新型螺旋形熱膨脹前列腺支架治療良性前列腺增生的初步嘗試

朱延軍， 郭劍明， 王 杭， 楊念欽， 胡驍軼， 龍啟來(lái)， 趙 奇

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院泌尿外科，上海 200032

·研究快報(bào)·

新型螺旋形熱膨脹前列腺支架治療良性前列腺增生的初步嘗試

朱延軍， 郭劍明*， 王 杭， 楊念欽， 胡驍軼， 龍啟來(lái)， 趙 奇

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院泌尿外科，上海 200032

目的： 觀察Memokath前列腺支架治療良性前列腺增生導(dǎo)致尿潴留的臨床療效及安全性。方法： 2016年10月對(duì)2例因良性前列腺增生導(dǎo)致反復(fù)尿潴留的患者采用膀胱軟鏡前列腺支架植入術(shù)。患者年齡分別為61歲、80歲，術(shù)前均為保留導(dǎo)尿狀態(tài)，IPSS評(píng)分為26分、24分，前列腺體積分別為33.4 mL、32.9 mL。結(jié)果： 2例患者手術(shù)順利，手術(shù)時(shí)間分別為30 min、20 min，術(shù)后即恢復(fù)自主排尿，術(shù)后3周和1周復(fù)查殘余尿陰性，IPSS 6分、12分，最大尿流率24 mL/s、14 mL/s。2例患者均未出現(xiàn)尿失禁、尿路感染、支架移位等并發(fā)癥。結(jié)論： Memokath新型螺旋形熱膨脹前列腺支架治療前列腺部位的尿路梗阻操作簡(jiǎn)便、安全、療效確切，遠(yuǎn)期療效和并發(fā)癥有待進(jìn)一步觀察。

良性前列腺增生；前列腺支架；尿潴留

良性前列腺增生(BPH)是中老年男性的常見病，也是導(dǎo)致其排尿功能障礙的主要原因。隨著疾病進(jìn)展，部分患者出現(xiàn)反復(fù)尿潴留，經(jīng)藥物治療無(wú)效而需要手術(shù)治療。目前常見的手術(shù)方式包括經(jīng)尿道前列腺切除、經(jīng)尿道前列腺剜除、前列腺汽化消融術(shù)等[1]。但是一些患者因體弱或罹患其他內(nèi)科疾病無(wú)法耐受麻醉和長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)，或?qū)κ中g(shù)可能產(chǎn)生的尿失禁、性功能障礙等并發(fā)癥存在顧慮。對(duì)于這些患者，前列腺支架植入是一種很好的選擇[2]。2016年10月我科采用一種新型的螺旋形熱膨脹前列腺支架治療2例前列腺增生致反復(fù)尿潴留的患者，獲得良好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例1，男性，61歲，因“進(jìn)行性排尿困難1年伴急性尿潴留4次”入院。IPSS 26分。否認(rèn)糖尿病、高血壓、冠心病及神經(jīng)系統(tǒng)疾病史。查體：保留導(dǎo)尿中，直腸指檢前列腺體積增大、中央溝消失，質(zhì)地中等，未觸及硬結(jié)節(jié)。血清前列腺特異性抗原(PSA)2.5 ng/mL。尿常規(guī)陰性。超聲檢查前列腺體積33.4 mL，泌尿系未見結(jié)石?；颊哂惺中g(shù)指征，但對(duì)于手術(shù)并發(fā)癥顧慮較大，故選擇前列腺支架植入。

病例2，男性，80歲，因“排尿困難5年加重1年伴反復(fù)尿潴留5次”入院。入院1個(gè)月前有急性尿路感染，經(jīng)抗感染治療后好轉(zhuǎn)。IPSS 24分。既往有帕金森病史8年，服藥治療中。有高血壓、冠心病等病史。查體：臥床，保留導(dǎo)尿中，四肢震顫明顯；直腸指檢前列腺體積增大、中央溝消失，質(zhì)地中等，未觸及硬結(jié)節(jié)。PSA 11.2 ng/mL。尿常規(guī)陰性。超聲檢查前列腺體積32.9 mL，泌尿系未見結(jié)石?；颊咭蚋啐g體虛、合并多種內(nèi)科疾病，無(wú)法耐受長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)，故選擇前列腺支架植入。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核。所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 2例患者均在全身麻醉下行經(jīng)膀胱軟鏡前列腺支架植入術(shù)。手術(shù)采用丹麥Memokath新型螺旋形熱膨脹前列腺支架。麻醉成功后，取平臥位，直視下插入膀胱軟鏡，首先檢查膀胱內(nèi)有無(wú)結(jié)石、腫瘤等病變。然后，進(jìn)行前列腺部尿道長(zhǎng)度測(cè)量，將膀胱軟鏡退至膀胱頸口，術(shù)者保持鏡體穩(wěn)定，助手在尿道外口處膀胱軟鏡上夾1枚標(biāo)記夾；隨后術(shù)者繼續(xù)退鏡至精阜與外括約肌之間，助手同法再在尿道外口處夾標(biāo)記夾。測(cè)量2枚標(biāo)記夾之間的距離即為前列腺部尿道的長(zhǎng)度。反復(fù)測(cè)量3次，取較相近的2次為最終結(jié)果。根據(jù)測(cè)量結(jié)果選擇相應(yīng)型號(hào)的支架。病例1測(cè)量結(jié)果39 mm，選用45 mm支架；病例2測(cè)量結(jié)果30 mm，選用35 mm支架。

取出固定于專用鏡鞘前端的支架套裝，充分潤(rùn)滑后將膀胱軟鏡插入專用鏡鞘及其前端的螺旋形支架內(nèi)，直至在鏡下可以見到支架前端的2～3個(gè)螺旋。直視下將支架及鏡鞘緩慢送入尿道，當(dāng)支架前端即將到達(dá)膀胱頸口時(shí)，術(shù)者保持鏡體穩(wěn)定，助手經(jīng)鏡鞘注入52℃的生理鹽水，支架遇熱膨脹，尾部膨大呈“喇叭口”狀錨定在精阜與外括約肌支架。緩慢連同鏡鞘退出膀胱軟鏡，到達(dá)精阜和外括約肌位置時(shí)可以觀察支架末端錨定位置是否合適。

2例患者手術(shù)均順利。病例1手術(shù)時(shí)間30 min。病例2手術(shù)時(shí)間20 min，因該患者長(zhǎng)期罹患帕金森病，下床排尿有難度，遂行預(yù)防性膀胱穿刺造瘺。

2 結(jié) 果

病例1術(shù)后2 h下床自主排尿通暢。術(shù)后復(fù)查X線片支架位置良好。術(shù)后3周復(fù)查殘余尿陰性，最大尿流率24 mL/s，IPSS 6分。除輕度會(huì)陰部異物感外無(wú)其他不適主訴。病例2術(shù)后第1 d夾閉膀胱造瘺管后可自主排尿，予拔出造瘺管。術(shù)后1周復(fù)查殘余尿陰性，最大尿流率14 mL/s，IPSS 12分，無(wú)不適主訴。兩例患者均未出現(xiàn)尿失禁、尿路感染等并發(fā)癥。病例1術(shù)后可完成性生活。

3 討 論

采用支架治療泌尿系梗阻性疾病的想法來(lái)源于心血管支架。1980年Fabian等[3]首先使用前列腺支架治療前列腺增生導(dǎo)致的下尿路梗阻。早期使用的支架屬于網(wǎng)狀金屬支架，雖然有一定的近期療效，但隨著時(shí)間的推移，上皮和前列腺組織迅速長(zhǎng)入支架內(nèi)，導(dǎo)致尿道再次梗阻。而且網(wǎng)狀支架與組織完全粘合在一起，無(wú)法取出。因此，網(wǎng)狀支架逐漸被淘汰。20世紀(jì)90年代開始出現(xiàn)第一代熱膨脹螺旋形支架。緊密螺旋形結(jié)構(gòu)使上皮不易長(zhǎng)入，而且支架遇冷變軟，易于取出，因此獲得廣泛使用。目前使用的第二代熱膨脹鎳鈦合金螺旋形支架Memokath螺旋結(jié)構(gòu)比第一代更為緊密且支架表面附有生物涂層，使上皮更加不易長(zhǎng)入；螺旋設(shè)計(jì)更符合尿道的生理彎曲度和自然曲線，在體溫下支架作用于尿道壁的壓力更為均勻，避免尿道局部缺血；改良的喇叭口狀支架末端錨定更好，支架移位等并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降。從操作特性來(lái)看，Memokath前列腺支架不僅可在膀胱硬鏡下植入，也可用膀胱軟鏡植入，操作簡(jiǎn)便、安全，患者痛苦??；手術(shù)可在局麻下完成，尤其適用于高齡體弱、無(wú)法耐受全麻或長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)、長(zhǎng)期服用抗凝藥不能停藥的患者等[4]。我國(guó)從20世紀(jì)90年代起開始使用各種前列腺支架治療良性前列腺增生，早期使用網(wǎng)狀支架，但由于遠(yuǎn)期療效差、并發(fā)癥多逐漸被棄用[5]。也有國(guó)產(chǎn)螺旋型支架的報(bào)道，但由于其缺乏緊密螺旋結(jié)構(gòu)和特殊生物涂層，植入過(guò)程復(fù)雜，植入后療效持續(xù)時(shí)間僅為10.8個(gè)月，因此也逐漸被淘汰[6]。Memokath新型螺旋形支架應(yīng)用于前列腺部位尿路梗阻國(guó)內(nèi)尚無(wú)報(bào)道，我院也是國(guó)內(nèi)最早開展該項(xiàng)技術(shù)的單位之一。

Memokath前列腺支架具有較好的近期療效，本組2例患者術(shù)后均恢復(fù)自主排尿，短期內(nèi)隨訪IPSS、殘余尿、尿流率都得到明顯改善。其長(zhǎng)期療效也得到肯定。Perry等[7]在1993至2002年對(duì)211例患者共植入217枚支架，患者平均年齡80.2歲，共隨訪8年。術(shù)前平均IPSS 20.3，術(shù)后3個(gè)月降至8.2，且在8年中保持穩(wěn)定。其中72%的患者帶支架生存或帶支架死亡，24%患者取出了支架，但其中5%為計(jì)劃性取出(即臨時(shí)性支架植入)。手術(shù)并發(fā)癥主要包括支架移位、尿潴留、尿失禁、感染和結(jié)石，但當(dāng)時(shí)使用的主要是第一代支架，僅最后2年的患者使用了第二代支架，因此該組病例并發(fā)癥的發(fā)生率較高。Bozkurt等[8]對(duì)29例麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為高危的患者植入前列腺支架，術(shù)后1年最大尿流率從6.2 mL/s升高到17.8 mL/s，術(shù)后5年最大尿流率仍保持在17.1 mL/s；術(shù)后1年排尿癥狀生活質(zhì)量影響指數(shù)從5.1降至0.9，術(shù)后5年仍保持在1.0。Kimata等[9]對(duì)37例需長(zhǎng)期保留導(dǎo)尿的老年患者使用支架植入作為替代治療，平均隨訪33個(gè)月，發(fā)現(xiàn)76.4%的患者術(shù)后殘余尿小于50 mL，52%的患者的膿尿得到改善。該研究還發(fā)現(xiàn)前列腺體積過(guò)小是支架移位的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Memokath前列腺支架可以治療各種原因所致的前列腺部尿路梗阻。de Graaf等[10]使用Memokath前列腺支架治療10例前列腺癌放射性粒子植入術(shù)后排尿梗阻的患者獲得滿意療效。

Memokath前列腺支架易于取出。只需經(jīng)膀胱鏡下向尿道注入0℃的冰水，鎳鈦合金支架會(huì)立即變軟，用異物鉗夾住支架螺旋末端向外拉即可成線、取出。Skydsgaard Schou-Jensen等[11]使用前列腺支架作為TURP手術(shù)的替代治療，發(fā)現(xiàn)術(shù)后需要取出支架的原因包括支架移位、難以控制的尿路感染、尿失禁和尿潴留。Barber等[12]完成93例支架取出，平均手術(shù)時(shí)間僅為11 min，90%在局麻或無(wú)麻醉下完成，患者無(wú)不適主訴。

鎳鈦合金螺旋型熱膨脹前列腺支架永久植入由于療效確切、植入簡(jiǎn)便、安全，成為目前高麻醉手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)BPH患者首選的治療方法[13]。同時(shí)近年來(lái)，臨時(shí)性前列腺支架研究也有較大進(jìn)展。Kotsar等[14]使用可降解的材料前列腺支架臨時(shí)植入，聯(lián)合度他雄胺治療急性尿潴留患者獲得良好的療效。

Memokath新型熱膨脹螺旋形支架用于前列腺部位的尿路梗阻具有良好的近期療效，操作簡(jiǎn)便、安全，術(shù)后尿失禁發(fā)生率低，不影響性功能，尤其適用于高齡、體弱、服用抗凝藥等不適合長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)的患者或?qū)κ中g(shù)并發(fā)癥顧慮較多的患者。但遠(yuǎn)期療效仍有待更長(zhǎng)時(shí)間的觀察。

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[本文編輯] 廖曉瑜， 賈澤軍

Clinical application of a new spiral thermo-expandable prostatic stent

ZHU Yan-jun, GUO Jian-ming*, WANG Hang, YANG Nian-qin, HU Xiao-yi, LONG Qi-lai, ZHAO Qi

Department of Urology, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai 200032, China

Objective： To investigate the clinical efficacy and complications of Memokath prostatic stent in the treatment of urinary retention due to benign prostatic hyperplasia.Methods： Two BPH patients (age 61 and 80 years) had Memokath prostatic stent inserted with flexible cystoscopy in October, 2016.Both of them were in urethral catheter indwelling status.Pre-operative International Prostate Symptom Score (IPSS) were 26 and 24 respectively.Prostate volumes were 33.4 and 32.9 mL.Results： Both patients were successfully operated, and the operation time were 30, 20 min, respectively.Both patients regained the ability of spontaneous urination immediately after operation.The postoperative PVR was negative three weeks and one week after operation.IPSS were 6 and 12.Maximum flow rates were 24, 14 mL/s.No serious complications such as urinary incontinence, urinary tract infection and stent dislocation were observed in both patients.Conclusions： Memokath spiral thermo-expandable prostatic stent is simple, safe, and effective in the treatment of urinary tract obstruction in the prostate.Further observation is necessary for long-term efficacy and complications.

benign prostatic hyperplasia; prostatic stent; urinary retention

2016-11-10 [接受日期] 2017-02-06

朱延軍，博士，主治醫(yī)師.E-mail: zhu.yanjun@zs-hospital.sh.cn

*通信作者(Corresponding author).Tel: 021-64041990-2303, E-mail: guo.jianming@zs-hospital.sh.cn

10.12025/j.issn.1008-6358.2017.20161054

R 697+.3

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