對重癥顱腦創(chuàng)傷鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的認(rèn)識

韓敏 杜勇健 楊光誠

對重癥顱腦創(chuàng)傷鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的認(rèn)識

韓敏 杜勇健 楊光誠

顱腦創(chuàng)傷是一種常見外傷，可單獨(dú)存在，也可合并其他臟器傷，病情復(fù)雜多變，傷后常表現(xiàn)出不同程度的煩躁，導(dǎo)致腦耗氧量增加、顱內(nèi)壓升高等不良后果。因此，合理、科學(xué)的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療尤為重要，可緩解疼痛、焦慮和躁動，降低應(yīng)激反應(yīng)及其對機(jī)體的損害，利于診斷、護(hù)理和治療性操作，減少并發(fā)癥，尤其對于重癥患者更加有益。本文針對顱腦創(chuàng)傷后的病理生理、常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的新進(jìn)展等幾個方面進(jìn)行綜述。

創(chuàng)傷性顱腦損傷； 鎮(zhèn)靜； 鎮(zhèn)痛

顱腦創(chuàng)傷是一種持續(xù)強(qiáng)烈的傷害性刺激，對患者的影響是多方面的，如心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、胃腸系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)及凝血機(jī)制等。疼痛可引起交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮和應(yīng)激反應(yīng)，還可誘發(fā)體內(nèi)各種促炎因子如白細(xì)胞介素-1（interleukin-1，IL-1）、 腫瘤壞死因子-α、IL-6、IL-8 的釋放，這些細(xì)胞因子的超量表達(dá)可產(chǎn)生神經(jīng)細(xì)胞毒性作用，導(dǎo)致細(xì)胞腫脹和死亡，破壞血腦屏障，誘發(fā)或加重腦水腫，還間接誘導(dǎo)其他大量炎癥介質(zhì)的表達(dá)，從而引起繼發(fā)性顱腦損傷[1]。有效的鎮(zhèn)靜治療可明顯抑制應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生[2]。另外，適度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛可降低腦氧代謝速率 （cerebral metabolic rate for oxygen，CMRO2）、改善腦血流、提高腦組織對于缺血缺氧的耐受性及自動調(diào)整各種物質(zhì)的供需[3,4]。鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物可在以下幾個方面降低顱內(nèi)壓[5]：（1）降低CMRO2，相應(yīng)的減少了腦血容量，降低顱內(nèi)壓；（2）減輕疼痛和焦慮，降低動脈高壓和顱內(nèi)壓激增；（3）提高對氣管插管的耐受性，減少咳嗽反射，避免增加胸內(nèi)壓，從而減少頸靜脈逆流導(dǎo)致高顱壓。同時，神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室（neurologic intensive care unit，NICU）里配合抗癲癇藥物可以減少癲癇發(fā)作，控制癲癇持續(xù)狀態(tài)，同時合理的鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛治療也可減少患者因煩躁不適導(dǎo)致自行拔出氣管導(dǎo)管、胃管、心電監(jiān)護(hù)及動脈或靜脈導(dǎo)管等護(hù)理方面的風(fēng)險[6]。一些躁動、譫妄、需要機(jī)械通氣輔助呼吸的危重患者在治療過程中，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌肉松弛更是必不可少的治療部分，同時可減少機(jī)械通氣時人機(jī)對抗[7,8]。也可減輕NICU周圍物理環(huán)境刺激及醫(yī)源性操作給其帶來的焦慮、煩躁、恐懼及疼痛帶來的不適感。

一、目前臨床上對于鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療存在的問題

顱腦創(chuàng)傷后病情變化快，對于重癥患者而又無法及時行輔助檢查者，臨床醫(yī)師主要通過相關(guān)監(jiān)護(hù)設(shè)備及患者意識、瞳孔變化判斷顱內(nèi)情況，由于擔(dān)心影響意識評估及判斷，加之對心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)有不同程度的抑制作用而使得此類藥物的應(yīng)用受到相應(yīng)限制。

二、臨床上常用的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物

（一）苯二氮卓類

目前臨床常用的是地西泮及咪達(dá)唑侖。

地西泮：具有抗焦慮、鎮(zhèn)靜、抗驚厥和肌松作用。作用快，心血管反應(yīng)輕，半衰期短，排泄快，劑量范圍寬，特異性拮抗劑氟馬西尼可逆轉(zhuǎn)鎮(zhèn)靜作用，但比較容易引起呼吸抑制、低血壓，尤其引起靜脈炎。用藥時應(yīng)仔細(xì)監(jiān)測鎮(zhèn)靜深度，長期用藥應(yīng)減少劑量，緩慢減量停藥，以減少戒斷綜合征。

咪達(dá)唑侖：水溶性鎮(zhèn)靜藥，起效快，臨床用藥呈現(xiàn)劑量相關(guān)的催眠、抗焦慮、順行性記憶喪失、抗痙攣等作用，為臨床上常用鎮(zhèn)靜藥物，與地西泮相比，其起效時間更快（1～2 min∶1～1.5 min），維持時間更長(15～30 min∶2～3 h)，但長期應(yīng)用咪達(dá)唑侖亦可引起并發(fā)癥，容易產(chǎn)生快速耐受，導(dǎo)致劑量漸進(jìn)性增加，顱內(nèi)壓難以控制，并可能在停藥后出現(xiàn)戒斷癥狀[9]?？刹煌潭鹊匾鹧舆t覺醒，且存在較大的個體差異[10,11]。注射速度過快或劑量過大時可引起呼吸抑制、血壓下降，緩慢靜脈泵入可有效減輕不良反應(yīng)。

其他苯二氮卓類，例如勞拉西泮，因其更長的半衰期而不適合對重度顱腦損傷患者實施連續(xù)鎮(zhèn)靜。

（二）巴比妥類藥物

隨劑量由小到大，相繼出現(xiàn)鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥和麻醉作用，可不同程度降低腦組織代謝率，抑制腦脊液生成、與低溫療法并用，對于神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)靜效果更好。應(yīng)用此類藥物應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）不可突然停藥，否則易發(fā)生“反跳”現(xiàn)象，從而使患者繼續(xù)服藥，久之引起成癮，成癮后若再次停藥，會出現(xiàn)明顯的戒斷癥狀，表現(xiàn)為激動、失眠、焦慮，甚至驚厥、誘發(fā)癲癇發(fā)作；（2）嚴(yán)重呼吸功能不全者會因變態(tài)反應(yīng)引起呼吸、循環(huán)系統(tǒng)抑制，導(dǎo)致危險性增大。在歐洲和北美洲指南中，大劑量應(yīng)用巴比妥類藥物作為姑息挽救性治療措施[12]。此類藥物對循環(huán)的影響可能導(dǎo)致腦灌注壓的降低，但對于顱壓增高患者應(yīng)用此類藥物則具有相當(dāng)大的風(fēng)險，初始時顱內(nèi)壓下降，以后則突然增高而導(dǎo)致患者死亡。近年來有部分研究探討了其他鎮(zhèn)靜藥物在難治性顱高壓中的應(yīng)用，效果尚可[13]。

（三）冬眠合劑

以往神經(jīng)外科常用的鎮(zhèn)靜藥中，最常見的是冬眠Ⅰ號方及通用方。但冬眠合劑在鎮(zhèn)靜及中樞性降溫過程中對腦細(xì)胞產(chǎn)生抑制作用，可使意識加深，造成延遲清醒、影響呼吸及心血管中樞等并發(fā)癥，基于上述不良反應(yīng)，現(xiàn)臨床上此藥物應(yīng)用呈逐漸減少趨勢。

（四）丙泊酚

丙泊酚為烷基酸類的短效靜脈麻醉藥，低于麻醉劑量使用時具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮、抗驚厥、遺忘、很強(qiáng)的催眠和麻醉作用。為脂溶性，起效快，一般40 s內(nèi)可產(chǎn)生睡眠狀態(tài)，由于其脂溶性很高，血漿濃度較低，易通過血腦屏障，幾乎無藥物蓄積，惡心嘔吐發(fā)生率低，丙泊酚半衰期短，蘇醒也快?？山档惋B內(nèi)壓，減少腦耗氧和腦血流量，因此適于重型顱腦損傷及機(jī)械通氣的患者使用[14]。其不良反應(yīng)為：可引起注射部位的疼痛，呼吸抑制，容易出現(xiàn)丙泊酚輸注綜合征(propofol infusion syndrome，PRIS)，高甘油三酯血癥，造成胰腺炎、過敏，長期使用并發(fā)癥也顯著增多。PRIS主要表現(xiàn)為乳酸酸中毒和心電圖改變，之后出現(xiàn)橫紋肌溶解、腎功能衰竭和循環(huán)衰竭，危險因素包括劑量超過 5 mg·kg-1·h-1、用藥時間超過 48 h、以及同時應(yīng)用兒茶酚胺類和皮質(zhì)醇類藥物[15]。另外，據(jù)Tanguy等[16]等研究表明，單獨(dú)應(yīng)用丙泊酚，不能很好的控制顱內(nèi)壓，丙泊酚如果用的量大，快的話容易造成心肌細(xì)胞衰竭、出現(xiàn)高脂肪血癥，尤其在NICU中發(fā)生率達(dá)到10.4%，明顯高于普通ICU[17]。

較大劑量的靜脈應(yīng)用丙泊酚 （初始一次性按2 mg·kg-1應(yīng)用，后采用 150～200 μg·kg-1·min-1維持劑量）可起到抗驚厥和控制癲癇持續(xù)狀態(tài)的作用，也可降低顱腦創(chuàng)傷后遲發(fā)性癲癇發(fā)作風(fēng)險[18,19]。目前對于重癥顱腦創(chuàng)傷，丙泊酚與咪達(dá)唑侖仍是臨床上最常用的鎮(zhèn)靜藥物。從臨床實際應(yīng)用角度考慮，快速蘇醒和無中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)是選擇藥物時必須考慮的兩個重要因素，咪達(dá)唑侖和丙泊酚兼具這兩個特點(diǎn)，因此在NICU患者中的應(yīng)用也最多[20]。但對于二者的選擇，在不同研究中心或國家，主要取決于應(yīng)用者的經(jīng)驗或/和成本問題[21]。

（五）阿片類藥物

主要表現(xiàn)為鎮(zhèn)痛作用，主要應(yīng)用于中-重度疼痛，其可導(dǎo)致瞳孔縮小，干擾對顱內(nèi)緊急情況的判斷，此外，也可通過影響呼吸，導(dǎo)致血碳酸過多癥和顱內(nèi)血容量增加，進(jìn)而加重腦水腫和顱內(nèi)壓升高，臨床應(yīng)用需謹(jǐn)慎[22]。目前臨床上常見的此類藥物為嗎啡及芬太尼。

嗎啡：一種強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥，對于其他鎮(zhèn)痛藥無效的急性銳痛作用明顯，在臨床上應(yīng)用廣泛，但易引起成癮性及低血壓和支氣管痙攣，在使用時應(yīng)注意其呼吸抑制及對瞳孔的影響。

芬太尼：較嗎啡鎮(zhèn)痛作用更強(qiáng)，起效更快，同時具有價格優(yōu)勢，因此目前在NICU中應(yīng)用較廣泛。其與咪達(dá)唑侖合用，能夠減少藥用劑量，使患者對藥物的依賴性減少，能夠達(dá)到鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的協(xié)同作用。但亦有呼吸抑制作用（0.1～0.5 mg），大劑量應(yīng)用可致胸腹壁肌肉強(qiáng)直，在老年人可引起輕度的心動過緩（阿托品對抗），有心率失常者慎用。

舒芬太尼：起效和清除快，可間斷給藥或持續(xù)給藥，其呼吸抑制作用較小且作用時間較短，因而適用于短期機(jī)械通氣且需要鎮(zhèn)痛的患者，其無腎臟蓄積作用，也不會導(dǎo)致肝臟衰竭。

地佐辛：苯嗎啡烷類衍生物，主要用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，效果良好，蘇醒迅速、平穩(wěn)，肌肉注射時，藥物吸收緩慢，血藥濃度峰值低于靜脈注射時所產(chǎn)生的峰值，并且有利于藥物在體內(nèi)維持一個長時間、穩(wěn)定的濃度，能夠產(chǎn)生較長時間的鎮(zhèn)痛效果。

（六）非苯二氮卓類

氯胺酮：一種N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗劑，可先阻斷大腦聯(lián)絡(luò)徑路和丘腦向新皮層的投射，故意識還部分存在，能選擇地抑制大腦及丘腦，靜脈注射后約30 s即產(chǎn)生麻醉，但植物神經(jīng)反射并不受抑制。小劑量使用（1～5 mg·kg-1·h-1）可以用來作為一種輔助標(biāo)準(zhǔn)鎮(zhèn)靜劑，可減少其他鎮(zhèn)靜藥物使用并延長療效。

（七）鹽酸右美托咪定

一種短效的、高選擇性的α-2受體激動劑，是一種較新的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛類藥物。該藥具有劑量依賴性的鎮(zhèn)靜催眠、鎮(zhèn)痛和抑制交感神經(jīng)活性等作用，對循環(huán)功能影響小，無呼吸抑制，是目前唯一可以在術(shù)中喚醒患者的鎮(zhèn)靜藥。由于其藥效可控性好，研究報道指出術(shù)中能較好地維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定[23]。在中-重度顱腦創(chuàng)傷中，右美托咪定的鎮(zhèn)靜效果明顯優(yōu)于丙泊酚，并能更好地控制顱腦創(chuàng)傷后過度應(yīng)激反應(yīng)。在鎮(zhèn)靜的同時能維持患者意識清醒，且無明顯的呼吸抑制作用，加之其血流動力學(xué)容易監(jiān)測及控制，因此右美托咪定是術(shù)后躁動患者理想型鎮(zhèn)靜劑，并可降低澹妄的發(fā)生率及嚴(yán)重程度[24]。右美托咪定還具有明顯的鎮(zhèn)痛作用，確切機(jī)制還不很明確。與咪達(dá)唑侖相比，右美托咪定對患者GCS評分影響作用小，為清醒鎮(zhèn)靜，對于判斷患者意識狀態(tài)無影響，可以隨時判斷患者意識，及時采取有效搶救，提高患者生存率及致殘率。由于對意識和呼吸的影響較輕微，并兼有鎮(zhèn)痛作用，使得其在神經(jīng)系統(tǒng)患者中的應(yīng)用具有一定前景。2008年美國已批準(zhǔn)將右美托咪定用于非機(jī)械通氣患者。右美托咪定有保護(hù)心、肺、肝、腎等重要臟器的作用[25]。有研究發(fā)現(xiàn)，圍手術(shù)期應(yīng)用右美托咪定能提高血流動力學(xué)的穩(wěn)定性，而且不會引起嚴(yán)重顱腦創(chuàng)傷患者的神經(jīng)功能損傷[26]。其在顱腦創(chuàng)傷早期提高血漿β-內(nèi)啡呔水平，在早期鎮(zhèn)靜中起積極作用[27]。也有研究表明，右美托咪定可以顯著減少阿片類藥物的使用劑量[28]。開始使用右美托咪定可使患者血壓下降，這與鎮(zhèn)靜和交感神經(jīng)張力下降及迷走神經(jīng)活性反應(yīng)增高有關(guān)，隨著時間延長，右美托咪定引起周圍血管收縮的作用與迷走神經(jīng)作用相消除，使血壓趨于平穩(wěn)[29,30]。也有研究表明，右美托咪定除了具有保護(hù)心、肺、肝、腎等功能外，還具有抗炎、增強(qiáng)免疫力等重要作用，但其具體機(jī)制目前尚不十分明確，有待進(jìn)一步的研究證實[31,32]。

三、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的科學(xué)實施及發(fā)展前景

（一）注意事項

如何規(guī)范科學(xué)的實施鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，從而使患者既進(jìn)入到“睡眠但是容易喚醒”的理想鎮(zhèn)靜狀態(tài)，又能最大限度的減少并發(fā)癥、提高生存質(zhì)量顯得尤為重要。首先，明確病因，做到心理安撫與藥物治療并舉。其次，鎮(zhèn)痛先于鎮(zhèn)靜，應(yīng)首先實施有效的鎮(zhèn)痛，從而減輕或消除機(jī)體對痛覺刺激的應(yīng)激，再進(jìn)行適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜治療，臨床研究表明，可取得更滿意效果[33,34]。第三，臨床醫(yī)師必須熟悉各種常用藥物的劑量、藥效時間以及不良反應(yīng)等。第四，在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療期間，做好監(jiān)測工作，特別是對于心率、血壓、呼吸、脈搏、血氧飽和度的監(jiān)測，同時，注意保持呼吸道通暢，加強(qiáng)呼吸道管理，及時調(diào)整藥物用量及用法，以達(dá)到理想的鎮(zhèn)靜水平。

（二）發(fā)展前景

對神經(jīng)外科危重患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜治療已經(jīng)歷了很長的時間，如何使鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療更加科學(xué)、有效的實施及與神經(jīng)外科其他方面的聯(lián)合將是下一步研究的重點(diǎn)，如在目標(biāo)溫度管理及癲癇持續(xù)狀態(tài)控制方面。綜合的治療方案，必將促進(jìn)神經(jīng)外科鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療向更高層次發(fā)展，應(yīng)趨利除弊，合理應(yīng)用，以達(dá)到更好地挽救危重癥患者生命的目的。

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2017-08-30）

（本文編輯：馬帥）

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Understanding of sedation and analgesia in traumatic brain injury

Han Min,Du Yongjian,Yang Guangcheng.Department of Neurosurgery,the 5th People’s Hospital of Ji’nan,Ji’nan 250022,China.Corresponding author:Yang Guangcheng,Email:ygc1968@163.com

Traumatic brain injury is a familiar injury,which can exist solely and also can combined with other organs,the disease is complex and changeable,often shows different degrees of irritability,resulting in brain oxygen consumption increase,intracranial pressure increased and other adverse consequences.Therefore,reasonable,scientific analgesic and sedative treatment is particularly important to relieve pain,anxiety and restlessness,reduce stress response and its damage to the body,facilitate diagnosis,care and treatment operations,and reduce complications,especially for severe patients.The pathological physiology,commonly used sedative,analgesic drugs,and the new progress of analgesic and sedative therapy are sum up in this paper.

Traumatic brain injury;Sedation;Analgesia

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2017.05.012

250022濟(jì)南市第五人民醫(yī)院神經(jīng)外科

楊光誠，Email：ygc1968@163.com