急性發(fā)熱病因的確定及鑒別

任朝來

急性發(fā)熱病因的確定及鑒別

任朝來

急性發(fā)熱是臨床經(jīng)常遇到的癥狀，不是簡(jiǎn)單退熱就結(jié)束，必須明確其病因以免延誤診治。本文探討病原體侵入途徑、癥狀及體征，發(fā)熱或體溫單的特點(diǎn)、病史，感染的生物標(biāo)志物、病原學(xué)檢查等。

1 感染性疾病

疾病的確診，需要足夠的證據(jù)，最好是金標(biāo)準(zhǔn)，感染性疾病也不例外，但有時(shí)需要綜合判斷，以下各種方法要辯證應(yīng)用。

1.1 急性發(fā)熱 感染性發(fā)熱是急性發(fā)熱最常見的原因，有報(bào)道占90.7%［1］，因此應(yīng)首先考慮。

1.2 病原體侵入途徑 從疾病的演變過程，尤其是從起病時(shí)的情況尋找病原體來源，可以從主訴、癥狀或體征的提示明確病原體的侵入途徑，如此途徑符合表現(xiàn)則考慮感染，如，皮膚癤腫或留置導(dǎo)管提示革蘭陽性菌感染如金黃色葡萄球菌；嘔吐誤吸提示口腔或腸內(nèi)菌感染；進(jìn)食羊肉或給羊接生史提示布氏桿菌病。

1.3 癥狀及體征 （1）局部病灶的癥狀及體征：因病原體侵及的器官組織不同而有相應(yīng)的臨床反應(yīng)［2］，如咳嗽、咳痰提示呼吸道感染；早期有草莓舌提示猩紅熱；陣發(fā)性痙攣性咳嗽伴高調(diào)雞鳴樣吼聲提示百日咳；惡心、嘔吐、腹痛提示腹部感染；右上腹痛、黃疸提示膽囊炎膽石癥；尿頻、尿急、尿痛、腰痛提示急性腎盂腎炎；劇烈的腓腸肌疼痛提示鉤端螺旋體??；頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙以及腦膜刺激征提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。（2）多系統(tǒng)癥狀：涉及多系統(tǒng)的感染性疾病為細(xì)胞內(nèi)感染或血流感染，常見感染性心內(nèi)膜炎、結(jié)核、傳染性單核細(xì)胞增多癥、瘧疾、流行性出血熱、麻疹、傷寒及副傷寒、恙蟲病、膿毒癥、病毒感染等。懷疑系統(tǒng)性感染時(shí)可從以上列舉的疾病中找到提示。除外中毒，相對(duì)于感染，非感染性疾病表現(xiàn)的多系統(tǒng)損害常逐漸發(fā)生。（3）感染中毒癥狀：感染性疾病患者感染中毒癥狀較重、而非感染性疾病患者感染中毒癥狀較輕［3］。（4）特定感染的特殊性：微生物感染因有其獨(dú)特的臨床病理生理學(xué)表現(xiàn)，在鑒別診斷時(shí)十分重要，如發(fā)熱出現(xiàn)腰椎病變則提示結(jié)核或布氏桿菌??；發(fā)熱伴有血壓下降，則多為革蘭陰性菌感染［4］，又如皮疹出現(xiàn)的時(shí)間及形態(tài)、真菌感染的X線胸片特異表現(xiàn)等。

1.4 發(fā)熱或體溫單的特點(diǎn)：大多感染患者有準(zhǔn)確的起病日期甚至?xí)r刻，而非感染性發(fā)熱起病較隱襲，無誘因時(shí)多無法詢問出準(zhǔn)確的起病日期［3］。解熱鎮(zhèn)痛藥有明顯退熱功能并可降至正常者為腫瘤，結(jié)締組織病可略退熱、但不能降至正常，對(duì)感染性發(fā)熱多無明顯效果［5］。糖皮質(zhì)激素退熱效果好提示成人斯蒂爾?。⊿TILL）。一般退熱藥和糖皮質(zhì)激素?zé)o效的發(fā)熱，需除外中樞性發(fā)熱，氯丙嗪退熱有一定效果。發(fā)熱持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，感染性疾病逐漸減少，而非感染性疾病如結(jié)締組織病及腫瘤性疾病等可能性相對(duì)增加［6］。夜間發(fā)熱提示結(jié)締組織病可能性大［7］。下午熱見于病情緩解中、非感染、輕的感染、腫瘤、藥物過敏、結(jié)核。體溫波動(dòng)形成的體溫圖形在體溫單上表現(xiàn)為尖的提示為細(xì)菌感染，寬的為結(jié)核、傷寒、隱球菌等少數(shù)繁殖慢的病原體或不是感染。神經(jīng)源發(fā)熱在體溫單上通常回不到底部，痰塞者表現(xiàn)為“平地起高樓”。

1.5 病史 （1）宿主的基礎(chǔ)疾?。喝缣悄虿∫壮霈F(xiàn)金黃色葡萄球菌、結(jié)核桿菌、肺炎克雷伯桿菌、毛霉菌感染；骨髓瘤患者易出現(xiàn)肺炎鏈球菌感染。（2）用藥史：如激素使用者易出現(xiàn)奴卡菌、肺孢子菌、沙門菌、金黃色葡萄球菌、結(jié)核、李斯特菌、隱球菌感染。（3）傳染病史：如發(fā)熱1～2周內(nèi)有周邊的人發(fā)熱、有接觸死亡生物、或有疫區(qū)旅游史則高度懷疑傳染病。（4）既往史：如有干預(yù)動(dòng)作后出現(xiàn)感染時(shí)，要優(yōu)先考慮與此干預(yù)有關(guān)，即使表面無證據(jù)，如腹腔手術(shù)后3個(gè)月內(nèi)發(fā)熱時(shí)要考慮腹腔感染。

1.6 感染的生物標(biāo)志物 （1）白細(xì)胞計(jì)數(shù)：總數(shù)升高且分類中以中性粒細(xì)胞為主、伴中性粒細(xì)胞核象左移、內(nèi)見中毒顆粒通常提示為細(xì)菌性感染。白細(xì)胞低多見于細(xì)胞內(nèi)感染如結(jié)核、傷寒、副傷寒、病毒、瘧疾等，也見于嚴(yán)重細(xì)菌感染、血液病、化療等。（2）降鈣素原（PCT）：在感染后1 h即可從血清中檢出，6～8 h迅速上升，12 h達(dá)到高峰。在病毒感染中，降鈣素原的變化較小，不會(huì)出現(xiàn)明顯的波動(dòng)［8］。PCT鑒別細(xì)菌感染的敏感度和特異度分別為77% 和79%［9］。常見PCT升高的原因：①神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、甲狀腺髓樣癌、小細(xì)胞肺癌、類癌綜合征；②非感染性的全身性炎癥：吸入性肺炎、胰腺炎、腸系膜血管栓塞；③嚴(yán)重感染如細(xì)菌性、全身病毒性、寄生蟲；④膿毒癥；⑤創(chuàng)傷。（3）C反應(yīng)蛋白（CRP）：是巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的，于炎癥或急性組織損傷時(shí)，可在4～6h內(nèi)迅速增加，36～50h達(dá)高峰，峰值可達(dá)正常的＞100倍。對(duì)感染性疾病診斷缺乏特異性，有較好的陽性診斷符合率，陰性診斷符合率卻偏低［10］。SLE時(shí)CRP＞10mg/L時(shí)考慮合并有感染［11］。如超敏CRP水平持續(xù)升高，多提示存在自身免疫性疾病或慢性炎癥［12］。（4）細(xì)菌內(nèi)毒素：為革蘭陰性菌細(xì)胞壁層上的特有結(jié)構(gòu)，因而提示陰性菌感染。以血培養(yǎng)為標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)毒素檢測(cè)的敏感度為90.48%，特異度為94.94%，陽性預(yù)測(cè)值為54.29%，陰性預(yù)測(cè)值為99.34%［13］。（5）血清可溶性CD14（sCD14）：是一種存在于單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞中的糖蛋白，診斷感染時(shí)比其他生物標(biāo)記如 CRP、PCT、IL-6 等具有更好的敏感性和特異性［14］。（6）CD64：是IgG的Fc 段受體，在診斷早產(chǎn)兒感染的敏感度為76.7%特異度為88%、陽性預(yù)測(cè)值為88.4%、陰性預(yù)測(cè)值為75.48%［15］。（7）白介素 6（IL-6）：多種感染可以導(dǎo)致 IL-6 水平升高，且IL-6水平與患者預(yù)后密切相關(guān)［16］。IL-6可作為外科腫瘤術(shù)后預(yù)測(cè)膿毒癥的早期指標(biāo)［17］。

1.7 病原學(xué)檢查 微生物學(xué)檢查對(duì)于感染的診斷相當(dāng)于“金標(biāo)準(zhǔn)”，但需要適當(dāng)?shù)姆椒敖Y(jié)合其它證據(jù)以辯證分析。局部感染可以直接從病灶取檢測(cè)標(biāo)本；血流感染需要血培養(yǎng)及血抗原測(cè)定，生物標(biāo)志物可提示血流感染的存在，分子生物學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)在發(fā)展中；細(xì)胞內(nèi)感染需要看血液涂片及血抗原測(cè)定，如分支桿菌，阿米巴、隱球菌、瘧疾。病原學(xué)證據(jù)有［18］：抗原檢測(cè)（軍團(tuán)菌和肺炎鏈球菌尿抗原、血或腦脊液隱球菌莢膜抗原、血半乳甘露聚糖和β一葡聚糖）、細(xì)菌和真菌形態(tài)學(xué)檢查（肺組織涂片，甚至肺泡灌洗液、痰涂片染色后顯微鏡檢）、組織或無菌體液細(xì)菌和真菌培養(yǎng)（血、骨髓、胸腔積液、腹水等）。（1）形態(tài)學(xué)檢查：直接涂片、染色鏡檢；適用于具有特征性形態(tài)和染色性的病原菌及真菌，如葡萄球菌、腦膜炎奈瑟菌、結(jié)核分枝桿菌等。①血液涂片［19］：白細(xì)胞以中毒性改變?yōu)橹魈崾炯?xì)菌感染；異型淋巴細(xì)胞提示病毒性感染、血液??；真菌、原蟲檢測(cè)。②活組織檢查：可能成為確診的證據(jù)，尤其對(duì)于結(jié)核、真菌、腫瘤等。檢測(cè)標(biāo)本多種多樣，可以是皮膚組織、淋巴結(jié)、骨髓等。（2）血清學(xué)檢查：如抗鏈球菌溶血素O、Widal反應(yīng)、PPD試驗(yàn)、T細(xì)胞斑點(diǎn)檢測(cè)、艾滋病毒抗體、CMV IgM抗體、嗜異性抗體、Q熱抗體、肝炎病毒抗體等。（3）其它：分離培養(yǎng)；PCR技術(shù)；病原體成分檢測(cè)如檢查抗原、核酸。

1.8 血、尿、大便常規(guī) （1）血常規(guī)：中性粒細(xì)胞升高提示感染及應(yīng)激反應(yīng)；中性粒細(xì)胞減少則見于粒細(xì)胞減少癥、再生障礙性貧血、脾功能亢進(jìn)、化療等；淋巴細(xì)胞增多常見于結(jié)核、病毒感染、傳染性單核細(xì)胞增多癥；淋巴細(xì)胞減少要考慮艾滋病毒感染；嗜酸粒細(xì)胞增多常見于過敏、腫瘤、寄生蟲、嗜酸粒細(xì)胞增多性肺浸潤(rùn)、淋巴瘤，白血病、變應(yīng)性肉芽腫等；嗜酸粒細(xì)胞減少或消失見于傷寒或副傷寒；單核細(xì)胞增多常見于結(jié)核、布魯桿菌病、亞急性感染性心內(nèi)膜炎、寄生蟲等［20］；全血細(xì)胞減少見于急性再生障礙性貧血、急性白細(xì)胞不增多性白血病等；紅細(xì)胞增多見于出血熱，紅細(xì)胞減少見于B19病毒感染；血小板減少見于出血熱、膿毒癥等。（2）尿常規(guī)：紅細(xì)胞增多提示腎小球腎炎等；白細(xì)胞增多提示腎盂腎炎；蛋白增多提示腎病綜合癥；紅細(xì)胞、白細(xì)胞及蛋白均增多提示結(jié)核病、系統(tǒng)性紅斑性狼瘡。（3）大便常規(guī)：白細(xì)胞增加提示感染性腹瀉，白細(xì)胞減少提示阿米巴；紅細(xì)胞增多提示細(xì)菌性痢疾；還要注意肉眼觀察有無膿血、吞噬細(xì)胞、阿米巴、蟲卵等。

1.9 影像檢查 CT檢查較X線胸片效果更好，正電子發(fā)射斷層顯像/X線計(jì)算機(jī)體層成像PET/CT檢查對(duì)于腫瘤診斷好，鎵掃描及放射性核素99mTc標(biāo)記的白細(xì)胞核素掃描檢查可顯示體內(nèi)感染及炎癥部位，超聲及核磁共振檢查各有特長(zhǎng)。實(shí)變影多細(xì)菌或真菌感染、肺梗塞、肺不張；磨玻璃影可能為肺孢子菌肺炎、病毒性肺炎、肺水腫、間質(zhì)性肺炎、彌漫性肺泡出血。血行播散性念珠菌感染的肺表現(xiàn)為多發(fā)性、近胸膜下結(jié)節(jié)樣影；侵襲性肺曲霉菌感染肺表現(xiàn)為結(jié)節(jié)影、楔形實(shí)變影、空洞影［21］。

1.10 診斷性治療 有高度危險(xiǎn)而必須緊急治療的疾病，例如膿毒癥、感染性心內(nèi)膜炎、結(jié)核病、惡性瘧疾、阿米巴痢疾、血吸蟲病等，可應(yīng)用對(duì)該病原體有特效而對(duì)其他病原體無效且短期使用即可見效的藥物，治療有效則提示診斷。

2 非感染性發(fā)熱性疾病的概述

2.1 發(fā)病過程 非感染性疾病的發(fā)熱可能是早期表現(xiàn)，隨病情進(jìn)展與原發(fā)病相關(guān)的癥狀和體征會(huì)逐漸顯露［22］。

2.2 淋巴結(jié)腫大 非感染性疾病中淋巴結(jié)腫大的有［23］藥物熱、血清病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、惡性淋巴瘤、白血病、惡性組織細(xì)胞病、STILL。疾病不同，淋巴結(jié)腫大的分布及特征不同。

2.3 皮疹 起疹時(shí)間、分布、形態(tài)等各具特色，非感染性疾病中有藥疹、SLE、淋巴瘤、惡性組織細(xì)胞病。

2.4 肺部體征 多見于感染，如流感病毒、細(xì)菌、不典型病原體、真菌、寄生蟲等；但要鑒別過敏性肺炎、風(fēng)濕性肺炎、SLE、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、放射性肺炎、肺水腫等。肺間質(zhì)性病變常為不典型病原體感染或非感染性疾病。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、SLE等肺外表現(xiàn)較重，后才有肺表現(xiàn)。

3 結(jié)締組織病

此為最常見的非感染性發(fā)熱，約占15%～18%，常見的有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、SLE、STILL、多發(fā)性肌炎、皮肌炎、系統(tǒng)性血管炎、干燥綜合征等。

3.1 一般特征［24］（1）臨床表現(xiàn)：關(guān)節(jié)腫痛、肌肉疼痛、口腔潰瘍、脫發(fā)、皮疹等。（2）發(fā)病過程：自身免疫性風(fēng)濕病的病程多呈靜止、活動(dòng)交替，自發(fā)緩解、反復(fù)加重交替的慢性經(jīng)過。（3）體格檢查：皮疹、皮膚紅斑、皮下結(jié)節(jié)、淋巴結(jié)腫大、關(guān)節(jié)紅腫、肝脾增大、胸腔或腹腔積液等。（4）實(shí)驗(yàn)室檢查：貧血、白細(xì)胞和血小板減少、尿蛋白或鏡下血尿、血漿免疫球蛋白含量、蛋白電泳、血沉。臨床應(yīng)進(jìn)行針對(duì)性檢查：如疑為SLE者應(yīng)查ANA、抗dsDNA抗體、CH50、C3、C4等；混合性結(jié)締組織病應(yīng)查抗RNP抗體；類濕性關(guān)節(jié)炎應(yīng)查RF；風(fēng)濕熱應(yīng)查ESR、ASO等。（5）年齡：免疫、結(jié)締組織病多年輕人。

3.2 常見疾病特點(diǎn) （1）STILL?。洪L(zhǎng)期反復(fù)高熱，高熱時(shí)伴關(guān)節(jié)痛、一過性皮疹，但全身狀況良好，實(shí)驗(yàn)室檢查除白細(xì)胞升高、血沉增快外，無其他異常。糖皮質(zhì)激素退熱效果好。（2）SLE：多15～40歲女性，95%患者有關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，臟器的損害常為多個(gè)（腎臟、肝臟、中樞、心臟、消化系統(tǒng)、血液系統(tǒng)），皮疹有特點(diǎn)［25］：面部蝶形水腫性紅斑、日曬加重，四肢可出現(xiàn)皮下結(jié)節(jié)、多形紅斑、紫癜、壞死結(jié)痂等血管炎皮損及網(wǎng)狀青斑、雷諾氏現(xiàn)象。

4 血液病

4.1 一般特征 多有貧血、出血、肝脾淋巴結(jié)腫大、骨關(guān)節(jié)疼痛、黃疸等伴隨癥狀。懷疑血液病時(shí)應(yīng)測(cè)鐵蛋白和乳酸脫氫酶LDH，扶他林有效提示：腫瘤、淋巴瘤。應(yīng)及時(shí)進(jìn)行淋巴結(jié)活檢及骨髓穿刺檢查以明確診斷。

4.2 常見疾病特點(diǎn) （1）白血?。褐饕憩F(xiàn)為發(fā)熱，肝、脾腫大，貧血、出血，淋巴結(jié)腫大分布較廣泛、無壓痛、無互相粘連［23］。（2）惡性組織細(xì)胞病：淋巴結(jié)、肝脾多進(jìn)行性腫大，熱型不規(guī)則，血象三系明顯減少，出血傾向較明顯。（3）淋巴瘤：表現(xiàn)多樣，多為慢性發(fā)熱，淋巴結(jié)腫大發(fā)展較快，早期質(zhì)較軟、活動(dòng)、無壓痛，增大迅速時(shí)則質(zhì)較堅(jiān)硬伴有壓痛。

5 腫瘤熱

腫瘤一般不發(fā)熱，化療緩解后也不會(huì)發(fā)熱，炎性指標(biāo)低，癥狀輕或不覺發(fā)熱。發(fā)熱的實(shí)體瘤有腎癌、肝癌、大腸癌、肺癌。阿司匹林對(duì)腫瘤的發(fā)熱效果異常明顯。CT檢查是篩檢實(shí)體瘤的重要手段。腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)有一定意義，如癌胚抗原（CEA）的增高（＞20ng/ml）見于消化道腫瘤，甲胎蛋白（AFP）的持續(xù)性升高（＞500ng/ml）見于原發(fā)性肝癌，前列腺特異性抗原（PSA）的顯著增高（＞10～20ng/ml）見于男性前列腺癌［26］。

6 藥物熱

有明確的用藥史，有一定潛伏期，為弛張熱、稽留熱或微熱等，停藥后發(fā)熱一般在48h消退。缺乏明顯的感染灶且中毒現(xiàn)象不明顯，可伴周身不適、頭痛、肌痛、關(guān)節(jié)痛、肝脾淋巴結(jié)腫痛及皮疹等，可有肝損害、白細(xì)胞總數(shù)及嗜酸性粒細(xì)胞增多。藥疹不會(huì)是第一次用藥時(shí)出現(xiàn)，為再次用藥數(shù)小時(shí)或數(shù)天發(fā)病。發(fā)熱同時(shí)出現(xiàn)皮疹時(shí)應(yīng)首先想到藥疹，此皮疹驟然發(fā)生，除固定性藥疹外多呈全身對(duì)稱分布，形態(tài)多種多樣，顏色鮮紅，劇烈瘙癢。全身性皮疹中急性或亞急性多為藥疹，慢性多免疫性疾病。

7 功能性發(fā)熱及其它非感染性發(fā)熱

器質(zhì)性發(fā)熱存在病理因素，伴有相應(yīng)的組織器官病變的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查異常；功能性發(fā)熱常為低熱，多在38℃以下波動(dòng)，常伴自主神經(jīng)功能失調(diào)的其他表現(xiàn)，多數(shù)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果正常［27］。其他非感染性發(fā)熱中常見原因有甲亢、中暑等，均有相應(yīng)病史及特點(diǎn)。

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