骨纖維異常增殖癥及其影像學(xué)診斷的研究進展

鐘建秋，張金赫，尹吉林

（廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，廣東 廣州 510010）

骨纖維異常增殖癥及其影像學(xué)診斷的研究進展

鐘建秋，張金赫，尹吉林

（廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，廣東 廣州 510010）

骨纖維異常增殖癥（FDB）為臨床常見病，但由于其影像特征復(fù)雜多樣，臨床表現(xiàn)差異性大，易誤診漏診。為提高臨床診斷的正確率，筆者結(jié)合現(xiàn)有研究，總結(jié)了FDB各種影像學(xué)檢查的特征，特別在核醫(yī)學(xué)方面的特征，以為FDB的診斷提供多方面的思路。

骨纖維異常增殖癥；診斷顯像；綜述

骨纖維異常增殖癥（fibrous dysplasia of bone，F(xiàn)DB）是一種非腫瘤性纖維增生性疾病，以骨內(nèi)纖維組織異常增生并形成編織骨為特點。由于該病表現(xiàn)形式復(fù)雜、臨床類型多樣，在臨床診斷中易誤診。影像學(xué)檢查是FDB診斷與鑒別診斷的重要方法，本文就近年來FDB影像學(xué)檢查及其進展作一綜述。

1 概述

FDB在1938年被Lichtenstein首次提出［1］。它是一種緩慢進展的成骨紊亂，表現(xiàn)為正常骨骼被異常的纖維骨組織所替代［2-3］。FDB占良性骨腫瘤的5%～10%，由于許多患者無癥狀、未確診，其真實發(fā)病率很難估計。FDB多見于年輕人，在青春期之后，病灶很少會擴大，因此，年長患者較少出現(xiàn)，同時成人FDB因無癥狀而易被漏診［4］。FDB是發(fā)生于骨髓內(nèi)的良性骨纖維組織病損，可發(fā)生于任何部位的骨骼中，臨床又分為單骨型（70%～80%）和多骨型（20%～30%）［5］。其中單骨型多發(fā)生在長骨，常見于股骨和脛骨；多骨型多發(fā)生在顱面骨、肋骨、骨盆和長骨。臨床上分類除了以上的單骨型與多骨型外，也會出現(xiàn)Mccune-Albright綜合征的病型，主要表現(xiàn)為各種內(nèi)分泌異常，以及皮膚邊緣出現(xiàn)不規(guī)則的咖啡色色素斑塊［3，6-7］。發(fā)病機制至今仍不明確，比較公認的是遺傳學(xué)說，認為FDB是由于體內(nèi)激活型G蛋白受體Gsα亞基的突變所引起環(huán)磷酸腺苷（cAMP）的上調(diào)造成的［7］。

2 癥狀與體征

2.1 疼痛 疼痛是FDB最常見的癥狀。有學(xué)者用FDB量表進行與健康相關(guān)的生活質(zhì)量評估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)無論是成人或兒童均出現(xiàn)更多較明顯的骨骼疼痛，且這種疼痛并不會隨年齡的增長而消失，事實上，F(xiàn)DB的疼痛可能會隨著年齡的增長而增加［9］。

2.2 病理性骨折或畸形 病理性骨折是FDB的并發(fā)癥之一，病變骨頭多出現(xiàn)橫行的骨折線，一般移位不明顯，且短時間內(nèi)可形成骨痂。病變累及骨骺時，常由于骨骺端病變跨越骺板而致畸形，長管狀骨畸形通常是因為骨折畸形的愈合或變軟的骨骼受到外力牽拉所致。FDB病灶主要由含有細胞纖維組織的不規(guī)則骨小梁構(gòu)成，由此引起骨骼的結(jié)構(gòu)異常與畸形。肋骨發(fā)生病變時可在胸部摸到梭形硬腫塊，這是因為病灶使肋骨形成梭形的膨脹；股骨畸形可表現(xiàn)為髖外翻以及股骨出現(xiàn)彎曲形態(tài)，形成所謂的“拐杖樣”畸形［3］；脛骨病變可使骨干發(fā)生膨隆和前弓畸形，此病變常發(fā)生在骨干上中段的前側(cè)。顱底部病變可導(dǎo)致顱神經(jīng)受壓癥狀。顱面部病變產(chǎn)生無痛性硬性隆起，即所謂的“骨性獅面”?！肮切元{面”是FDB顱面骨的一種病變，多在兒童期發(fā)展，在青春期后得到控制［10］。

2.3 Maccune-Albright綜合征表現(xiàn) Maccune-Al-bright綜合征無性別傾向，多出現(xiàn)于單骨型與多骨型的FDB患者中，有時伴內(nèi)分泌異常和皮膚色素異常［7］。內(nèi)分泌異常表現(xiàn)為男性外生殖器發(fā)育過大，女性月經(jīng)初潮及第二性征（陰毛和乳房等）等性早熟癥狀出現(xiàn)過早。皮膚色素的異常表現(xiàn)為皮膚色素沉著，多出現(xiàn)在背部、腰臀部、大腿部及口唇周圍的皮膚，呈褐色。

3 影像學(xué)表現(xiàn)

FDB是一種良性慢性病變，影像學(xué)檢查在其診斷中具有重要作用［11］。

3.1 X線平片 病變的生長期，以及骨樣組織、組織纖維和新生骨小梁的比例均能影響X線平片密度，因此平片的密度一般相差較大。目前，國內(nèi)文獻［12］一般將FDB的X線表現(xiàn)歸為4類：①磨玻璃樣改變［2］，表現(xiàn)為髓腔內(nèi)出現(xiàn)囊狀膨脹性病變，內(nèi)部可見鈣化影和斑點狀骨化現(xiàn)象，主要由編織骨構(gòu)成。②囊狀膨脹性改變，分為單囊型和多囊型，可見骨皮質(zhì)變薄，外緣較光整，邊界清晰，多見硬化邊，單囊型可見囊內(nèi)少量斑點狀致密影，骨干出現(xiàn)不規(guī)則的輕度膨大變形；多囊型改變可見條狀骨紋和斑點狀鈣化影，表現(xiàn)為多個大小不一的囊狀透光區(qū)。③地圖樣（蟲蝕樣）改變，單發(fā)或多發(fā)的溶骨性破壞致使骨頭邊緣銳利，如蟲蝕狀。④絲瓜瓢樣改變，見于長骨，骨小梁粗大扭曲，與骨干平行，表現(xiàn)為沿骨干縱軸方向走行的骨紋，呈絲瓜瓢狀。

X線平片顯示的早期病變表現(xiàn)為骨內(nèi)膨脹性改變及囊性低密度區(qū)，較大的病灶可發(fā)現(xiàn)由內(nèi)向外的骨皮質(zhì)破壞。纖維組織以及成骨不全的骨小梁構(gòu)成了骨透亮區(qū)，平片上通常表現(xiàn)為磨玻璃樣改變。病灶常呈偏心性、其邊緣銳利、光整，可同時累及骨皮質(zhì)與骨髓質(zhì)，還可見部分骨嵴和粗糙骨小梁殘留在骨透亮區(qū)內(nèi)。

3.2 CT CT是展示FDB特征的最好工具［13］。病變骨骼膨脹程度、病變生長速度、骨破壞程度及病變組織中新生骨組織和纖維結(jié)締組織量均可影響FDB的CT表現(xiàn)。所以，F(xiàn)DB病變骨質(zhì)構(gòu)成比例的差異，也決定其CT表現(xiàn)。檢查中有較典型的表征，包括3種類型：磨玻璃樣病變（56%），均勻致密型病變（23%），多種囊性病變（21%）［14］。一般來說，F(xiàn)DB病變骨骼常呈膨脹性改變，嚴重者可表現(xiàn)為形態(tài)異常，CT常呈均勻略高密度影。由于病灶成分不同，玻璃樣改變又可分為高密度區(qū)和低密度區(qū)。若病灶含結(jié)構(gòu)異常的骨礦物質(zhì)較多，則呈高密度區(qū)；若含纖維成分較多，則為低密度區(qū)。此外，溶解性損傷、膨脹性骨質(zhì)、硬化邊緣、皮質(zhì)破壞、身高降低和結(jié)構(gòu)畸形均可在CT掃描中發(fā)現(xiàn)。

相對于X線平片，CT圖像的密度分辨力較高，這不僅克服了X線平片前后重疊的不足，有利于對骨盆、頭顱等重疊較多的部位進行影像檢查［15］，還能顯示由于皮質(zhì)變薄和骨頭擴張造成的皮質(zhì)破壞現(xiàn)象［16］。另外，CT能顯示由于骨皮質(zhì)破壞伴有的軟組織腫脹，并對病變內(nèi)的骨化、鈣化及囊性破壞的顯像有一定敏感性，尤其對顱面骨FDB的診斷較敏感，因此常作為診斷顱面骨病變的手段。CT除了具有上述優(yōu)點外，還可觀察顱底骨骼FDB病變所造成的神經(jīng)通路和血管受累情況。Strobel等［17］認為，特定的CT檢查有助于提高良性病灶的診斷正確率。

3.3 MRIFDB的表現(xiàn)取決于整體細胞結(jié)構(gòu)、膠原蛋白含量、骨小梁病變程度和囊腫的形成。在病理學(xué)上FDB主要由纖維組織組成，纖維組織在T1WI和T2WI上均呈低信號［18］，然而，主要成分為纖維組織的FDB病灶卻在T1WI上為均勻的低信號，在T2WI上呈多種不同信號。若病灶內(nèi)有大量成熟骨小梁形成，T2WI呈低信號；而纖維組織在MRI上呈中等低信號；若纖維組織內(nèi)血運較豐富，則在T1WI上呈等信號，T2WI上呈高信號；若病灶有壞死液化，T1WI呈低信號、T2WI呈高信號；若病灶內(nèi)出現(xiàn)壞死組織出血，T1WI、T2WI均呈高信號；若病灶內(nèi)出現(xiàn)骨化、鈣化及硬化性反應(yīng)，T1WI、T2WI均呈為低信號，增強掃描無強化［17］。部分學(xué)者［15］認為，如病灶代謝活躍，則T2WI呈高信號。因為在FDB的中心有大量的小血管且周圍有大量的血竇，所以FDB病灶的MRI、CT增強掃描均有程度各異的強化［16，20］。 鄔海博等［16］通過研究得出MRI具有以下優(yōu)勢：①病變組織的病理特征可通過其MRI信號特征評價。②相對于CT，MRI能更清楚地顯示周圍軟組織的受累情況。③病灶與髓腔的邊界能夠清晰區(qū)分。

MRI作為診斷FDB的一種工具，病灶主要呈低信號，以及同時在T1WI和T2WI圖像中具有明確劃分的邊界。Cho等［20］研究發(fā)現(xiàn)，MRI除了有一般顯像作用外，還有助于從惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移中鑒別出FDB。雖然很多研究均報道FDB的MRI特征，然而MRI卻不如CT特異性高。MRI主要用于觀察病灶周圍組織結(jié)構(gòu)的受壓迫情況，但由于FDB的MRI有多種表現(xiàn)，故診斷作用有限［17］。

3.499mTc-MDP全身骨顯像 全身骨掃描在FDB診斷中有重要作用，它具有較高的靈敏度，對判斷病變程度、療效預(yù)測均有幫助［21］。當病灶的血管供應(yīng)增強或病理性骨折時，骨顯像能顯示骨骼病灶示蹤物的濃聚。骨顯像也可顯示不被其他顯像方式所發(fā)現(xiàn)的病變，從而幫助判斷病變的程度。

在Gundgurthi等［22］研究的病案中，放射性骨掃描能顯示出未被X線或MRI發(fā)現(xiàn)的病灶，觀察到1例FDB患者的脊柱有多個溶骨性和膨脹性的病變，在前后位骨顯像中，放射性濃聚出現(xiàn)在FDB相應(yīng)的病灶中。99mTc-MDP全身骨顯像還廣泛用于檢查惡性腫瘤的骨轉(zhuǎn)移，它不僅比X線更靈敏，還可一次性行全身掃描。但是，多種良性溶骨性病變與骨轉(zhuǎn)移的骨顯像表現(xiàn)非常相似［23］，這降低了其特異性。然而，全身骨顯像仍是識別骨骼受累程度的最好方法，特別是多骨型FDB。

放射性核素顯像在臨床懷疑多發(fā)性FDB的檢測上具有特有優(yōu)勢，不僅可通過放射性濃聚灶評估病灶情況，還可行一次性全身檢查，如放射性骨顯像，在FDB的診斷和評估上有一定作用，但缺乏特異性［24］。通過聯(lián)合其他影像檢查，放射性骨掃描的診斷特異性會進一步提高。

3.5 PET-CT FDB多無明顯癥狀，常在其他疾病的影像研究中被發(fā)現(xiàn)。而在18F-FDG PET-CT顯像中，F(xiàn)DB病灶的FDG攝取量也會增加，因此對病灶的發(fā)現(xiàn)有一定作用。相關(guān)研究［25］認為，在惡性腫瘤并發(fā)FDB患者中，18F-FDG PET-CT對于惡性腫瘤的鑒別非常有價值。

雖然18F-FDG PET-CT能直接顯示腫瘤細胞的葡萄糖代謝情況，但與骨顯像相似的是，一些良性病變，如FDB病灶也能在PET-CT顯像中對18F-FDG攝取增加［13，26］。Su等［27］曾對11例FDB行18F-FDG早期顯像與延遲顯像，結(jié)果顯示，F(xiàn)DB病灶早期SUV從1.23～9.64不等，而延遲顯像SUV則從1.76～11.42不等，對比早期SUV，F(xiàn)DB病灶延遲顯像的SUV既有升高、也有降低的情況，可見FDB病灶的18F-FDG攝取值呈多樣化，18F-FDG PET-CT的診斷特異性有限。因而，顯示為PET陽性的無癥狀的FDB病灶易被誤診為腫瘤骨轉(zhuǎn)移。Gu等［28］曾對1例前列腺癌患者行11C-膽堿 PET-CT，圖像顯示右側(cè)蝶骨放射性攝取增加，一般首先會考慮為骨轉(zhuǎn)移，但最后證實為FDB病灶。雖然11C-膽堿在FDB病灶中的作用機制尚未明確，但可從上述案例中推斷，與18F-FDG PETCT的顯像特點相似，11C-膽堿PET-CT對FDB診斷特異性也不高。

然而，Rehak等［29］對1例FDB患者分別行18F-FDG及18F-FLT顯像，發(fā)現(xiàn)FDB病灶有非常高的18F-FDG的攝取，但對18F-FLT的攝取非常低，這有助于進一步鑒別FDB病灶與惡性骨轉(zhuǎn)移。

因此，當有腫瘤病史的FDB行PET-CT時，對SUV增加的病灶診斷需謹慎［25］。對可疑的FDB病例，必須作出鑒別診斷及組織病理診斷［4，25］。

4 結(jié)語

FDB臨床類型多樣，影像表現(xiàn)復(fù)雜多變。X線、CT、99mTc-MDP骨顯像和MRI均廣泛用于FDB的診斷，且各有優(yōu)勢。18F-FDG、11C-膽堿、18F-FLT PET-CT等影像手段為診斷與評估FDB提供了一定幫助。相信隨著對FDB發(fā)病機制、病理改變的深入研究，分子顯像有可能成為一個新的研究方向。

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2016-05-17）

10.3969/j.issn.1672-0512.2017.02.038

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