膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的研究現(xiàn)狀與展望

黃燦偉 童培建?

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的研究現(xiàn)狀與展望

黃燦偉 童培建?

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（KOA）的發(fā)病率較高，尤其是在步入老年化社會的中國。據(jù)統(tǒng)計，我國＞50歲人口發(fā)病率為5%，其中膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率為9.56%。＞60歲人口發(fā)病率為20%，其中膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率為78.5%［1］。其臨床癥狀主要以疼痛伴關(guān)節(jié)活動不利為主，嚴重影響患者生活質(zhì)量［2］。一般認為，KOA的發(fā)病機制復(fù)雜，治愈難度高。但近年來研究表明，炎性細胞因子與KOA密切相關(guān)［3-6］，通過減少或阻斷炎性細胞因子的釋放，可明顯減緩KOA的形成過程，過程延長即意味著分期治療將顯得更為重要。本文對KOA分期治療方案作如下綜述。

1 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的K-L分期

I期：膝關(guān)節(jié)在較大活動如爬山后出現(xiàn)酸脹不適，日?；顒恿看蠛笠嗫沙霈F(xiàn)，其X線上常無明顯異常改變。Ⅱ期：膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)反復(fù)的疼痛伴有腫脹，屈曲下蹲困難，膝關(guān)節(jié)屈伸檢查時可出現(xiàn)細微磨砂感，X線檢查表現(xiàn)為早期關(guān)節(jié)間隙稍微變窄和脛骨關(guān)節(jié)緣略增生。

Ⅲ期：膝關(guān)節(jié)長期腫脹，屈伸活動明顯受限，下蹲后站立困難，X線檢查上可見內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)間隙明顯等高、關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成、軟骨下開始出現(xiàn)骨硬化。

Ⅳ期：常見患肢肌肉萎縮尤其是股四頭肌，更顯膝關(guān)節(jié)以滑膜炎性水腫為主的腫脹伴僵硬，屈伸功能障礙，患者多因股骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨力傳導(dǎo)大于外側(cè)而發(fā)生膝內(nèi)翻；X線表現(xiàn)可見一側(cè)或雙側(cè)關(guān)節(jié)間隙消失，關(guān)節(jié)邊緣大量骨贅形成，關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨硬化。

2 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療

對于膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療常規(guī)上分為手術(shù)治療與非手術(shù)治療，其中手術(shù)治療包括膝關(guān)節(jié)鏡探查并清理術(shù)、人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、人體軟骨移植術(shù)等，非手術(shù)治療包括機體功能鍛煉、物理療法、針灸推拿、藥物調(diào)理、關(guān)節(jié)灌注等。

2.1 手術(shù)治療 （1）對于Ⅱ期患者，常規(guī)采用治療方案是保守治療，但也可進行膝關(guān)節(jié)鏡下探查并清理術(shù)［7］。膝關(guān)節(jié)鏡檢有利于膝關(guān)節(jié)KOA的早期診斷,鏡下清理術(shù)對KOA老年患者有良好療效,且創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點［8］。其能緩解患者癥狀，減緩疾病的發(fā)展過程。但在長期的研究隨訪中發(fā)現(xiàn)，此類手術(shù)不能從根本上改變疾病的進展，是一種姑息性手術(shù)。（2）對于Ⅲ期以及Ⅳ期的病人，一般認為應(yīng)行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)［9］。人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的一種有效方法，在緩解患者和關(guān)節(jié)疼痛和恢復(fù)患者關(guān)節(jié)功能上有著顯著的效果，具有重要的臨床價值［10］。現(xiàn)今而言，在嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)癥的情況下，此手術(shù)從各個方面考慮都已經(jīng)達到了相當完善的程度。大量研究表明，患者術(shù)后在膝關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)活動等方面均有顯著改善。（3）近年來興起的軟骨移植術(shù)是一種十分有前途的治療方法，分為自體軟骨移植和異體軟骨移植。根據(jù)軟骨細胞具有定向分化及分化能力優(yōu)秀等特點，控制關(guān)節(jié)炎癥發(fā)生，恢復(fù)關(guān)節(jié)活動功能，在臨床上已初步進行應(yīng)用。

2.2 非手術(shù)治療 （1）積極地指導(dǎo)患者進行適當?shù)墓δ苠憻捜缂訌姽伤念^肌力量、擴展身體適應(yīng)性均可延緩關(guān)節(jié)軟骨退行性改變。有學(xué)者認為，功能訓(xùn)練在骨性關(guān)節(jié)炎上具有積極作用，但運動量的把握應(yīng)當因人而異。（2）物理療法形式多樣，包括熱療、電療、紅外線及離子滲入等，主要是在疾病平穩(wěn)期中用于緩解慢性疼痛。物理治療能較好地改善體內(nèi)循環(huán)，減輕炎癥反應(yīng)，減緩疾病進展。（3）針灸推拿治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎有著獨特的優(yōu)勢。針灸通過穴位的刺激，加強體內(nèi)機能，緩解癥狀。推拿通過扳動及滑利關(guān)節(jié)改善關(guān)節(jié)活動功能，緩解疼痛。（4）藥物調(diào)理可分為西藥以及中藥治療。西藥大多以非甾體類抗炎藥來對癥治療，其抗炎作用強，能有效降低體內(nèi)炎性癥狀，但常常出現(xiàn)的胃腸道反應(yīng)使得此類藥物在使用時需嚴格把關(guān)。中藥治療骨性關(guān)節(jié)炎時，根據(jù)病因病機，治以補益肝腎、益氣行血、祛風(fēng)除痹等。有學(xué)者通過研究表明，中藥治療前后患者膝關(guān)節(jié)功能評分可有效提高［11］。（5）對于I、Ⅱ期患者，常規(guī)采用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉進行姑息性治療［12］，此方法短期內(nèi)鎮(zhèn)痛效果持久，療效佳，能明顯改善膝關(guān)節(jié)功能，但隨著時間的延長，疾病會波浪式發(fā)展加重，從I期逐漸過渡到Ⅳ期，一般多用作輔助治療。（6）富血小板血漿（PRP）療法治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，由于存在修復(fù)關(guān)節(jié)內(nèi)破損軟骨可能，正逐漸被部分醫(yī)療機構(gòu)所重視。據(jù)研究，采用PRP治療后患者VAS評分及WOMAC評分較治療前均有顯著改善（P＜0.01)［13］。此外，PRP是一種新型的細胞再生科學(xué)，針對KOA中關(guān)節(jié)軟骨的破損，它能夠促進軟骨細胞的損傷修復(fù)，這一說法已經(jīng)獲得了大量文獻支持［14-16］。

3 討論與展望

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是一種常見的慢性骨關(guān)節(jié)疾病之一。目前的治療手段沒有一種方法能夠達到完全治愈疾病。通過上文的論述，可以知道各種治療方案存在的種種優(yōu)缺點。對于手術(shù)中的人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，其見效快，但其中的弊端也非常明顯?；颊咴谛g(shù)后常出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)的主觀不適，加之老年人骨質(zhì)疏松，體質(zhì)虛弱，極易發(fā)生假體周圍骨折，術(shù)后也存在不易康復(fù)的問題。此外，我國醫(yī)患關(guān)系緊張，手術(shù)治療價格昂貴，其中存在的各種風(fēng)險以及民眾對于手術(shù)的懼怕和不解，常使得手術(shù)治療的結(jié)果呈現(xiàn)兩種極端趨勢。這又為廣大醫(yī)療工作者提出了一大難題。近些年出現(xiàn)的膝關(guān)節(jié)鏡治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎在一定程度上有著獨特的優(yōu)勢。此治療方案中，價格相對于人工關(guān)節(jié)置換術(shù)明顯降低。而且創(chuàng)口小，易于恢復(fù)，易被患者接受。盡管在后期會發(fā)生病情的再次加重可能，這也是現(xiàn)行一種常見的治療手段之一。非手術(shù)治療中的關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉常常是一種輔助治療的方案，其能夠在非常短的時間內(nèi)通過改善膝關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境，減少關(guān)節(jié)內(nèi)液摩擦系數(shù)以及炎性介質(zhì)的釋放從而緩解患者疾病的癥狀，減緩疾病的發(fā)展趨勢。在疾病發(fā)展的初期，有著良好的治療效果。但隨著疾病的逐漸發(fā)展，其療效會有所下降。近年來興起的富血小板血漿治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎成為炙手可熱的治療方案。富血小板血漿中血小板含量非常豐富。其中血小板激活時，能夠釋放多種生長因子，在促進骨細胞和成骨細胞的增殖、生長、分化和組織的形成過程中起著十分重要的作用。大部分患者在接受治療后，通過對比治療前后X線、MRI等，出現(xiàn)不同程度的好轉(zhuǎn)，使得此種治療方案逐漸被病者所認可接受。此種治療方案技術(shù)新穎，療效可靠，應(yīng)當是今后治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的可選方案。此外，針對膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎還有針灸、推拿等治療手段，此類治療方案多作為輔助方法采納，故此便不再贅述。

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310053浙江中醫(yī)藥大學(xué)（黃燦偉）300006 浙江省中醫(yī)院（童培建）

*通信作者