重癥急性胰腺炎的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療進(jìn)展

沈玉清 汪文杰

重癥急性胰腺炎的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療進(jìn)展

沈玉清 汪文杰

重癥急性胰腺炎(SAP)是臨床上常見的急危重癥,病情兇險(xiǎn)、并發(fā)癥多、治療棘手，發(fā)病率有逐年增高趨勢(shì)，病死率高達(dá)20%～30%。SAP的發(fā)病被認(rèn)為多與白細(xì)胞過(guò)度激活和胰酶自身消化有關(guān)[1]。白細(xì)胞過(guò)度激活和胰酶自身消化可引起全身炎癥反應(yīng)，從而導(dǎo)致嚴(yán)重的生理紊亂和高分解代謝狀態(tài)，能量及蛋白質(zhì)消耗增加(達(dá)正常3～4倍)，加之SAP患者短期禁食使攝入減少，導(dǎo)致負(fù)氮平衡，使機(jī)體伴有不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良、免疫功能下降、并發(fā)癥增多、死亡率增加。

因此及時(shí)、合理的營(yíng)養(yǎng)支持已成為SAP治療中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，雖然不能改善自然病程，但能增加患者的抗病能力，為其他治療提供必要的保證[2-3]。腸外營(yíng)養(yǎng)(total parenteral nutrition, TPN)一直是SAP主要的營(yíng)養(yǎng)方式，其廣泛應(yīng)用明顯改善了SAP患者的預(yù)后[4]。但隨著臨床實(shí)踐增多，其缺點(diǎn)也漸為暴露。腸黏膜具有屏障功能，而應(yīng)用TPN使腸黏膜萎縮，屏障功能受損，導(dǎo)致腸道內(nèi)細(xì)菌易位。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enteral nutrition, EN)可以促進(jìn)腸黏膜細(xì)胞增生，維護(hù)腸黏膜屏障，防止細(xì)菌易位，且營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)通過(guò)小腸吸收經(jīng)門靜脈流入肝臟，符合生理要求。因此EN應(yīng)用越來(lái)越廣泛，但由于SAP 治療的特殊性——“胰腺休息”，使EN在SAP上的應(yīng)用受到了一定的限制。本文就EN治療的理論基礎(chǔ)、配方、時(shí)機(jī)選擇、實(shí)施途徑以及安全性等幾方面做一綜述。

一、EN治療的理論基礎(chǔ)

胰酶的分泌主要由膽囊收縮素(cholecystokinin, CCK)及作用于胰腺的迷走-迷走反射刺激引起，它主要包括3個(gè)相互關(guān)聯(lián)的時(shí)相：頭相、胃相和腸相[5-6]。直接經(jīng)空腸輸注營(yíng)養(yǎng)液，避開頭相、胃相和腸相的刺激，可以達(dá)到“胰腺休息”的目的。近期研究表明所有形式的EN都或多或少刺激胰腺分泌，而TPN可以完全避免這一情況[7]。同時(shí)很多學(xué)者也指出EN對(duì)胰腺分泌的刺激程度與輸注起始部位有關(guān)，將營(yíng)養(yǎng)管置于屈氏韌帶以下，繞過(guò)頭相、胃相及腸相，可以減少CCK及促胰液素的釋放，增加抑制因子的產(chǎn)生[8-10]。“胰腺休息”在SAP的治療中扮演著什么樣的角色尚無(wú)一個(gè)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)明確[11]。一些研究對(duì)比了鼻胃管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(nasogastric enteral nutrition, NGEN)和鼻空腸管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(nasojejunal enteral nutrition, NJEN)對(duì)SAP患者預(yù)后的影響，發(fā)現(xiàn)兩者同樣安全，且前者較后者更容易耐受[12]。一項(xiàng)研究表明，相對(duì)于健康受試者，AP患者，特別是壞死性胰腺炎患者的胰蛋白酶分泌受抑，但是其合成速率不變[13]。因此，EN治療AP的另一種更合理的解釋是EN可以減輕對(duì)胰腺分泌的刺激、抑制胰蛋白酶的合成速率[14]。

二、EN配方

EN制劑分為要素型、半要素型以及整蛋白型，比較此3類配方對(duì)AP預(yù)后影響方面的研究較少[15-16]。Zazzo等[17]和Asrani等[18]的研究表明，AP患者采用整蛋白制劑進(jìn)行鼻空腸EN是安全的。Tiengou等[19]進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)探索性研究，他們根據(jù)病情嚴(yán)重程度分層，連續(xù)納入了需要空腸營(yíng)養(yǎng)支持的30例AP患者，將其隨機(jī)分為半要素組(15例)和整蛋白組(15例)，隨訪7 d。結(jié)果表明，兩組患者在年齡、性別、病情嚴(yán)重程度等方面都匹配，半要素組、整蛋白組的耐受性經(jīng)視覺模擬評(píng)估法(VAS)評(píng)分分別為(7.4±0.6)分和(7.1±0.6)分；感染發(fā)生率情況也相似(分別為1例和3例)，差異不顯著。但半要素組患者的住院時(shí)間為(23±2)d，顯著短于整蛋白組的(27±1)d(P=0.006)，患者體重減少情況也好于整蛋白組(P=0.01)，初步證實(shí)了短肽營(yíng)養(yǎng)制劑的臨床優(yōu)勢(shì)。Petrov等[20]近期發(fā)表了一篇Meta分析比較了半要素型和整蛋白型2種腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方對(duì)AP患者的影響，結(jié)果表明整蛋白型配方并不會(huì)明顯增加EN不耐受、感染性并發(fā)癥以及死亡風(fēng)險(xiǎn)，然而值得一提的是半要素型制劑的價(jià)格約是整蛋白型制劑的7倍。上述證據(jù)表明，半要素型制劑可能并非EN的唯一選擇。

此外，早期個(gè)體研究表明，與單純應(yīng)用EN相比，配方中加用精氨酸、谷氨酰胺、ω-3多不飽和脂肪酸和益生菌等特定添加劑有助于AP患者的康復(fù)，但仍需大規(guī)模的臨床研究驗(yàn)證[16,21]。

三、EN的時(shí)機(jī)選擇

有關(guān)SAP患者何時(shí)開始EN目前尚無(wú)定論。國(guó)內(nèi)目前對(duì)入院后72 h以內(nèi)進(jìn)行的早期EN仍持謹(jǐn)慎態(tài)度?！吨袊?guó)急性胰腺炎診治指南-草案》建議AP的營(yíng)養(yǎng)支持原則為輕癥AP患者，只需短期禁食，不需EN或PN。SAP患者常先施行PN，待病情趨向緩解，再考慮實(shí)施EN[22]。王雨田和陳岳祥[23]對(duì)該指南做了解讀，指出EN實(shí)施的時(shí)機(jī)一般選擇在1周左右。Petrov等[20]完成了一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)，對(duì)比EN、PN治療輕、中度AP的隨機(jī)對(duì)照研究，納入的研究均涉及到營(yíng)養(yǎng)開始時(shí)間。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在發(fā)病48 h內(nèi)開始的EN可顯著減少多器官功能衰竭、胰腺感染以及病死的發(fā)生率，而發(fā)病48 h后開始的EN與PN相比，并未顯現(xiàn)出優(yōu)勢(shì)。Bakker等[24]做了一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，他們將潛在的SAP患者(Imrie評(píng)分≥3或APACHEⅡ≥8或CRP>150 g/L)隨機(jī)分為早期EN組和晚期EN組，前者在24 h之內(nèi)開始EN，后者于72 h后開始EN。研究結(jié)果表明，與晚期EN比較，早期EN可以減少死亡或感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。Kalfarentzos等[25]將38例SAP的患者通過(guò)隨機(jī)分組后于48 h內(nèi)通過(guò)鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管EN或進(jìn)行PN，結(jié)果發(fā)現(xiàn)EN的總的并發(fā)癥和敗血癥發(fā)生率均明顯低于PN(P值均<0.05)。對(duì)于在病程早期不適宜實(shí)施EN的病例，則應(yīng)該采取PN過(guò)渡，即使用“PN→PN+EN→EN”的模式。

四、EN的實(shí)施途徑

早期EN的實(shí)施受限于AP及麻痹性腸梗阻的嚴(yán)重程度。傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為，AP患者必須等到臨床癥狀緩解后才能經(jīng)口進(jìn)食。近期的研究提示鼻空腸營(yíng)養(yǎng)是安全有效的，而且能增加抗氧化活性，降低急性期炎癥反應(yīng)程度[17]。McClave等[26]指出，喂養(yǎng)不耐受很難界定，而且計(jì)算的參數(shù)、X線、體檢、胃抽吸量(GAV)沒(méi)有一個(gè)能成為絕對(duì)的金標(biāo)準(zhǔn)。Davies等[27]將喂養(yǎng)不耐受定義為患者出現(xiàn)下列情況之一：EN在48 h內(nèi)停止4次，原因?yàn)橐韵?種并發(fā)癥中的一個(gè)(除放射檢查或手術(shù)外)：嘔吐；自上一次抽吸后，胃殘余量(GRV)>給予量或>250 ml；在氣管插管和氣管切開處能抽吸出明顯的營(yíng)養(yǎng)液或是胃內(nèi)容物；當(dāng)營(yíng)養(yǎng)液中添加染料時(shí)，可經(jīng)鼻腸管抽吸出染料，48 h內(nèi)總GRV>2 000 ml。很多因素可以引起喂養(yǎng)不耐受，比如高血糖、低灌流狀態(tài)、藥物、機(jī)械通氣、管飼途徑、營(yíng)養(yǎng)配方等。

早先在SAP治療中的營(yíng)養(yǎng)支持均采用NJEN。但NJEN存在一些不足：(1)技術(shù)操作上有一定難度，一般認(rèn)為鼻空腸管必須置于距屈氏韌帶30～60 cm處以下的空腸，并需要在內(nèi)鏡或X線輔助下才能完成；(2)置管成功率差異較大，部分患者可能由于置管不成功而得不到及時(shí)的營(yíng)養(yǎng)支持治療，對(duì)患者預(yù)后有較大的影響。Eatock等[28-29]進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，比較NGEN和NJEN對(duì)SAP的療效，他們發(fā)現(xiàn)SAP患者可以良好地耐受NGEN。當(dāng)然，試驗(yàn)本身也存在著一些不足，比如他們未能對(duì)鼻空腸管的位置進(jìn)行確認(rèn)，沒(méi)有確鑿的證據(jù)證明營(yíng)養(yǎng)管遠(yuǎn)端距屈氏韌帶60 cm以上以避免刺激胰腺分泌。為了進(jìn)一步探討NGEN在SAP中的治療價(jià)值，Jiang等[12]進(jìn)行了關(guān)于NGEN的Meta分析，結(jié)果表明，在死亡率、住院時(shí)間、感染性并發(fā)癥、多器官功能衰竭、手術(shù)干預(yù)、經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間以及營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性并發(fā)癥等方面均無(wú)顯著差異。盡管如此，仍需更多高質(zhì)量大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證NGEN對(duì)SAP治療的有效性與耐受性。

五、EN治療的安全性

營(yíng)養(yǎng)治療的傳統(tǒng)觀點(diǎn)是“胰腺休息”，即避免一切可以刺激胰液分泌的因素。而現(xiàn)在的觀點(diǎn)認(rèn)為，盡可能將胰液分泌量降低至基礎(chǔ)水平，同時(shí)維持腸道的完整性，抑制可能的應(yīng)激反應(yīng)，如多器官功能衰竭、院內(nèi)感染以及死亡[30]。AP發(fā)病初期，胰腺處于無(wú)應(yīng)答狀態(tài)，胰液和胰蛋白酶的分泌較正常明顯減少[14]。Eckerwall等[31]對(duì)早期經(jīng)口進(jìn)食與禁食的60例AP患者進(jìn)行研究，所有的患者均先進(jìn)行充分的液體復(fù)蘇，以維持循環(huán)血容量、改善微循環(huán)、保護(hù)腎功能，盡量減少缺血再灌注損傷的程度。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，相對(duì)于禁食組，經(jīng)口進(jìn)食組顯著縮短了靜脈輸液時(shí)間，提前2 d食用固體食物，住院時(shí)間平均縮短2 d，但血清標(biāo)志物水平、胃腸道癥狀、并發(fā)癥以及手術(shù)干預(yù)等方面無(wú)明顯差異，說(shuō)明AP患者早期經(jīng)口進(jìn)食是可行和安全的，可加速康復(fù)而沒(méi)有胃腸道不良反應(yīng)。

總之，根據(jù)指南，SAP患者連續(xù)達(dá)5～7 d經(jīng)口攝入營(yíng)養(yǎng)素不足，則必須提供營(yíng)養(yǎng)支持。僅用半要素型制劑進(jìn)行EN的臨床依據(jù)不充分。關(guān)于營(yíng)養(yǎng)途徑，EN優(yōu)于PN，因?yàn)榍罢呖梢詼p少并發(fā)癥及死亡率。TPN僅用于不能耐受EN的患者。EN有良好的臨床療效，應(yīng)盡早開始(入院48 h內(nèi))。需謹(jǐn)慎嘗試NGEN。然而，關(guān)于NGEN及早期NJEN(入院48 h內(nèi)) 的安全性及有效性還需要大樣本多中心的臨床試驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證。

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(本文編輯：冀凱宏)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2017.02.016

244000 安徽銅陵，銅陵市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

汪文杰，Email: xaabbx@163.com

2015-11-04)