先天性十二指腸梗阻臨床特點(diǎn)及治療研究

婁偉玲

先天性十二指腸梗阻臨床特點(diǎn)及治療研究

婁偉玲

目的 分析3種常見的先天性十二指腸梗阻的病理特點(diǎn)和臨床特點(diǎn)，探討先天性十二指腸梗阻的鑒別要點(diǎn)和治療方法。方法 回顧性分析32例先天性十二指腸梗阻患兒的臨床資料，所有患兒均采取手術(shù)治療，不同診斷采取不同的手術(shù)方式。結(jié)果 32例患兒經(jīng)手術(shù)治療后均痊愈出院，治愈率100%，術(shù)后并發(fā)癥2例，切口感染1例，肺炎1例。結(jié)論 先天性腸旋轉(zhuǎn)不良、十二指腸閉鎖、狹窄、環(huán)狀胰腺是導(dǎo)致先天性十二指腸梗阻的主要原因。此3種疾病均有各自的特點(diǎn)，應(yīng)在全面探查的基礎(chǔ)上進(jìn)行合理的手術(shù)治療，并排除合并的其它畸形。同時(shí)應(yīng)做好術(shù)前、術(shù)后管理，防止并發(fā)癥，是促使先天性十二指腸梗阻獲得良好臨床治療效果的關(guān)鍵。

先天性十二指梗阻 鑒別診斷 手術(shù)治療

先天性十二指腸梗阻是先天性消化道畸形中最常見的一組疾病，主要包括先天性腸旋轉(zhuǎn)不良、先天性十二指腸閉鎖、狹窄、環(huán)狀胰腺等疾病類型。因其病理類型較多，術(shù)前有不確定因素等臨床特征，臨床診治較困難［1］。而延誤診治常會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果，甚或生命危險(xiǎn)。本文回顧性分析32例先天性十二指腸梗阻的臨床特點(diǎn)和治療方法。報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2001年1月至2015年12月本院32例因先天性腸旋轉(zhuǎn)不良、先天性十二指腸閉鎖、狹窄和環(huán)狀胰腺引起的十二指腸梗阻患者的臨床資料，均為新生兒，其中男18例，女14例；年齡1～16d，平均年齡4.27d?；純褐饕Y狀為嘔吐，多為膽汁性嘔吐，伴或不伴腹脹；胎糞不解或正常；血便少見，如發(fā)生則主要考慮為先天性腸旋轉(zhuǎn)不良并發(fā)腸扭轉(zhuǎn)所致；環(huán)狀胰腺患兒大多伴有黃疸癥狀。

1.2 方法 32例患兒均采用手術(shù)治療。其中16例先天性腸旋轉(zhuǎn)不良患兒采用Ladd松解術(shù)治療；7例十二指腸閉鎖和4例環(huán)狀胰腺患兒采用十二指腸—十二指腸菱形吻合術(shù)治療；5例十二指腸隔膜患兒采用隔膜切除、十二指腸縱切橫縫術(shù)治療。所有患兒均加強(qiáng)圍手術(shù)期管理、吸氧、抗生素預(yù)防感染及術(shù)后常規(guī)5～7d的靜脈支持治療。

2 結(jié)果

32例患兒經(jīng)手術(shù)治療后均痊愈，治愈率為100%，無一例死亡。術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥2例，其中切口感染1例（先天性腸旋轉(zhuǎn)不良），肺炎1例（先天性十二指腸閉鎖），后經(jīng)對(duì)癥處理后均治愈。

3 討論

先天性十二指腸梗阻是胚胎期發(fā)育異常的一組疾病，是最常見的新生兒消化道畸形，對(duì)新生兒的健康具有不良影響，嚴(yán)重時(shí)甚或威脅新生兒的生命。引起梗阻的原因分為腸道內(nèi)源性和外源性因素，部分患者可兩者并存。外源性因素包括先天性腸旋轉(zhuǎn)不良及環(huán)狀胰腺等使十二指腸腔受壓引起梗阻；內(nèi)源性因素主要是十二指腸閉鎖或狹窄引起腔內(nèi)堵塞，其中以先天性腸旋轉(zhuǎn)不良最為常見［1］。先天性十二指腸梗阻多在新生兒期發(fā)病，本組32例均為新生兒，也證實(shí)這一點(diǎn)。

由于造成十二指腸梗阻的疾病不同，因此病理改變不同，使梗阻的臨床表現(xiàn)、出現(xiàn)時(shí)間和嚴(yán)重程度均不同。膽汁性嘔吐為先天性十二指腸梗阻的主要癥狀。在新生兒中，73.37%患兒出生后不久即出現(xiàn)膽汁性嘔吐［2］。對(duì)于腸閉鎖患兒嘔吐出現(xiàn)較早，可于出生后1～2d；腸狹窄患兒出現(xiàn)時(shí)間可以根據(jù)狹窄程度而有所波動(dòng)；對(duì)于腸旋轉(zhuǎn)不良患兒，其發(fā)病時(shí)間可以稍晚，一般為出生后3～5d突然出現(xiàn)；環(huán)狀胰腺患兒多于3d內(nèi)發(fā)生，嘔吐物多含膽汁，如為壺腹部近端梗阻

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Objective To explore the differential diagnosis and treatment of congenital duodenal obstruction by analyzing three kinds of common pathological and clinical characteristics of congenital duodenal obstruction. Methods 32 cases of congenital duodenal obstruction in our hospital were selected，and all the patients were treated by operation. Results After surgical treatment,32 patients were cured，the cure rate was 100%，2 cases of postoperative complications，1 case of incision infection，1 case of pneumonia. Conclusion Congenital intestinal rotation，duodenal atresia，stenosis and annular pancreas are the main causes of congenital duodenal obstruction. The three diseases have their own characteristics. They should be given reasonable surgical treatment on the basis of comprehensive exploration and excluded the merger of other malformations. Preoperative and postoperative management，as well as prevention of complications are the key to promoting good clinical treatment effect of congenital duodenal obstruction.

Congenital duodenal obstruction Differential dagnosis Surgical treatment

312000 浙江省紹興市婦幼保健院或合并十二指腸閉鎖，膽總管開口在梗阻遠(yuǎn)端，則嘔吐物中可無膽汁。同時(shí)環(huán)狀胰腺合并黃疸的比例較高（62.07%），這可能與環(huán)狀胰腺壓迫十二指腸乳頭或合并胰膽管畸形有關(guān)［3］。其次排胎糞的情況亦不相同。一般腸閉鎖無胎糞排出或僅有灰色腸分泌物排出，而腸狹窄可有少量胎糞排出；腸旋轉(zhuǎn)不良和環(huán)狀胰腺可有正常胎糞排出。再者是腹脹情況，可同時(shí)伴有腹脹，但因高位腸梗阻中一般嘔吐較頻繁，腹脹可不明顯。腹痛和便血較少見，多是先天性腸旋轉(zhuǎn)不良并發(fā)腸扭轉(zhuǎn)引起，本組便血患兒一例，為先天性腸旋轉(zhuǎn)不良的新生兒早期腸扭轉(zhuǎn)所致，經(jīng)積極手術(shù)后治愈。先天性腸旋轉(zhuǎn)不良是導(dǎo)致新生兒病死率較高的疾病類型，因此對(duì)先天性十二指腸梗阻進(jìn)行早期診斷時(shí)，需著重對(duì)腸旋轉(zhuǎn)不良進(jìn)行鑒別［4］。此類疾病新生兒一般情況常較差［5］。早期診斷和及時(shí)治療可以避免因腸扭轉(zhuǎn)壞死等導(dǎo)致無法挽回的嚴(yán)重后果。

產(chǎn)前中晚期腹部超聲檢查可發(fā)現(xiàn)胎兒腹部“雙泡征”及羊水過多等消化道梗阻表現(xiàn)。患兒出生后腹部超聲多普勒檢查對(duì)先天性十二指腸梗阻的診斷和病因鑒別有重要意義［6］，尤其是對(duì)腸旋轉(zhuǎn)不良合并腸扭轉(zhuǎn)的診斷更有價(jià)值［7］。可發(fā)現(xiàn)十二指腸擴(kuò)張及逆向蠕動(dòng)，胃及十二指腸排空延遲，提示十二指腸梗阻；更重要的是可根據(jù)腸系膜上動(dòng)靜脈的位置異常表現(xiàn)出“漩渦征”判斷是否合并腸扭轉(zhuǎn)，如有上述表現(xiàn)結(jié)合病史可診斷為先天性腸旋轉(zhuǎn)不良。腹部X線平片可見胃和十二指腸擴(kuò)張，空回腸充氣腸曲影減少，可初步判斷腸梗阻的部位及程度。術(shù)前上消化道造影可見造影劑通過梗阻或不能通過，能更明確十二指腸梗阻部位及程度。本組32例中有12例行上消化道造影檢查，均有十二指腸梗阻表現(xiàn)，陽性率為100%。其中7例發(fā)現(xiàn)屈氏韌帶和十二指腸空腸位置異常，術(shù)前即可確診為先天性腸旋轉(zhuǎn)不良。先天性腸旋轉(zhuǎn)不良和環(huán)狀胰腺主要是十二指腸降部梗阻為主；而腸閉鎖或狹窄患兒中，梗阻部位從十二指腸球部至空腸交界部各段均有。臨床上對(duì)于單純十二指腸梗阻的診斷較易，這類新生兒的腹部立位X線平片可見典型的“雙泡征”，且通過上消化道造影檢查可以對(duì)患兒的梗阻部位進(jìn)行明確的診斷［8］。鋇劑灌腸檢查對(duì)腸旋轉(zhuǎn)不良患兒很重要，可發(fā)現(xiàn)典型的盲腸位置異常，對(duì)疾病診斷有決定意義［9］。而腸閉鎖患兒鋇劑灌腸若發(fā)現(xiàn)胎兒型結(jié)腸即可明確診斷。近年來有研究者推薦首選CT和MRI檢查，尤其是高分辨率的MRCP等檢查。作者認(rèn)為雖上述檢查有助于先天性十二指腸梗阻的術(shù)前診斷，但十二指腸梗阻多需剖腹探查手術(shù)治療，故建議有條件的患兒進(jìn)行相關(guān)檢查。

關(guān)于治療，先天性十二指腸梗阻一經(jīng)確診即使不能明確病因，均應(yīng)盡早手術(shù)治療。因先天性腸旋轉(zhuǎn)不良存在發(fā)生腸扭轉(zhuǎn)合并廣泛腸壞死的可能性而影響生命，且長期頻繁嘔吐可致內(nèi)環(huán)境紊亂及營養(yǎng)不良，因此對(duì)手術(shù)前診斷不能明確，但從病史、體征結(jié)合輔助檢查提示高位腸梗阻者不應(yīng)過度追求術(shù)前確診而延誤手術(shù)時(shí)機(jī)。手術(shù)是唯一的治療方法，同時(shí)也可以明確診斷。根據(jù)不同的病理類型選擇不同的手術(shù)方式。如本組疾病中，十二指腸閉鎖和環(huán)狀胰腺患兒采用十二指腸―十二指腸菱形吻合術(shù)。做環(huán)狀胰腺壓迫梗阻近端十二指腸橫切口，對(duì)橫切口中心梗阻遠(yuǎn)端縱切口，兩個(gè)切口等長，四點(diǎn)菱形縫合，先吻合后壁，后吻合前壁，均單層縫合；十二指腸隔膜患兒采用隔膜切除、十二指腸縱切橫縫術(shù)。剪除隔膜，隔膜切緣連續(xù)縫合止血，注意勿損傷乳頭部胰膽管開口，然后按縱切橫縫方法縫合切開的十二指腸前壁；先天腸旋轉(zhuǎn)不良患兒采用Ladd松解術(shù)進(jìn)行治療。開腹后迅速復(fù)位扭轉(zhuǎn)腸管，松解Ladd索帶，徹底松解十二指腸空腸曲粘連，使十二指腸和空腸近端沿脊柱右側(cè)能垂直而下，將小腸全部置于右側(cè)腹腔，盲腸和結(jié)腸推至腹腔左側(cè)。同時(shí)在手術(shù)過程中，對(duì)各種伴發(fā)的其它畸形需進(jìn)行積極對(duì)癥處理，從而可避免因漏診而導(dǎo)致手術(shù)失敗或二次手術(shù)。所有手術(shù)均取得良好的治療效果，治愈率為100%，無一例死亡。術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥2例，其中切口感染1例（先天性腸旋轉(zhuǎn)不良），肺炎1例（先天性十二指腸閉鎖），經(jīng)對(duì)癥處理后均治愈。

隨著腹腔鏡在小兒外科的廣泛應(yīng)用，國內(nèi)陸續(xù)報(bào)道腹腔鏡下治療十二指腸梗阻，與傳統(tǒng)手術(shù)相比腹腔鏡具有切口小、恢復(fù)快、創(chuàng)傷小和皮膚瘢痕亦小等優(yōu)點(diǎn)［10］。同時(shí)，也有報(bào)道稱盡管腹腔鏡術(shù)后患兒肛門排氣和術(shù)后進(jìn)食時(shí)間較傳統(tǒng)手術(shù)提前1～2d，未出現(xiàn)術(shù)后腸粘連，但新生兒腹腔容積小，手術(shù)操作難度大，限制其應(yīng)用［11］。因此，在一定時(shí)期內(nèi)開腹手術(shù)仍是先天性十二指腸梗阻的不錯(cuò)選擇。同時(shí)，圍手術(shù)期的管理亦重要。作者認(rèn)為提高此疾病治愈率取決于以下幾點(diǎn)：（1）術(shù)前保暖，低流量氧氣吸入及呼吸道管理。（2）充分補(bǔ)液及全身有效抗生素的應(yīng)用。（3）早期診斷及早期手術(shù)治療。（4）麻醉管理及手術(shù)室保暖、手術(shù)操作精細(xì)、創(chuàng)面保溫及術(shù)后迅速升溫后置入暖箱中。（5）TPN應(yīng)用對(duì)提高手術(shù)成功率具有重要意義。

綜上所述，先天性腸旋轉(zhuǎn)不良、十二指腸閉鎖、狹窄、環(huán)狀胰腺是導(dǎo)致先天性十二指腸梗阻的主要原因，并且不同的疾病有不同的臨床特點(diǎn)。對(duì)于先天性十二指腸梗阻的治療，應(yīng)在全面探查的基礎(chǔ)上結(jié)合合理的手術(shù)方式，并排除合并的其它畸形。同時(shí)做好圍手術(shù)期管理，防止并發(fā)癥的發(fā)生，是促使先天性十二指腸梗阻獲得良好臨床效果的關(guān)鍵。