疫，從而達到治療作用。其治療原理與CAR-T類似，但技術(shù)流程更簡單易行。免疫治療是最有希望幫助人類攻克癌癥的治療方法。

5 結(jié)語

HCC術(shù)后高復(fù)發(fā)率已成為進一步提高患者生存的主要障礙。HCC復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的機制及預(yù)測和干預(yù)是近年來的研究熱點。通過不斷努力，對HCC術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險進行精確評估和識別，對高?；颊哌M行早期、綜合、有效地輔助干預(yù)治療可降低復(fù)發(fā)，改善患者預(yù)后。術(shù)后抗病毒治療和干擾素輔助治療可降低HCC患者復(fù)發(fā)風(fēng)險，對經(jīng)過選擇的患者行輔助放療可改善預(yù)后。輔助性TACE和索拉非尼靶向治療的作用尚需進一步評估。近年來免疫治療技術(shù)不斷發(fā)展，必將為轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的預(yù)測和防治帶來無限光明的前景。

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