退變性頸椎病前路手術(shù)治療進展

宋祖坤，陳旭獅，張嘉偉，桑朝輝，孟湛東，江建明

綜述

退變性頸椎病前路手術(shù)治療進展

宋祖坤，陳旭獅，張嘉偉，桑朝輝，孟湛東，江建明

退變性頸椎病是臨床常見病、多發(fā)病之一，發(fā)病年齡呈現(xiàn)年輕化趨勢。自Robinson和Smith首創(chuàng)頸椎前路減壓植骨融合術(shù)以來，前路手術(shù)已成為治療脊髓腹側(cè)壓迫所致頸椎病的主流術(shù)式。該文對頸椎前路減壓融合術(shù)、非融合術(shù)（人工頸椎間盤置換）、混合術(shù)及微創(chuàng)手術(shù)的研究進展進行綜述，旨在為退變性頸椎病的術(shù)式選擇提供參考。

退變性頸椎??；前路手術(shù)；減壓術(shù)，外科；骨移植；脊柱融合術(shù)；椎間盤；關(guān)節(jié)成形術(shù)，置換；混合術(shù)；外科手術(shù)，微創(chuàng)性

退變性頸椎病是成人頸脊髓損害的常見原因。對于癥狀嚴(yán)重或呈進行性加重、3～6個月正規(guī)保守治療無效的患者可施行手術(shù)治療，以盡早對受壓脊髓、神經(jīng)根及血管徹底減壓，重建頸椎穩(wěn)定性及生理彎曲，最大程度地恢復(fù)脊髓功能。常見的手術(shù)入路包括前路、后路及前后聯(lián)合入路，入路選擇主要根據(jù)脊髓壓迫來源及位置、受累節(jié)段數(shù)、頸椎穩(wěn)定性等綜合考慮而定[1-2]。其中頸椎前路手術(shù)臨床應(yīng)用較為廣泛，主要適用于存在局限性頸椎管狹窄且壓迫主要來自腹側(cè)者，特別是對于伴有頸椎不穩(wěn)的患者，前路融合手術(shù)可以起到恢復(fù)生理彎曲及穩(wěn)定頸椎的作用。本文就頸椎前路減壓融合術(shù)、非融合術(shù)（人工頸椎間盤置換）、混合術(shù)及微創(chuàng)手術(shù)研究進展進行綜述。

1 頸椎前路手術(shù)技術(shù)特點

與頸椎后路手術(shù)相比，前路手術(shù)的優(yōu)勢主要體現(xiàn)在：①手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、出血少；②可對來自脊髓或神經(jīng)根腹側(cè)的致壓物直接減壓，根據(jù)致壓物的情況靈活選擇不同的減壓方式；③前路椎間融合可重建頸椎穩(wěn)定性，特別是對于頸椎失穩(wěn)或嚴(yán)重反曲者尤為必要；④選擇合適的椎間植入物，可有效恢復(fù)并維持椎間隙及椎間孔高度；⑤應(yīng)用內(nèi)固定系統(tǒng)可使手術(shù)節(jié)段獲得穩(wěn)定，提高植骨融合效果；⑥便于手術(shù)體位擺放及術(shù)后護理。其局限性主要表現(xiàn)在無法對來自脊髓或神經(jīng)根背側(cè)的致壓物直接減壓；此外，對于≥3個節(jié)段的頸椎管狹窄癥單純行前路手術(shù)治療，目前仍存在一定爭議。

2 頸椎前路減壓融合術(shù)

2.1 頸前路減壓植骨融合術(shù)（anterior cervical discectomy and fusion，ACDF）

上世紀(jì)中葉Robinson和Smith[3]首次報道ACDF，該術(shù)式對頸部肌肉、頸椎韌帶損傷較小，可對壓迫脊髓、神經(jīng)根的椎間盤組織、骨贅、骨化后縱韌帶等致壓物進行直接減壓，然后通過椎間植骨恢復(fù)椎間隙高度及頸椎生理前凸。

2.1.1 內(nèi)固定系統(tǒng) 頸椎前路內(nèi)固定系統(tǒng)的出現(xiàn)，使得手術(shù)節(jié)段術(shù)后即刻獲得穩(wěn)定，縮短了術(shù)后制動時間，起到維持頸椎曲度及防止植骨材料位移的作用，有利于促進植骨融合。經(jīng)過多年的發(fā)展，目前ACDF應(yīng)用較多的是椎間融合器（Cage）+鋼板/鈦板內(nèi)固定系統(tǒng)及零切跡內(nèi)固定系統(tǒng)。

2.1.1.1 椎間融合器（Cage）+鋼板/鈦板內(nèi)固定系統(tǒng) 早期的金屬Cage術(shù)后下沉率較高，后期人們將一些非金屬材料應(yīng)用于融合器的研發(fā)制造，目前臨床應(yīng)用較多的聚醚醚酮（polyetheretherketone，PEEK）就是其中的代表，因其具有更接近于人體皮質(zhì)骨的彈性模量，故理論上可防止Cage下沉和椎體破裂[4]。但也有研究顯示與髂骨塊或鈦質(zhì)Cage相比，PEEK融合器在臨床療效及影像學(xué)結(jié)果上并不具有明顯優(yōu)勢[5]；亦有學(xué)者指出，彈性模量僅是Cage的物理參數(shù)之一，與材質(zhì)相比，Cage的形狀、大小、表面結(jié)構(gòu)以及患者骨密度、終板處理方式、術(shù)中牽引等是更加值得考慮的因素[6]。

頸前鋼板或鈦板內(nèi)固定的使用增強了手術(shù)節(jié)段的穩(wěn)定性，促進患者術(shù)后早期下地活動，其與Cage聯(lián)用可在恢復(fù)椎間隙高度的同時降低Cage松動、位移的可能，減少頸椎后凸畸形、假關(guān)節(jié)形成等并發(fā)癥的發(fā)生，提高融合成功率，改善臨床療效[7-9]。

2.1.1.2 零切跡內(nèi)固定系統(tǒng) 鋼板/鈦板螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)的使用帶來一些特定的并發(fā)癥，如鋼板/鈦板或螺釘松動、斷裂，術(shù)后早期出現(xiàn)頸前軟組織水腫和吞咽困難等[10]，其發(fā)生率及嚴(yán)重程度可能與內(nèi)固定物的形狀、厚度、大小以及手術(shù)節(jié)段數(shù)量有關(guān)[11-12]。為減少頸前鋼板/鈦板內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥，人們設(shè)計了零切跡（Zero-p）椎間融合器，與Cage+鈦板內(nèi)固定系統(tǒng)相比，Zero-p系統(tǒng)可取得相似的早期臨床效果，同時在減少術(shù)后吞咽困難、減輕頸前軟組織水腫等方面優(yōu)勢明顯[13-15]，但其療效仍需更多的大型長期隨訪研究結(jié)果來證實。

2.1.2 椎間植骨材料 ACDF早期應(yīng)用的椎間植骨材料為自體髂骨塊，三面皮質(zhì)髂骨塊植骨曾被視為ACDF的金標(biāo)準(zhǔn)[16]，但供骨區(qū)術(shù)后可能出現(xiàn)局部疼痛、血腫、麻木、骨折等并發(fā)癥[17]。椎間融合器的出現(xiàn)減少了植骨材料的用量，同時還降低了自體髂骨取材相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。除自體髂骨外，目前常用的植骨替代材料主要有同種異體骨及人工骨。同種異體骨主要取自活體供者或死亡人體的新鮮冷凍骨或凍干骨，臨床應(yīng)用廣泛，但存在免疫排斥反應(yīng)，易導(dǎo)致植骨延遲愈合、不愈合、感染等問題[18]。人工骨主要成分為硫酸鈣及磷酸鈣（羥基磷酸鈣、磷酸三鈣等），具有良好的成骨及骨傳導(dǎo)能力，在生物相容性及降解能力方面也表現(xiàn)優(yōu)異，被視為良好的植骨替代材料[19]。重組人骨形態(tài)發(fā)生蛋白（recombinant human bone morphogenetic protein，rhBMP）是一類具有骨誘導(dǎo)能力、可促進植骨融合的成骨因子，但在復(fù)合植骨的過程中也會出現(xiàn)頸前軟組織水腫及吞咽困難、骨溶解、血腫形成及植入物下沉、位移等并發(fā)癥[20-21]。

2.1.3 ACDF與鄰近節(jié)段退變 融合手術(shù)后患者頸椎節(jié)段活動度消失，手術(shù)椎體的鄰近節(jié)段將在頸椎活動中承受更多的負(fù)荷及椎間盤內(nèi)應(yīng)力，可能導(dǎo)致鄰近節(jié)段退變加速而引起鄰近節(jié)段病[22]。Eck等[22]的尸體標(biāo)本研究結(jié)果顯示，單節(jié)段（C5/6）頸椎鋼板固定后其上位椎間盤內(nèi)壓在頸椎屈曲時增加了73.2%、下位椎間盤內(nèi)壓增加了45.3%；另有研究表明，C5～C7雙節(jié)段融合術(shù)后C4/5在頸椎活動中所承受的負(fù)荷及椎間盤內(nèi)壓力的改變較單節(jié)段更大[23]。臨床研究方面，Hilibrand等[24]對374例頸椎融合患者進行長達(dá)21年的隨訪，結(jié)果顯示，鄰近節(jié)段病總發(fā)病率為14.2%，術(shù)后10年內(nèi)年發(fā)病率為2.9%；Goffin等[25]報道一項至少隨訪5年的臨床研究，結(jié)果表明，92%的患者出現(xiàn)影像學(xué)上的鄰近節(jié)段退變，6.11%的患者因鄰近節(jié)段病需要再次手術(shù)，但作者認(rèn)為鄰近節(jié)段退變不單是由于融合手術(shù)，其自然退變進程同樣是需要考慮的一個因素。

鄰近節(jié)段退變是患者再手術(shù)的一個重要原因，因此，在決定采用ACDF手術(shù)時應(yīng)注意以下幾點：①充分考慮患者頸椎的穩(wěn)定性及頸椎整體的退變程度，對于鄰近間盤或終板有退變者應(yīng)慎重選擇手術(shù)節(jié)段和手術(shù)方式；②選擇合適大小的Cage，有助于恢復(fù)手術(shù)節(jié)段的前凸及椎間隙高度；③鈦板螺釘內(nèi)固定置釘時應(yīng)選擇合適長度的螺釘，注意進釘位置及角度，避免損傷鄰近節(jié)段椎間盤及終板；④選用合適長度的頸前鈦板，鈦板上下緣應(yīng)避免過于接近頭尾兩端的骨性終板層面，以減輕鈦板在頸椎活動時對鄰近節(jié)段終板及椎間盤的直接影響；⑤對鈦板進行合適的預(yù)彎有助于恢復(fù)及維持頸椎的生理曲度，預(yù)防鄰近節(jié)段退變的發(fā)生；⑥對于已施行了頸椎前路融合（特別是長節(jié)段融合）內(nèi)固定手術(shù)的患者，在某些情況下（如中重度骨質(zhì)疏松、長途駕乘等）需佩戴頸托保護頸椎，同時做好術(shù)后早期防劇烈運動、防摔倒等健康教育。

2.2 頸前路椎體次全切除植骨融合術(shù)（anterior cervical corpectomy and fusion，ACCF）

2.2.1 技術(shù)特點 對于2個及以上節(jié)段的退變性頸椎病，ACCF是前路手術(shù)的另一種選擇，其優(yōu)點在于手術(shù)操作空間及減壓范圍更大，可直接對椎體后方脫垂的椎間盤組織、巨大骨贅、長節(jié)段后縱韌帶骨化（ossification of posterior longitudinal ligament，OPLL）等進行大范圍徹底減壓，以利于神經(jīng)功能的恢復(fù)。缺點在于多節(jié)段退變性脊椎病中前柱大范圍切除會導(dǎo)致頸椎穩(wěn)定性變差，同時還存在手術(shù)時間、術(shù)后制動時間、骨性融合時間較長，出血較多及植入物易松動、脫出，下沉率較高等問題[26-27]。

2.2.2 內(nèi)固定材料及其術(shù)式改良 早期ACCF使用自體髂骨塊進行頸椎重建及植骨，主要缺點是植骨塊不穩(wěn)定，術(shù)后需要臥床及頸部制動的時間較長，易出現(xiàn)植骨塊位移及植骨不融合，且供骨區(qū)容易出現(xiàn)麻木、疼痛、感染、骨折等并發(fā)癥[28]。隨著鈦網(wǎng)及鋼板/鈦板內(nèi)固定系統(tǒng)的出現(xiàn)，術(shù)者用自體椎體骨及人工骨填充鈦網(wǎng)替代了髂骨塊，在縮短手術(shù)時間的同時增加了術(shù)后頸椎的穩(wěn)定性，有利于植骨融合，避免了髂骨取骨的相關(guān)并發(fā)癥。但鈦網(wǎng)端齒鋒利，與終板的接觸面積較小，易出現(xiàn)內(nèi)植物下沉等并發(fā)癥[29]。有學(xué)者對鈦網(wǎng)進行改進，增加兩端的接觸面積，改進端面弧度及夾角，使其更加貼合上下椎體終板的弧度，在端面上還增大了齒面，以實現(xiàn)擴大摩擦面及避免鈦網(wǎng)滑移的目的，臨床效果顯著[30]。Kabir等[31]將一種可堆疊的碳纖維增強聚合物Cage應(yīng)用于ACCF，臨床療效好，可有效預(yù)防植入物下沉。

學(xué)者們還嘗試對ACCF術(shù)式進行改進，目的是在充分減壓的同時保留更多椎體結(jié)構(gòu)，以增加頸椎穩(wěn)定性、降低并發(fā)癥發(fā)生率和提高融合成功率，如袁文等[32]報道的保留椎體后壁的椎體次全切除術(shù)、張宏其等[33]保留中部椎體的分段減壓椎體次全切除術(shù)、George等[34]的斜形椎體次全切除術(shù)等。

2.2.3 臨床療效 Lau等[35]及Wen等[36]的研究顯示ACCF在療效及并發(fā)癥方面與ACDF相比無明顯差異；另一項持續(xù)5～8年的隨訪研究顯示ACDF、ACCF治療連續(xù)雙椎節(jié)脊髓型頸椎病患者均取得良好療效，且ACDF在恢復(fù)手術(shù)節(jié)段椎間隙高度方面優(yōu)于ACCF[37]；而Hilibrand等[38]一個平均5年以上的隨訪研究則顯示ACCF的融合成功率為93%，明顯高于ACDF對照組的66%，這一結(jié)果與上述報道相差甚遠(yuǎn)。目前一種觀點認(rèn)為多節(jié)段ACDF有較多個植骨面，而ACCF僅有2個植骨面，因此ACCF術(shù)后植骨不融合和假關(guān)節(jié)形成的可能性減少[38-39]；而另一種觀點則認(rèn)為，ACDF多個椎間植骨面可以增加頸椎穩(wěn)定強度，有利于融合[26]。亦有學(xué)者認(rèn)為假關(guān)節(jié)的形成與植骨面的數(shù)量之間沒有必然聯(lián)系[40]。

雖然ACDF及ACCF均可用于治療2個及以上節(jié)段的退變性頸椎病，多數(shù)研究也顯示兩種術(shù)式療效相似，但臨床上仍需根據(jù)患者的實際情況選擇術(shù)式：ACCF減壓范圍更大，因此適用于嚴(yán)重椎管狹窄或伴有發(fā)育性椎管狹窄、較大椎體后緣骨贅或椎間盤組織、長節(jié)段OPLL者；ACDF則適用于除上述情況以外壓迫較輕的患者。需要強調(diào)的是，對于骨質(zhì)疏松患者，應(yīng)盡量避免使用鈦網(wǎng)，以免發(fā)生鈦網(wǎng)下沉等并發(fā)癥。

3 頸椎前路減壓非融合術(shù)

頸椎前路減壓非融合術(shù)的主要理念是保留手術(shù)節(jié)段的活動度，其中臨床應(yīng)用最廣泛的術(shù)式是人工頸椎間盤置換術(shù)（artificial cervical disc replacement，ACDR），其他還包括單純椎間盤髓核摘除術(shù)、椎間孔擴大成形術(shù)等，但適應(yīng)證較窄，國內(nèi)應(yīng)用不多。

3.1 ACDR與頸椎活動度

通過獨特的非限制性或半限制性假體設(shè)計，ACDR能較好地保留置換節(jié)段及頸椎整體的活動度，在一定程度上恢復(fù)頸椎生理前凸，保持頸椎矢狀位平衡[41]。李勤等[42]對20例雙節(jié)段或三節(jié)段ACDR患者進行平均10個月的隨訪，結(jié)果顯示，置換節(jié)段平均活動度恢復(fù)至術(shù)前的86.2%，頸椎整體活動度平均保留87.3%。Zhao等[43]長達(dá)10年的隨訪結(jié)果證實，Bryan假體置換具有良好的臨床療效，63個可觀察鄰近節(jié)段中30個（47.6%）發(fā)生鄰近節(jié)段退變，但未見導(dǎo)致神經(jīng)根型或脊髓型頸椎病復(fù)發(fā)的退變；在隨訪完整的33例患者42個節(jié)段中，29個節(jié)段（69.0%）發(fā)生異位骨化（其中28個屬McAfee分級Ⅲ級或Ⅳ級），這些節(jié)段的活動度與無異位骨化節(jié)段相比明顯下降（2.6°vs 9.3°）；2例患者因嚴(yán)重的手術(shù)節(jié)段鉤椎關(guān)節(jié)退變及異位骨化而導(dǎo)致神經(jīng)根型頸椎病復(fù)發(fā)，后行翻修減壓術(shù)治療?？梢?，雖然在中短期內(nèi)ACDR術(shù)式能夠保留較好的頸椎彎曲及活動度，但其遠(yuǎn)期效果如何仍不能明確，而一些研究所提示的“ACDR術(shù)后異位骨化的形成可能對頸椎活動度有較大影響”，值得引起注意[44]。

3.2 ACDR與異位骨化

ACDR術(shù)后異位骨化高發(fā)的問題近幾年引起業(yè)界的廣泛關(guān)注。劉文華等[45]對48例ACDR患者進行平均56.6個月的隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后4年13例患者發(fā)生異位骨化，但對置換節(jié)段的活動度影響較小，對術(shù)后療效無明顯影響。一項Discover人工椎間盤2年及以上隨訪結(jié)果表明，假體周圍異位骨化發(fā)生率高達(dá)21.7%[46]。Yi等[47]發(fā)現(xiàn)在67例患者隨訪期間，ACDR術(shù)后異位骨化發(fā)生率及嚴(yán)重程度呈漸進性增長，在平均18.6個月及36.9個月的2次隨訪中，其發(fā)生率從46.3%（31例）上升至64.2%（43例），且有26例向更高分級發(fā)展。亦有學(xué)者對異位骨化的形成因素進行分析，認(rèn)為術(shù)前病變節(jié)段椎間隙高度、術(shù)后手術(shù)節(jié)段活動度與ACDR術(shù)后異位骨化形成有關(guān)，并認(rèn)為節(jié)段椎間隙高度丟失＞20%者不適合行Bryan椎間盤置換[48]。

有研究表明，OPLL可能是頸椎術(shù)后發(fā)生異位骨化的危險因素[49]，考慮到異位骨化在ACDR術(shù)后的高發(fā)生率，對伴有OPLL的患者行ACDR手術(shù)時應(yīng)更加謹(jǐn)慎。

3.3 ACDR的禁忌證或相對禁忌證

包括以軸性癥狀作為唯一癥狀；頸椎反曲或后凸畸形；節(jié)段失穩(wěn)；椎間隙明顯狹窄；伴有橋接骨贅；關(guān)節(jié)突明顯退變；椎管廣泛狹窄；合并創(chuàng)傷性骨折或脫位；骨質(zhì)疏松、感染、腫瘤、風(fēng)濕性疾病及≥3個手術(shù)節(jié)段等[50]。

4 頸椎前路混合術(shù)

多節(jié)段退變性頸椎病臨床并不少見，其手術(shù)方式的選擇存在較多爭議。一些學(xué)者認(rèn)為對于3個及以上節(jié)段伴有頸椎間盤突出、頸椎管狹窄、長節(jié)段OPLL患者，應(yīng)選擇后路椎板成形椎管擴大術(shù)進行治療[51]；也有學(xué)者認(rèn)為，對于脊髓受壓病因較多且壓迫較重的病例，單純頸前路或頸后路手術(shù)可能都無法達(dá)到理想效果，此時采取前后路聯(lián)合手術(shù)可能更為合適[52]。

而對于非重型多節(jié)段退行性頸椎病，特別是伴有頸椎后凸或頸椎不穩(wěn)的病例，前路手術(shù)減壓效果確切，固定堅強牢靠，仍然是諸多脊柱醫(yī)師的首要選擇。除上述單純ACDF、ACCF或ACDR多節(jié)段手術(shù)外，以兼顧各術(shù)式優(yōu)點為目的的混合手術(shù)（hybrid surgery）也逐漸在臨床上開展起來。該術(shù)式有針對性地對患者椎管狹窄明顯、壓迫情況嚴(yán)重的連續(xù)節(jié)段進行椎體次全切減壓融合，同時對壓迫較輕、減壓較容易的節(jié)段行ACDF或ACDR，既避免了對過長節(jié)段的椎體破壞及融合，又更好地保留頸椎的穩(wěn)定性、生理曲度及活動度，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[53]。Ren等[54]對26例行ACDR+Cage融合混合術(shù)的患者進行2年以上的隨訪，結(jié)果顯示，所有患者術(shù)后穩(wěn)定性、活動度均保持良好，融合節(jié)段均融合成功，無Cage下沉或移位，患者癥狀改善明顯，Odom's分級臨床成功率為84.6%。Mao等[55]采取頸椎前路混合術(shù)治療42例三節(jié)段脊髓型頸椎病患者，2年以上的隨訪結(jié)果提示，ACCF+ACDR組在頸椎功能障礙指數(shù)（neck disability index，NDI）評分改善、術(shù)后中期疼痛緩解以及C2～C7活動度恢復(fù)等方面優(yōu)于ACCF+ ACDF組。朱云榮等[56]一項平均隨訪26.3個月的研究顯示，與ACCF、ACDF組單純?nèi)诤鲜中g(shù)相比，ACCF+ACDR混合手術(shù)治療多節(jié)段脊髓型頸椎病在維持手術(shù)節(jié)段活動度及頸椎整體曲度方面有一定優(yōu)勢，同時減輕了手術(shù)鄰近節(jié)段的代償負(fù)荷，從而有效預(yù)防相鄰節(jié)段退變的發(fā)生。

盡管目前的一些臨床研究結(jié)果展現(xiàn)了頸椎前路混合術(shù)的治療優(yōu)勢，但無論采用何種形式的頸前路混合術(shù)式，都需考慮以下問題：①頸椎融合內(nèi)固定術(shù)后鄰近節(jié)段的上下椎間隙皆會承受更大的運動負(fù)荷及椎間壓力，在單節(jié)段ACDR遠(yuǎn)期效果及耐用性尚待明確的情況下，ACDR+融合的混合術(shù)式可能使人工間盤假體承受大于其設(shè)計上限的壓力及運動負(fù)荷，進而影響其使用壽命。②選擇含ACDR的頸前路混合術(shù)治療伴OPLL或較大椎體后緣骨贅的多節(jié)段嚴(yán)重退變性頸椎病時需格外謹(jǐn)慎。筆者認(rèn)為ACDR的使用應(yīng)嚴(yán)格遵循適應(yīng)證，大于2個節(jié)段的病例應(yīng)慎用ACDR，而使用混合術(shù)時對適應(yīng)證的界定應(yīng)更加嚴(yán)格，以免因術(shù)后異位骨化發(fā)生率過高而影響長期療效。

5 頸椎前路微創(chuàng)手術(shù)

隨著技術(shù)的發(fā)展，脊柱外科醫(yī)生的“眼”和“手”得到了極大的延伸，放大鏡、顯微鏡、顯微內(nèi)窺鏡以及手術(shù)機器人配置的攝像頭均可為術(shù)者提供更為清晰的視野，而同步發(fā)展的手術(shù)器械也使得手術(shù)操作更加精細(xì)準(zhǔn)確，手術(shù)創(chuàng)傷更加輕微。

5.1 經(jīng)皮穿刺減壓術(shù)

經(jīng)皮穿刺減壓術(shù)是在影像學(xué)監(jiān)測下經(jīng)皮穿刺到達(dá)目標(biāo)位置，然后使用不同工具或手段對致壓物（主要是突出的椎間盤組織）進行減壓的術(shù)式，其優(yōu)點在于手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、出血少、操作簡單，對頸椎的生理曲度及穩(wěn)定性影響較小，但僅適用于輕、中度椎間盤突出，對于由骨性結(jié)構(gòu)或后縱韌帶增厚引起的椎管狹窄無能為力。常用術(shù)式包括經(jīng)皮穿刺頸椎間盤切除術(shù)（percutaneous cervical disectomy，PCD）、經(jīng)皮穿刺激光汽化椎間盤減壓術(shù)（percutaneous laser disc decompression，PLDD）、經(jīng)皮化學(xué)溶盤術(shù)、經(jīng)皮射頻消融髓核成形術(shù)、經(jīng)皮椎間盤臭氧分子消融術(shù)等。其基本原理為使用物理或化學(xué)方法取出或消耗部分椎間盤內(nèi)髓核，以降低椎間盤內(nèi)壓力，減輕椎間盤突出程度，緩解脊髓或神經(jīng)根的壓迫，臨床效果顯著[57-58]。其缺點在于穿刺過程可能引起神經(jīng)、血管損傷以及感染等并發(fā)癥；經(jīng)皮穿刺減壓未能完全去除致病源，遠(yuǎn)期有椎間盤突出再發(fā)可能；手術(shù)節(jié)段的椎間隙高度亦存在丟失風(fēng)險，可導(dǎo)致椎間孔變窄或加重椎間盤突出，引起頸椎病加重或復(fù)發(fā)[59]；使用化學(xué)或臭氧消融則可能引起局部水腫及嚴(yán)重過敏反應(yīng)，甚至髓核及周圍組織變形、壞死等，對椎間盤及周圍結(jié)構(gòu)造成破壞[60-61]。因此，雖然經(jīng)皮穿刺減壓術(shù)有較好的中短期療效，但在退變性頸椎病中的應(yīng)用已較少。

5.2 頸前路顯微內(nèi)鏡技術(shù)

5.2.1 經(jīng)皮內(nèi)鏡下髓核摘除術(shù)（percutaneous endoscopic cervical discectomy，PECD）及融合術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，內(nèi)鏡下手術(shù)具有損傷小、恢復(fù)快、出血少，對頸椎穩(wěn)定性影響輕微等優(yōu)點，二者臨床效果相當(dāng)，但內(nèi)鏡手術(shù)引起的咽部疼痛、飲水嗆咳、聲音嘶啞或頸部血腫等術(shù)后早期并發(fā)癥明顯減少[62-63]；其缺點在于操作空間小、減壓范圍受限、工作通道易移動、內(nèi)固定困難等[64]，因此僅適用于局限性病灶，對于多節(jié)段病變、椎管狹窄及OPLL可能效果不佳，易出現(xiàn)減壓不徹底，甚至導(dǎo)致醫(yī)源性損傷[65]。

與前路經(jīng)皮穿刺減壓術(shù)類似，頸椎前路內(nèi)鏡下單純椎間盤髓核摘除術(shù)遠(yuǎn)期也可能出現(xiàn)椎間隙高度下降甚至塌陷等問題。隨著手術(shù)器械的發(fā)展，內(nèi)鏡下ACDF已不存在技術(shù)上的障礙，因此對于伴有頸椎不穩(wěn)的患者，實施頸椎前路內(nèi)鏡下減壓后可行椎間植骨融合[66]。Yao等[67]對67例內(nèi)鏡下行ACDF的患者進行5年以上的隨訪研究，結(jié)果顯示，優(yōu)良率86.6%，植骨融合率100%，椎間高度及頸椎曲度均有所改善。

5.2.2 經(jīng)椎體入路經(jīng)皮內(nèi)鏡下椎間盤髓核摘除術(shù)（transcorporeal percutaneous endoscopic cervical discectomy,TcPECD）常規(guī)的頸前路內(nèi)鏡下椎間盤髓核摘除需橫穿椎間隙，難免對椎間盤造成破壞，長遠(yuǎn)來看易引起頸椎間盤退變、椎間隙高度丟失等不良后果。George等[68]率先報道應(yīng)用斜形經(jīng)椎體入路減壓手術(shù)，后經(jīng)不斷改良，形成了頸前路經(jīng)椎體隧道+經(jīng)皮內(nèi)鏡下減壓術(shù)式[69-70]。該術(shù)式避免了對椎間盤的醫(yī)源性損害，同時又能提供清晰放大的視野。目前公開報道較少，楚磊等[71]報道9例TcPECD患者，結(jié)果顯示該術(shù)式可明顯緩解疼痛癥狀，6個月隨訪時所有患者椎體骨隧道均完全愈合；1例因手術(shù)操作時擠壓鄰近脊髓而導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)四肢肌力減退，3個月保守治療后好轉(zhuǎn)；另2例最早期病例出現(xiàn)鉆孔椎體塌陷，考慮可能與早期鉆孔過大有關(guān)，鉆孔改良后再未出現(xiàn)椎體塌陷病例。該研究初步肯定了TcPECD的可行性及安全性，但手術(shù)細(xì)節(jié)上需要進一步改進，其臨床療效仍需要更多長期病例證實。

6 展望

鑒于壓迫脊髓或神經(jīng)根的直接致病源多位于頸椎骨性結(jié)構(gòu)內(nèi)，因此無論是前路還是后路手術(shù)，都將不同程度地?fù)p傷頸周組織或破壞頸椎骨性結(jié)構(gòu)，以達(dá)到直接或間接減壓的目的，由此帶來不少并發(fā)癥。從脊柱手術(shù)技術(shù)的發(fā)展來看，頸椎手術(shù)的微創(chuàng)化、精準(zhǔn)化是一個不可阻擋的趨勢。隨著新技術(shù)、新材料的發(fā)展，全新的導(dǎo)航及視覺虛擬系統(tǒng)將為術(shù)者提供更立體的視野、更精準(zhǔn)的定位，協(xié)助術(shù)者做出更準(zhǔn)確的判斷；更靈活、功能更強大的新型內(nèi)鏡系統(tǒng)將幫助我們完成更加復(fù)雜的微創(chuàng)手術(shù)；而未來的脊柱手術(shù)機器人，可能完全改變今天的頸椎前路手術(shù)方式。

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Advances in anterior surgery for degenerative cervical myelopathy

SONG Zukun,CHEN Xushi,ZHANG Jiawei,SANG Chaohui,MENG Zhandong,JIANG Jianming. Department of Spine Surgery,Nanfang Hospital,Southern Medical University,Guangzhou,Guangdong 510515, China

JIANG Jianming,E-mail:jjm19991999@sohu.com

Degenerative cervical spondylosis is one of the most common and frequent diseases,with the trend of onset age growing younger.Since Robinson and Smith firstly used anterior cervical discectomy and fusion,anterior surgery has become one of the main choices for patients with cervical spondylosis caused by the ventral compression of the spinal cord.Advances in anterior surgical procedures including anterior cervical decompression and fusion,decompression and non-fusion surgery(artificial cervical disc replacement),hybrid surgery and minimally invasive surgery,were reviewed in this paper,in order to provide references for surgical options of degenerative cervical spondylosis.

Degenerative cervical myelopathy;Anterior surgery;Decompression,surgical;Bone transplantation;Spinal fusion;Intervertebral disk;Arthroplasty,replacement;Hybrid surgery;Surgical procedures, minimally invasive

R681.531，R687 < class="emphasis_bold">文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

A < class="emphasis_bold">文章編號：1674-666X(2017)02-113-09

1674-666X(2017)02-113-09

2017-01-23；

2017-03-15）

（本文編輯：白朝暉）

10.3969/j.issn.1674-666X.2017.02.009

510515廣州，南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院脊柱骨科

江建明，E-mail：jjm19991999@sohu.com