累及弓部的B型夾層及弓部動(dòng)脈瘤的手術(shù)方式探討

陳海生 李彬 劉盛華 張雄 吳麗映 高開(kāi)柱 譚松濤 王戈 鄒增曉

臨床研究

累及弓部的B型夾層及弓部動(dòng)脈瘤的手術(shù)方式探討

陳海生 李彬 劉盛華 張雄 吳麗映 高開(kāi)柱 譚松濤 王戈 鄒增曉

目的 討論累及弓部的B型夾層及弓部動(dòng)脈瘤手術(shù)方式及療效。方法 總結(jié)15例病例，其中男性13例、女性2例，年齡32～75（48.17±10.62）歲，發(fā)病時(shí)間3 d至3個(gè)月。13例為復(fù)雜型Standford B型夾層。2例行Hybrid手術(shù)，其中1例累及無(wú)名動(dòng)脈，升主動(dòng)脈未累及，在體外循環(huán)并行下行頭臂干及左頸總動(dòng)脈與三分支血管轉(zhuǎn)移至升主動(dòng)脈，1例累及左鎖骨下動(dòng)脈但左側(cè)椎動(dòng)脈起源于主動(dòng)脈弓部，在非體外循環(huán)下行頭臂干及左頸總動(dòng)脈轉(zhuǎn)移至升主動(dòng)脈；11例行TEVAR+煙囪手術(shù)，其中1例累及左頸總動(dòng)脈，行雙煙囪手術(shù)治療。2例主動(dòng)脈弓部瘤均行Hybrid手術(shù)。1例為主動(dòng)脈多發(fā)弓部瘤，瘤體位于無(wú)名動(dòng)脈近心端，升主動(dòng)脈未受累，在非體外循環(huán)并行下行頭臂干及左頸總動(dòng)脈與三分支血管轉(zhuǎn)移至升主動(dòng)脈；1例瘤體累及左頸總動(dòng)脈，行右側(cè)腋動(dòng)脈-左側(cè)頸總動(dòng)脈轉(zhuǎn)流術(shù)。結(jié)果 15例手術(shù)均成功。手術(shù)時(shí)間（142±53）min，1例體外循環(huán)時(shí)間75 min，術(shù)后住院時(shí)間（16±5）d。1例“煙囪”術(shù)后出現(xiàn)Ⅱ型內(nèi)漏（9.1%），術(shù)后3個(gè)月復(fù)查CTA提示內(nèi)漏閉合。術(shù)后均無(wú)特殊并發(fā)癥，治愈出院，現(xiàn)均存活。術(shù)后1、3、6個(gè)月，1、2年行CTA復(fù)查，顯示夾層假腔內(nèi)血栓機(jī)化，真腔內(nèi)徑擴(kuò)大，旁路血管通暢，無(wú)狹窄或閉塞。結(jié)論 TEVAR+煙囪技術(shù)及Hybrid技術(shù)的綜合應(yīng)用，是處理復(fù)雜累及弓部主動(dòng)脈瘤的方法，并且可以在損傷較小的情況下減少致殘率及死亡率，但遠(yuǎn)期療效需要進(jìn)一步觀察。

血管腔內(nèi)覆膜支架植入術(shù)； Hybrid； 主動(dòng)脈夾層； 弓部瘤

隨著血管腔內(nèi)治療的技術(shù)逐漸進(jìn)步及成熟，血管腔內(nèi)覆膜支架植入術(shù)（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）治療簡(jiǎn)單型Stanford B型夾層已經(jīng)是相對(duì)安全、有效的方式。現(xiàn)在有外科手段的支持，通過(guò)Hybrid手段去分支處理，讓我們有更多手段去個(gè)體化應(yīng)對(duì)累及弓部的B型夾層及弓部動(dòng)脈瘤，弓部瘤、復(fù)雜型Stanford B型夾層的主動(dòng)脈弓部處理已經(jīng)成為國(guó)際上的熱點(diǎn)議題。

2012年1月至2015年10月共收治累及弓部的復(fù)雜型B型夾層動(dòng)脈瘤患者13例及弓部動(dòng)脈瘤患者 2例，其中 4例行 Hybrid手術(shù)，11例行TEVAR+煙囪手術(shù)，現(xiàn)將弓部處理方式報(bào)道如下。

1 資料與方法

總共15例病例，其中男性13例、女性2例，年齡 32～75（48.17±10.62）歲，發(fā)病時(shí)間 3 d 至 3 個(gè)月。13例為復(fù)雜型Standford B型夾層。2例行Hybrid手術(shù)，其中1例累及無(wú)名動(dòng)脈，升主動(dòng)脈未累及，在體外循環(huán)并行下行頭臂干及左頸總動(dòng)脈與三分支血管轉(zhuǎn)移至升主動(dòng)脈，1例累及左鎖骨下動(dòng)脈但左側(cè)椎動(dòng)脈起源于主動(dòng)脈弓部，在非體外循環(huán)下行頭臂干及左頸總動(dòng)脈轉(zhuǎn)移至升主動(dòng)脈；11例行TEVAR+煙囪手術(shù)，其中1例累及左頸總動(dòng)脈，行雙煙囪手術(shù)治療。2例主動(dòng)脈弓部瘤均行Hybrid手術(shù)，其中1例為主動(dòng)脈多發(fā)弓部瘤，瘤體位于無(wú)名動(dòng)脈近心端，升主動(dòng)脈未受累，在非體外循環(huán)并行下行頭臂干及左頸總動(dòng)脈與三分支血管轉(zhuǎn)移至升主動(dòng)脈；1例瘤體累及左頸總動(dòng)脈，行右側(cè)腋動(dòng)脈-左側(cè)頸總動(dòng)脈轉(zhuǎn)流術(shù)。其中3例合并腎功能不全，5例合并胸腔積液?；颊呔邮蹸T主動(dòng)脈成像（CTA）檢查，檢查部位包括主動(dòng)脈及其重要分支血管（頭臂干、左頸總動(dòng)脈、左鎖骨下動(dòng)脈、腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、腸系膜下動(dòng)脈、髂動(dòng)脈），以明確主動(dòng)脈走行、夾層破口位置和累及范圍；行心臟超聲檢查明確是否合并瓣膜關(guān)閉不全。

明確診斷后給予β受體阻滯劑及非二氫吡啶類鈣離子阻滯劑控制心率，予以擴(kuò)張周圍血管藥物控制血壓，鎮(zhèn)痛、心電監(jiān)護(hù)及通便等對(duì)癥治療。

主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)覆膜支架錨定區(qū)根據(jù)Mitchell等[1]的分區(qū)法。去血管及血管搭橋手術(shù)在手術(shù)室完成。麻醉成功后，取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，胸骨正中開(kāi)胸，根據(jù)情況選擇非體外循環(huán)手術(shù)或常溫體外循環(huán)輔助。其中1例在體外循環(huán)并行下行頭臂干及左頸總動(dòng)脈與三分支血管轉(zhuǎn)移至升主動(dòng)脈；1例在非體外循環(huán)下行頭臂干及左頸總動(dòng)脈轉(zhuǎn)移至升主動(dòng)脈；1例行右鎖骨下動(dòng)脈與左頸總動(dòng)脈、左鎖骨下動(dòng)脈吻合；1例行右側(cè)腋動(dòng)脈、左頸總動(dòng)脈搭橋。DSA下，麻醉成功后，取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，穿刺右橈動(dòng)脈，置入短鞘管；以5F-PIG標(biāo)測(cè)導(dǎo)管行主動(dòng)脈造影明確診斷，觀察夾層破口大小、位置及破口離鎖骨下動(dòng)脈距離，左右椎動(dòng)脈情況及wills環(huán)情況。游離右股動(dòng)脈，右股動(dòng)脈穿刺，送入超滑導(dǎo)絲及6F-PIG管至主動(dòng)脈膈肌水平以下，造影提示導(dǎo)絲及導(dǎo)管在真腔內(nèi)，再送6F-PIG管至升主動(dòng)脈處，造影明確真腔及主動(dòng)脈弓情況，測(cè)量錨定區(qū)血管大小，確定錨定區(qū)的準(zhǔn)確位置，選擇支架血管型號(hào)及大小；送入加超硬導(dǎo)絲，退出PIG導(dǎo)管，送入主動(dòng)脈帶膜支架系統(tǒng)至左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口處所確定的錨定區(qū)位置，錨定區(qū)zone0 2例、zone1 3例、zone2 10例。待收縮壓控制在90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以下，在X線下釋放支架。其中zone1 1例于左頸總動(dòng)脈及左鎖骨下動(dòng)脈應(yīng)用“煙囪”技術(shù)放置支架，余下zone2 10例應(yīng)用“煙囪”技術(shù)于左鎖骨下動(dòng)脈放置支架，觀察造影主動(dòng)脈造影破口是否覆蓋，支架內(nèi)有無(wú)內(nèi)漏。術(shù)畢，股動(dòng)脈予5-0 prolene線縫合，縫合皮下組織及皮膚，送返ICU。

2 結(jié)果

15例患者手術(shù)均成功，手術(shù)時(shí)間（142±53）min，1例體外循環(huán)時(shí)間 75 min，術(shù)后住院時(shí)間（16±5）d。1例“煙囪”術(shù)后出現(xiàn)Ⅱ型內(nèi)漏（9.1%），術(shù)后3個(gè)月復(fù)查CTA提示內(nèi)漏閉合。術(shù)后均無(wú)特殊并發(fā)癥，治愈出院，現(xiàn)均存活。術(shù)后1、3、6個(gè)月，1、2年行CTA復(fù)查，顯示夾層假腔內(nèi)血栓機(jī)化，真腔內(nèi)徑擴(kuò)入，旁路血管通暢，無(wú)狹窄或閉塞。

3 討論

常規(guī)TEVAR手術(shù)主要應(yīng)用在簡(jiǎn)單型Stanford B型夾層的患者，如果病變離左鎖骨下動(dòng)脈較近導(dǎo)致錨定區(qū)不足或累及左鎖骨下動(dòng)脈，則需考慮對(duì)左鎖骨下動(dòng)脈進(jìn)行處理。對(duì)于左鎖骨下動(dòng)脈的處理是充滿爭(zhēng)議的[2]。我們認(rèn)為，大部分患者封蓋左鎖骨下動(dòng)脈不會(huì)造成重大影響；若左椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)右椎動(dòng)脈狹窄、Willis環(huán)代償欠佳，左鎖骨下動(dòng)脈覆蓋后將嚴(yán)重影響腦血流量，則需要重建左鎖骨下動(dòng)脈。單純通過(guò)介入手段重建左鎖骨下動(dòng)脈，則需借助“煙囪”技術(shù)?！盁焽琛奔夹g(shù)理論上可以應(yīng)用于弓部三支血管，但實(shí)際應(yīng)用時(shí)，隨著煙囪支架的增加，內(nèi)漏的概率卻大大增加[3]。本組也有1例患者使用雙煙囪技術(shù)，雖未出現(xiàn)內(nèi)漏情況，但我們也認(rèn)為多煙囪破壞了支架主體并增加了垂直血流，大大增加了內(nèi)漏概率。所以左鎖骨下動(dòng)脈是最適合使用“煙囪”技術(shù)的血管，而“煙囪”技術(shù)在主動(dòng)脈弓部治療中有著比較大的局限性。內(nèi)漏也是限制“煙囪”技術(shù)應(yīng)用的主要并發(fā)癥[4,5]，本組中煙囪手術(shù)也有1例出現(xiàn)Ⅱ型內(nèi)漏，3個(gè)月后復(fù)查，內(nèi)漏閉合。

通過(guò)Hybrid手術(shù)去分支處理及血管腔內(nèi)治療，既避免了傳統(tǒng)手術(shù)深低溫體外循環(huán)、大創(chuàng)傷、大量輸血引起的嚴(yán)重并發(fā)癥，又很好彌補(bǔ)了TEVAR手術(shù)對(duì)于弓部復(fù)雜病變處理的缺陷。本組中1例在體外循環(huán)并行下行頭臂干及左頸總動(dòng)脈與三分支血管轉(zhuǎn)移至升主動(dòng)脈；1例在非體外循環(huán)下行頭臂干及左頸總動(dòng)脈轉(zhuǎn)移至升主動(dòng)脈；1例行右側(cè)腋動(dòng)脈、左頸總動(dòng)脈搭橋，錨定區(qū)zone0 2例、zone1 2例。手術(shù)保留了頭部血流，在圍手術(shù)期及隨訪期間未發(fā)現(xiàn)腦部并發(fā)癥；錨定安全區(qū)域的增加，血流為平行血流，也減少內(nèi)漏等并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)中損傷小，術(shù)后恢復(fù)良好，無(wú)明顯并發(fā)癥。我們認(rèn)為，單純累及左鎖骨下動(dòng)脈，根據(jù)情況使用煙囪技術(shù)或者血管轉(zhuǎn)移技術(shù)都是確實(shí)有效的；累及左頸總動(dòng)脈，雙煙囪技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大大增加，在條件允許下，明確的血管轉(zhuǎn)移可以減少并發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)首選Hybrid治療。本組患者采用右側(cè)腋動(dòng)脈、左頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流，可避免頸-頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流帶來(lái)的竊血現(xiàn)象，減少腦部并發(fā)癥的發(fā)生。累及無(wú)名動(dòng)脈的患者，如升主動(dòng)脈完好，可予以行三支血管轉(zhuǎn)移至升主動(dòng)脈手術(shù)。目前有文獻(xiàn)報(bào)道，涉及zone0的，因需要完全去分支化，容易導(dǎo)致高中風(fēng)率和死亡率[6]，但在本組中未出現(xiàn)相關(guān)問(wèn)題，在以后的研究中，我們會(huì)注意對(duì)相關(guān)問(wèn)題的研究。

早期TEVAR被認(rèn)為是較傳統(tǒng)手術(shù)，安全、并發(fā)癥減少，但近來(lái)多份大中心報(bào)道發(fā)現(xiàn)，TEVAR術(shù)后逆撕至升主動(dòng)脈是一種嚴(yán)重并有高致死率的并發(fā)癥[7-9]。其發(fā)生原因主要認(rèn)為是跟支架植入過(guò)程和植入以后支架隨著心動(dòng)周期前后移動(dòng)造成的損傷引起的。還有認(rèn)為支架近心端裸支架部分也是增加TEVAR術(shù)后逆撕的潛在因素。我們?cè)?例TEVAR逆撕導(dǎo)致升主動(dòng)脈瘤的患者開(kāi)放手術(shù)過(guò)程中觀察到近心端裸支架部分插入主動(dòng)脈內(nèi)膜內(nèi)。Hybrid手術(shù)在復(fù)雜的病變處理中較單純TEVAR手術(shù)患者有更好的適應(yīng)性及治療確切性，特別是在zone1、2區(qū)的治療，因安全錨定區(qū)的增加，治療效果更加明確[10,11]。Moulakakis等[12]報(bào)道，涉及 zone0的Hybrid手術(shù)中出現(xiàn)了4.5%的逆撕裂性升主動(dòng)脈瘤，這結(jié)果超過(guò)了TEVAR術(shù)后1.9%逆撕性升主動(dòng)脈瘤[9]的比例。本組1例復(fù)雜B型夾層累及無(wú)名動(dòng)脈，我們?cè)隗w外循環(huán)灌注并行下行主動(dòng)脈血管吻合，減少了血管鉗夾帶來(lái)的損傷。本組中未出現(xiàn)相關(guān)情況，但我們考慮可能與支架植入后張力明顯增加有關(guān)，減少涉及zone0區(qū)支架植入后張力可能有助于減少相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)。

隨著技術(shù)的發(fā)展，TEVAR技術(shù)及Hybrid技術(shù)的綜合應(yīng)用可以給我們很多處理復(fù)雜累及弓部主動(dòng)脈瘤的方法，并且可以在損傷較小的情況下減少致殘率及死亡率。但我們要根據(jù)患者個(gè)體情況，使用Hybrid技術(shù)或“煙囪”技術(shù)處理相關(guān)患者。

[1]Mitchell RS，Ishimaru S，Ehrlich MP，et al.First International Summit on Thoracic Aortic Endografting：roundtable on thoracic aortic dissection as an indication for endografting.J Endovasc－Ther，2002，9：Ⅱ98-105.

[2]Melissano G，Tshomba Y，Bertoglio L，et al.Analysis of stroke after TEVAR involving the aortic arch.Eur J VascEndovasc Surg，2012，43：269-275.

[3]Moulakakis KG，Mylonas SN，Avgerinos E，et al.The chimneygraft technique for preserving visceral vessels during endovasculartreatment of aortic pathologies.J Vasc Surg，2012，55：1497-1503.

[4]Hogendoorn W，Schlosser FJ，Moll FL，et al.Thoracicendovascular aortic repair with the chimney graft technique.Vasc Surg，2013，58：502-511.

[5]Zhu Y，Guo W，Liu X，et al.The single-centre experience ofthe supra.Arch chimney technique in endovascular repair oftype B aortic dissections.Eur J VascEndovasc Surg，2013，45：633-638.

[6]Cao P，DeRango P，Czerny M，et al.Systematic review of clinicaloutcomes in hybrid procedures for aortic arch dissections and otherarch diseases.J Thorac Cardiovase Surg，2012，144：1286-1300.

[7]Eggebrecht H，Thompson M，Rousseau H，et al.European Registry on Endovascular Aortic Repair Complications.Retrogradeascending aortic dissection during or after thoracic aortic stent graftplacement：insight from the European registry on endovascular aortic repair complications.Circulation，2009， 120：S276-281.

[8]Dong ZH，F(xiàn)u WG，Wang YQ，et al.Retrograde type A aortic dissection afterendovascular stent graft placement for treatment of type B dissection.Circulation，2009，119：735-741.

[9]Williams JB，Andersen ND，Bhattacharya SD，et al.Retrograde Ascending Aortic Dissection as an Early Complication of Thoracic Endovascular Aortic Repair.J Vasc Surg，2012，55：1255-1262.

[10]Ingrund JC， NasserF， Jesus-SilvaSG， etal.Hybrid procedures for complex thoracic aortic diseases.Rev Bras Cir Cardiovasc，2010，25：303-310.

[11]De Rango P，Cao P，F(xiàn)errer C，et al.Aortic arch debranching and thoracic endovascular repair.J Vasc Surg，2014，59：107-114.

[12]Moulakakis KG，Mylonas SN，Markatis F，et al.A systematic review and meta-analysis of hybrid aortic arch replacement.Ann Cardiothorac Surg，2013，2：247-260.

Discussion on operation method about Stanford type B aortic dissection and aneurysm involving aortic arch

CHEN Hai-sheng，LI Bin，LIU Sheng-hua，et al.Department of Cardiovascular Surgery，Armed Police Corps Hospital of Guangdong Province，Guangzhou 510000，China

ObjectiveDiscussion on operation method about Stanford type B dissection and aneurysm involving aortic arch.Methods15 cases were summarized，including 13 males and 2 females，aged from 32-75（48.17±10.62）years old.13 cases were complicated with B Stanford type，2 cases of aortic arch aneurysm，onset ranges from 3 days to 3 months.13 cases of complicated Stanford B dissection；hybrid operation in 2 cases.1 case involving the innominate artery，ascending aorta were not involved，be in extracorporeal circulation parallel downward brachiocephalic stem and left common carotid artery and branch vessels transferred to the ascending aorta.1 case involving the left subclavian artery but the left vertebral artery originated from the aortic arch，be in off-pump brachiocephalic stem and left common carotid artery to ascending aorta.11 cases underwent TEVAR+chimney operation.Including 1 cases of left common carotid artery，which were treated with double chimney operation.In 2 cases aortic arch aneurysm underwent hybrid operation；1 case of aortic arch aneurysm，involving the proximal end of innominate artery，ascending aortic is not involvement，be in off-pump parallel downward brachiocephalic stem and left neck total artery and branch vessels transferred to the ascending aorta；1 case involving the left neck total artery，be the right axillary artery and left common carotid artery bypass.Results15 cases were successful，operation time（142±53）min，1 cases of cardiopulmonary bypass time 75 min，postoperative hospital stay（16±5）d.1 cases of“chimney operation”after the operation had typeⅡ leakage（9.1%），3 months after the review of CTA scan show within the closure of leakage.There were no special complications，cured and discharged from hospital.After 1，3，6 months，1，2 years to be performed CTA review，showing the dissection of false lumen reduced，true lumen diameter expansion，bypass vascular patency，without stenosis or occlusion.ConclusionTEVAR+chimney technology and hybrid technology is good method to deal with the complex involvement of aortic aneurysm，and with less damage，to reduce morbidity and mortality，but long-term effect needs further observation.

TEVAR； Hybrid； Aortic dissection； Aortic arch aneurysm

510000 廣東省廣州市，武警廣東省總隊(duì)醫(yī)院外七科

10.3969/j.issn.1672－5301.2017.04.019

R654.2

B

1672-5301（2017）04-0364-04

2016-01-17）