加速康復外科在胸外科的應用現(xiàn)狀

魯偉 傅曉青? 楊勇 董禮文 王軍 謝柏勝

加速康復外科在胸外科的應用現(xiàn)狀

魯偉 傅曉青? 楊勇 董禮文 王軍 謝柏勝

加速康復外科（enhanced recoverary after sugery，ERAS）最早由丹麥哥本哈根大學教授Henrik Kehlet提出并倡導，是指在圍手術(shù)期綜合應用快速通道麻醉（FTA）、微創(chuàng)技術(shù)（MIS）、合理管理疼痛、早期恢復飲食和早期運動等一系列優(yōu)化措施，以減少手術(shù)患者的生理及心理創(chuàng)傷應激，促進患者術(shù)后加快康復［1］。ERAS理念目前已廣泛應用于骨科、普外科等，尤其在結(jié)直腸手術(shù)中已較為成熟，明顯縮短術(shù)后住院時間，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進胃腸功能恢復［2］。在胸外科，ERAS也已逐漸滲入臨床各個環(huán)節(jié)，但基本是照搬普外科的方案，仍未形成契合胸外科特點的體系，現(xiàn)對其應用現(xiàn)狀綜述如下。

1 術(shù)前準備

1.1 術(shù)前宣教 胸外科手術(shù)創(chuàng)傷大，患者應激反應強烈，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風險高。有學者［3］對食管癌患者手術(shù)前后C-反應蛋白（CRP）、血漿皮質(zhì)醇（Cor）等應激指標進行研究，ERAS組患者術(shù)前進行詳細的健康宣教及心理疏導，而對照組患者僅進行常規(guī)術(shù)前宣教，結(jié)果表明兩組患者術(shù)后CRP、Cor均較前增加，但ERAS組術(shù)后CRP、Cor水平明顯低于對照組。證明醫(yī)師與患者及家屬及時溝通，全面術(shù)前宣教，能減輕患者心理壓力，取得患者配合，降低應激反應，有助于患者術(shù)后康復。

1.2 術(shù)前胃腸道準備 傳統(tǒng)做法認為術(shù)前禁食12h、禁水6h，可以提高手術(shù)麻醉安全性，降低反流誤吸率。但近年來有研究［4］認為過早禁食禁水易導致患者術(shù)前焦慮、饑餓、口渴，誘發(fā)術(shù)后低血糖與胰島素抵抗，加重應激反應，不利于術(shù)后恢復。同時，在患者胃腸功能正常的情況下，進食固體食物6h、流質(zhì)食物2h后，即可達到胃排空的目的。歐洲及美國麻醉協(xié)會發(fā)布指南指出，麻醉6h前禁固體食物，2h前仍可進食清流質(zhì)。有研究［5］表明麻醉前2 h內(nèi)飲用富含碳水化合物的液體可減輕術(shù)后饑餓和口渴感，緩解焦慮，降低胰島素抵抗，促進腸道功能恢復。

2 術(shù)中措施

2.1 應用腔鏡技術(shù) 電視胸腔鏡手術(shù)（VATS）安全可行，相較傳統(tǒng)開放手術(shù)，VATS術(shù)中出血量減少，術(shù)后疼痛減輕，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率下降，住院天數(shù)明顯縮短。Deen SA等［6］研究發(fā)現(xiàn)VATS增加手術(shù)材料費，降低藥費，而總體住院費用差別不大，甚至還略有降低。范平明等［7］通過對170例VATS肺葉切除術(shù)和70例開胸肺葉切除術(shù)患者進行回顧性分析，結(jié)果提示VATS組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、胸腔引流量、胸引管帶管時間及住院時間均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開胸組，且對患者免疫功能的抑制更輕，在一定程度上維持了機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。傳統(tǒng)三孔胸腔鏡手術(shù)包括3個切口即胸腔鏡孔、主操作孔、副操作孔，因副操作孔切口需經(jīng)過背闊肌等肌群，術(shù)后可出現(xiàn)上肢輕度感覺、活動障礙，國內(nèi)外已有單操作孔VATS甚至單孔VATS下成功完成肺楔形切除術(shù)的報道。張勇等［8］通過觀察47例單操作孔VATS肺楔形切除術(shù)，結(jié)果所有患者術(shù)后恢復順利，自覺切口疼痛較輕，無上肢活動障礙，證明單操作孔VATS手術(shù)的安全性和可行性。有Meta分析顯示單孔胸腔鏡手術(shù)治療肺癌比傳統(tǒng)多孔胸腔鏡手術(shù)減輕了手術(shù)創(chuàng)傷，且手術(shù)安全性較好。

2.2 優(yōu)化麻醉方案 ERAS要求術(shù)中麻醉效果穩(wěn)定，術(shù)后應激反應輕，麻醉后恢復快，全身麻醉時強調(diào)使用起效快、半衰期短的藥物，如異丙酚、七氟醚、地氟烷、芬太尼、瑞芬太尼等短效麻醉藥，能使患者術(shù)后快速蘇醒，減輕麻醉不良反應，實現(xiàn)早期下床活動。研究［9］表明全身麻醉復合胸段硬膜外阻滯可有效減低患者圍手術(shù)期應激水平，并減少麻醉藥使用劑量，從而減輕藥物引起的相關(guān)并發(fā)癥。為避免因全身麻醉氣管插管單肺通氣產(chǎn)生的非通氣側(cè)肺損傷［10］，有學者提出以胸段硬膜外麻醉+靜脈鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜+迷走神經(jīng)阻滯的麻醉方式代替?zhèn)鹘y(tǒng)全身麻醉應用于非氣管插管VATS手術(shù)中，可避免氣管插管帶來的并發(fā)癥，減輕患者術(shù)中免疫功能的損傷及應激反應［11］。Guo Z等［12］通過對15例非氣管插管肺段切除術(shù)的回顧性研究，結(jié)果提示手術(shù)均順利完成，術(shù)中無輸血、無中轉(zhuǎn)開胸，無圍術(shù)期死亡病例。但非氣管插管VATS的實用性、安全性仍缺乏前瞻性多中心大樣本臨床研究，限制該技術(shù)在胸外科手術(shù)中的應用。

3 術(shù)后恢復

3.1 胸腔引流管管理 胸外科術(shù)后常需要留置胸腔引流管以引流胸腔內(nèi)氣體、液體，同時可以根據(jù)引流情況及時了解胸腔內(nèi)的情況和變化，但據(jù)文獻報道［13-14］，患者術(shù)后切口疼痛常與胸腔引流管刺激胸膜及壓迫損傷肋間神經(jīng)有關(guān)，且有限制患者咳嗽咳痰、早期康復訓練等諸多不便。為減輕患者因留置胸腔引流管帶來的痛苦，少留管、留細管、甚至不留管成為臨床研究的熱點。Gomez-Caro等［14］通過對119例行肺葉切除或雙肺葉切除患者進行隨機對照觀察，隨機分為單引流管60例和雙引流管59例，結(jié)果表明兩組患者在術(shù)后并發(fā)癥、病死率及引流效果方面均無明顯差異；Pawelczyk等［15］通過觀察183例行肺葉切除術(shù)患者，其中單引流管組93例，雙引流管組90例，結(jié)果顯示兩組在總引流量、術(shù)后并發(fā)癥無明顯差異，但單引流管組在術(shù)后應用阿片類及非甾體類藥物時間上明顯短于對照組，且術(shù)后第4天起疼痛明顯較輕；證明術(shù)后應用單引流管的臨床效果相當甚至優(yōu)于雙引流管，同時單引流管對胸膜的刺激小，術(shù)后引流量少，疼痛輕，便于翻身活動，患者又能有效配合咳嗽、咳痰，有利于患者快速康復。目前漏斗胸微創(chuàng)矯正（NUSS）術(shù)及胸腔鏡雙側(cè)胸交感神經(jīng)切斷術(shù)術(shù)后已常規(guī)不放置胸腔引流管，葉雄等［16］通過對20例行VATS術(shù)后不留置胸腔引流管患者恢復情況觀察表明，全部患者均無圍術(shù)期死亡，未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，術(shù)后平均住院時間3.5d，1周后X線胸片復查均正常。作者認為部分VATS肺部分切除術(shù)，在術(shù)中精細操作及徹底止血、排凈殘留氣體的基礎上，術(shù)后不留置胸腔引流管是安全可行的，且患者術(shù)后痛苦更輕、康復更快。傳統(tǒng)胸腔引流管多采用28F聚氯乙烯（PVC）材質(zhì)管，其本身硬度較高、需要縫線固定、拔管后部分需要縫合，目前臨床上已有用16號胃管、16F尿管、19F硅膠管等代替28F PVC管的研究［17-19］，研究結(jié)果表明細管徑引流管和28F胸腔引流管術(shù)后引流效果相當，但在減少術(shù)后疼痛和促進切口愈合方面具有優(yōu)勢，因此，選擇合適的胸腔引流管既可減輕患者疼痛，又可保證引流效果。

肺葉切除術(shù)后常規(guī)拔除胸腔引流管指征為術(shù)后每日胸腔引流量≤100ml、術(shù)側(cè)肺膨脹良好且無肺漏氣。胸膜腔液體由壁胸膜濾出，經(jīng)壁胸膜間皮細胞間的小孔重新吸收，成人每天產(chǎn)生200ml胸液可自行吸收［20］。張衛(wèi)強等［21］通過研究胸外科手術(shù)患者166例，改進組88例（胸腔引流液≤300ml、顏色淡紅且無肺漏氣時拔除引流管），常規(guī)組78例（胸腔引流液≤100ml、顏色淡紅且無肺漏氣時拔除引流管）發(fā)現(xiàn)，胸腔引流量≤300ml時拔除引流管與胸腔引流量≤100ml時拔管無明顯差異，肺葉切除術(shù)后胸腔引流量為300ml/24h時拔管不增加氣胸、胸腔積液、肺不張等并發(fā)癥發(fā)生率。同時，Cerfolio［22］研究發(fā)現(xiàn)，24h非乳糜性引流液≤450ml且無肺漏氣時拔管不增加相關(guān)并發(fā)癥。目前多項研究表明，既往拔管指征相對保守，24h引流量≤300ml時拔管不增加氣胸、胸腔積液、管口滲液等并發(fā)癥的發(fā)生率，盡早拔管具有可行性和安全性，但相關(guān)循證醫(yī)學依據(jù)仍較少，最佳拔管標準仍需擴大樣本量進一步研究。

3.2 多模式鎮(zhèn)痛 胸外科術(shù)后切口劇烈疼痛直接限制患者呼吸及咳嗽、咳痰功能，在充分鎮(zhèn)痛的基礎上能夠保證患者呼吸的穩(wěn)定，鼓勵患者咳嗽咳痰和早期下床活動，可促進患者余肺復張，減少術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后鎮(zhèn)痛的常規(guī)方法包括口服阿片類藥物、靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）、硬膜外自控鎮(zhèn)痛（PCEA）、肋間神經(jīng)阻滯、肋間神經(jīng)冷凍等，其中PCIA應用較為普遍，但靜脈應用阿片類藥物易抑制患者的呼吸及咳嗽反射，不利于余肺復張，有研究［23］通過對比PCIA和PCEA患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及舒適度，發(fā)現(xiàn)兩種方法均能有效鎮(zhèn)痛，但PCEA鎮(zhèn)靜效果好，不良反應少，能從生理和心理上獲得更高的舒適度。Dumans-Nizard研究［24］發(fā)現(xiàn)，術(shù)后良好的PCEA患者，可早期拔出胸腔引流管，縮短住院天數(shù)。ERAS倡導有效鎮(zhèn)痛，多模式鎮(zhèn)痛，單純使用PCIA會增加阿片類藥物使用量，增加不良反應發(fā)生率，因此目前臨床上多采用多模式鎮(zhèn)痛方案［25］。周時蓓等［26］將28例VATS術(shù)后患者隨機分為肋間神經(jīng)阻滯聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛組（INB+PCIA組）和靜脈自控鎮(zhèn)痛組（PCIA組），發(fā)現(xiàn)行INB+PCIA鎮(zhèn)痛方式能減輕胸腔鏡手術(shù)患者術(shù)后24h內(nèi)的急性疼痛，且能減少靜脈自控鎮(zhèn)痛阿片類藥物的累積用量。Iodice FG等［27］研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后復合使用嗎啡類、COX-2抑制劑、非甾體類抗炎藥的多模式鎮(zhèn)痛，能夠促進患者早期拔管及術(shù)后恢復。近年引入國內(nèi)的肋間神經(jīng)冷凍止痛技術(shù)主要通過冷凍肋間神經(jīng)，阻斷神經(jīng)傳導功能而止痛，且神經(jīng)功能多可在1～3個月內(nèi)恢復［28］，研究［29-30］表明肋間神經(jīng)冷凍對因肋間神經(jīng)及分支的擠壓和損傷引起的術(shù)后疼痛有穩(wěn)定的鎮(zhèn)痛效果，避免靜脈自控鎮(zhèn)痛的不良反應，且患者術(shù)后肺功能恢復較快。

加速康復外科理念在外科臨床應用越來越廣泛，涉及到多科室及醫(yī)護、醫(yī)患協(xié)作，部分先進觀念不易為患者及部分醫(yī)護人員接受，與傳統(tǒng)圍術(shù)期管理相比ERAS胸外科圍術(shù)期管理縮短住院日、減少并發(fā)癥、降低再住院率，但尚未形成體系，難以在臨床廣泛開展應用?，F(xiàn)階段主要目標包括選擇性地部分應用，采用個體化管理方案，加強圍術(shù)期多學科協(xié)作，通過大規(guī)模臨床實驗形成統(tǒng)一標準，進一步豐富胸外科ERAS理念。

［1］ Wilmore D W, Kehlet H. Management of patients in fast track surgery. Bmj, 2001, 322(7284)： 473-476.

［2］ 李顯蓉,盛云建,楊慶強.快速康復外科在腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)圍手術(shù)期應用療效的薈萃分析.實用醫(yī)學雜志,2012,28(8)：1265-1268.

［3］ 徐達夫,尤振兵,田文澤,等.快速康復外科的應用對食管癌患者應激指標的影響.中華胃腸外科雜志,2014,17(7)：721-723.

［4］ 黎介壽.營養(yǎng)與加速康復外科.腸外與腸內(nèi)營養(yǎng),2007,14(2)：65-67.

［5］ Helminen H, Viitanen H, Sajanti J. Effect of preoperative intravenous carbohydrate loading on preoperative discomfort in elective surgery patients. European journal of anaesthesiology,2009, 26(2)： 123-127.

［6］ Deen SA, Wilson JL, Wilshire CL, et al. Defining the cost of care for lobectomy and segmentectomy： a comparison of open, videoassisted thoracoscopic, and robotic approaches. The Annals of thoracic surgery, 2014, 97(3)： 1000-1007.

［7］ 范平明,呂鵬飛,鄭武平,等.胸腔鏡手術(shù)對非小細胞肺癌患者快速康復的效果評價.中華胸部外科電子雜志,2016,3(1)：35-39.

［8］ 張勇,王巍煒,巫正偉,等.單操作孔電視胸腔鏡手術(shù)楔形切除肺腫瘤的臨床應用.重慶醫(yī)學,2014,43(32)：4349-4351.

［9］ 程昌仁.全身麻醉復合右美托咪定或硬膜外阻滯對胸部手術(shù)應激反應的影響.海南醫(yī)學院學報,2014,20(9)：1302-1304.

［10］ 藍嵐,古妙寧,葉靖,等.長時間單肺通氣對兔兩側(cè)肺灌洗液中TNF-α、IL-8的影響.實用醫(yī)學雜志,2012,28(4)：561-563.

［11］ Dong Q, Liang L, Li Y, et al. Anesthesia with nontracheal intubation in thoracic surgery. Journal of thoracic disease, 2012,4(2)： 126-130.

［12］ Guo Z, Shao W, Yin W, et al. Analysis of feasibility and safety of complete video-assisted thoracoscopic resection of anatomic pulmonary segments under non-intubated anesthesia. Journal of thoracic disease, 2014, 6(1)： 37-44.

［13］ 姜竹,趙松,李向楠,等.胸外科術(shù)后胸腔引流管拔除對胸痛的影響.中國老年學雜志,2013,33(20)：5186-5187.

［14］ Gomez-Caro A, Roca M J, Torres J, et al. Successful use of a single chest drain postlobectomy instead of two classical drains： a randomized study. European journal of cardio-thoracic surgery ：official journal of the European Association for Cardio-thoracic Surgery, 2006, 29(4)： 562-566.

［15］ Pawelczyk K, Marciniak M, Kacprzak G, et al. One or two drains after lobectomy? A comparison of both methods in the immediate postoperative period. The Thoracic and cardiovascular surgeon,2007, 55(5)： 313-316.

［16］ 葉雄,陳剛,唐繼鳴,等.胸腔鏡微創(chuàng)術(shù)后不留置胸腔引流管在快速康復外科中的應用.中國胸心血管外科臨床雜志,2014,21(1)：112-114.

［17］ 潛艷,董翠萍,嚴偉.16號胃管代替?zhèn)鹘y(tǒng)胸管在臨床中的應用.齊魯護理雜志,2016,22(1)：118.

［18］ 周洪霞,楊梅,廖虎,等.胸腔鏡肺葉切除術(shù)后16F尿管胸腔引流可行性的前瞻性隊列研究.中國胸心血管外科臨床雜志,2016,23(4)：334-340.

［19］ Kamiyoshihara M, Nagashima T, Ibe T. A proposal for management after lung resection, using a flexible silastic drain.Asian cardiovascular & thoracic annals, 2010, 18(5)： 435-442.

［20］ GL Z. Practical Chest Surgery. Beijing： Chinese Medical Science and Technology Press, 2007.

［21］ 張衛(wèi)強,劉克強,裴迎新,等.肺葉切除術(shù)后胸腔引流方法的改進對快速康復的影響.中國醫(yī)學前沿雜志(電子版),2015,7(7)：56-58.

［22］ Cerfolio R J, Bryant A S. Results of a prospective algorithm to remove chest tubes after pulmonary resection with high output.The Journal of thoracic and cardiovascular surgery, 2008, 135(2)：269-273.

［23］ 黃文忠,何亞.不同鎮(zhèn)痛方式對胸外科患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及舒適度的影響.中國醫(yī)藥導報,2012,9(25)：105-106,108.

［24］ Dumans-Nizard V, Guezennec J, Parquin F, et al. Feasibility and results of a fast-track protocol in thoracic surgery. Minerva anestesiologica, 2016, 82(1)： 15-21.

［25］ Pavelescu D, Mirea L, Paduraru M, et al. The role of multimodal analgesia in the decrease of postoperative surgical stress response in major neoplastic thoraco-abdominal surgery. Chirurgia, 2011,106(6)： 723-728.

［26］ 周時蓓,倉靜.肋間神經(jīng)阻滯聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛對胸腔鏡手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的觀察.中國臨床醫(yī)學,2011,18(2)：226-229.

［27］ Iodice FG, Thomas M, Walker I, et al. Analgesia in fast-track paediatric cardiac patients. European journal of cardio-thoracic surgery ： official journal of the European Association for Cardiothoracic Surgery, 2011, 40(3)： 610-613.

［28］ 張曉,郎保平,張衛(wèi)國,等.肋間神經(jīng)冷凍止痛在開胸術(shù)中的應用.中華外科雜志,2003,8(8)：83.

［29］ 董躍華,魏玉磊,王大偉,等.肋間神經(jīng)冷凍與靜脈自控鎮(zhèn)痛在胸外科術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的比較.重慶醫(yī)學,2014,43(15)：1866-1867,1870.

［30］ 張旭剛,李維青,張廣亮,等.比較肋間神經(jīng)冷凍與靜脈自控鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)痛效果.重慶醫(yī)學,2013,42(8)：929-931.

浙江省中醫(yī)藥科技計劃青年人才基金項目（2017ZQ022）；浙江省中醫(yī)藥科研基金項目（2015ZA1160）；浙江省重大科技專項重大社會發(fā)展項目（2013C03044-3）

310053 浙江中醫(yī)藥大學第三臨床醫(yī)學院（魯偉）

310007 浙江中醫(yī)藥大學附屬廣興醫(yī)院（傅曉青 楊勇董禮文 王軍 謝柏勝）

*通信作者