腸道微生態(tài)與急性胰腺炎

劉麗燕 王興鵬 曾悅

·綜述與講座·

腸道微生態(tài)與急性胰腺炎

劉麗燕 王興鵬 曾悅

急性胰腺炎(AP)多急性起病，是常見的急腹癥之一。病程中有20%～30%的患者會(huì)發(fā)展為重癥急性胰腺炎(SAP)[1-2]，通常表現(xiàn)為早期即可出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)，發(fā)展為一個(gè)或多個(gè)器官持續(xù)性功能衰竭，并伴有局部并發(fā)癥，病死率在重癥監(jiān)護(hù)室或醫(yī)院可分別高達(dá)27%或39%[3]。

腸道微生態(tài)研究腸道微生物群的結(jié)構(gòu)、功能及其與宿主相互依賴和相互制約的關(guān)系。近年研究表明，腸道微生態(tài)失衡，腸道細(xì)菌比例失調(diào)，腸屏障功能損傷，腸道細(xì)菌易位，條件致病菌、非條件致病菌過(guò)度增殖等是促使SAP時(shí)感染性并發(fā)癥發(fā)生的主要因素。本文就近年來(lái)腸道微生態(tài)與AP的關(guān)系及治療中的應(yīng)用和研究展望做一綜述。

一、腸道微生態(tài)組成

腸道微生態(tài)由腸道菌群、腸黏膜上皮及腸道黏膜免疫系統(tǒng)3部分組成，其中腸道菌群發(fā)揮最重要的作用。在人體胃腸道中的微生物總量超過(guò)1014，其中包括細(xì)菌、古細(xì)菌、真核生物、噬菌體和病毒[4]。腸道微生物宏基因組測(cè)序證實(shí)，人類腸道微生物基因數(shù)目是人類基因的100～150倍，其中超過(guò)99%來(lái)自細(xì)菌，共發(fā)現(xiàn)1 000～1 150種常見細(xì)菌，其中78%是新發(fā)現(xiàn)的[5]。腸道細(xì)菌主要居于結(jié)腸和遠(yuǎn)端小腸?？煞譃?種：(1)與宿主共生的生理性細(xì)菌。雙歧桿菌屬、類桿菌屬和消化鏈球菌屬等專性厭氧菌，約占腸道總菌量的90%以上，是腸道的優(yōu)勢(shì)菌群，為膜菌群的主要構(gòu)成者。(2)與宿主共棲的條件致病菌。腸桿菌科、腸球菌屬等兼性厭氧菌為腸道非優(yōu)勢(shì)菌群，在腸道微生態(tài)平衡時(shí)是無(wú)害的，在特定條件下具有侵襲性，對(duì)人體有害。(3)病原菌。如變形桿菌、假單胞菌和韋氏梭菌，大多為過(guò)路菌，長(zhǎng)期定植的機(jī)會(huì)少，生態(tài)平衡時(shí)這些菌數(shù)量少，不會(huì)致病，如數(shù)量超過(guò)正常水平，則可引起人體發(fā)病。在機(jī)體免疫功能正常時(shí)，腸道細(xì)菌對(duì)宿主不構(gòu)成損害，各菌種相互抑制、相互拮抗，維持著腸道內(nèi)的微生態(tài)平衡。

二、腸道微生態(tài)生理功能

1．構(gòu)建和維持腸道屏障：腸道屏障由腸上皮細(xì)胞層、黏液層、腸道正常菌群、腸道免疫系統(tǒng)、腸-肝軸、防御素等組成，具有微生物屏障、機(jī)械屏障、化學(xué)屏障、免疫屏障等功能。

(1)微生物屏障：主要由正常的腸道菌群及其分泌物構(gòu)成，是對(duì)外來(lái)菌株有定植抵抗作用的腸內(nèi)正常寄生菌群。健康人的胃腸道中存在大量菌群，其分布因部位各異，胃和空腸內(nèi)主要是需氧菌，回腸和盲腸厭氧菌較多，結(jié)腸內(nèi)90%～99%均為無(wú)芽孢厭氧菌。腸道常駐菌與宿主的微空間結(jié)構(gòu)形成了一個(gè)相互依賴又相互作用的微生態(tài)系統(tǒng)。(2)機(jī)械屏障：指腸黏膜上皮細(xì)胞層(包括柱狀上皮細(xì)胞、杯狀細(xì)胞、內(nèi)分泌細(xì)胞、潘氏細(xì)胞、M細(xì)胞、未分化細(xì)胞及散在其間的上皮間淋巴細(xì)胞)的完整性及上皮細(xì)胞間的緊密連接，細(xì)胞橋粒連接，縫隙連接，黏液(黏蛋白)、上皮細(xì)胞快速更新等，是保持腸屏障功能的主要因素。它們可防止腸腔內(nèi)大分子物質(zhì)向腸壁滲透，能有效阻止細(xì)菌及內(nèi)毒素等有害物質(zhì)透過(guò)腸黏膜進(jìn)入血液，維持腸道內(nèi)穩(wěn)態(tài)。其中腸上皮不斷更新是保持黏膜屏障完整性的重要機(jī)制。(3)免疫屏障：由腸黏膜淋巴組織(Peyer結(jié)、腸系膜淋巴結(jié))、 細(xì)胞(上皮細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、T細(xì)胞、B細(xì)胞、M細(xì)胞等)和腸黏膜表面的分泌型抗體(sIgA)等構(gòu)成，腸黏膜下組織具有重要的防御功能，可調(diào)節(jié)腸內(nèi)可溶性和顆粒性抗原的局部免疫反應(yīng)。sIgA可以調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)系統(tǒng)的組成和功能[6]，對(duì)一些抗原物質(zhì)具有封閉作用，能覆蓋在腸道內(nèi)可溶性抗原的表面，阻止其與腸黏膜上皮細(xì)胞的結(jié)合，防止其侵入腸黏膜固有層，增強(qiáng)腸黏膜的屏障功能[7]。slgA還具有對(duì)嗜酸粒細(xì)胞和嗜堿粒細(xì)胞脫顆粒作用和ADCC作用。(4)化學(xué)屏障：包含胃腸道的各種生理性分泌，如胃腸液、黏液、防御素等。腸腺潘氏細(xì)胞產(chǎn)生的抗菌肽，如防御素、隱窩蛋白、溶菌酶、磷脂酶A2等在腸上皮表面和腸腔中發(fā)揮殺菌和抑菌作用，保護(hù)腸黏膜免受物理摩擦、酶及消化液的損傷。

2．營(yíng)養(yǎng)代謝功能：腸道微生物參與膽堿代謝，參與維生素如維生素B12，葉酸、硫胺素與氨基酸的合成，并促進(jìn)機(jī)體對(duì)鐵、鈣的吸收[8]。大腸埃希菌有合成B族維生素和維生素K的功能，并有降解食物殘?jiān)?、抑瘤、抗衰老的作用。腸道菌群發(fā)酵不被小腸吸收的食物殘?jiān)?，將糖類部分轉(zhuǎn)化成短鏈脂肪酸(short-chain fatty acids, SCFAs)，其終端產(chǎn)物主要為乙酸、丙酸和丁酸，為宿主和微生物本身提供能量和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，其中如丁酸等SCFAs是腸道上皮細(xì)胞重要的能量來(lái)源[9]。

3．抑制外源性潛在致病菌：正常菌群如雙歧桿菌可通過(guò)磷壁酸黏附作用占據(jù)于腸上皮細(xì)胞表面，形成一層菌膜屏障, 抑制腸道內(nèi)(主要為腸桿菌科細(xì)菌)以及外源性潛在致病菌對(duì)腸上皮細(xì)胞的黏附、定植，起占位性保護(hù)作用。同時(shí)腸道內(nèi)雙歧桿菌、乳酸桿菌等生理有益菌還有多種生物拮抗功能, 如通過(guò)產(chǎn)生SCFAs降低腸道局部pH，通過(guò)爭(zhēng)奪營(yíng)養(yǎng)產(chǎn)生具有廣譜抗菌作用的物質(zhì)如親脂分子、小菌素、過(guò)氧化氫等, 對(duì)腸內(nèi)大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、沙門菌、鏈球菌等起抑菌或殺菌作用, 抑制腸道外源性潛在致病菌生長(zhǎng)。SCFAs還可通過(guò)直接或間接的途徑促進(jìn)胃腸道的蠕動(dòng)，使外源性潛在致病菌尚未在黏膜表面黏附、定植前就被排出體外。

4．構(gòu)建和調(diào)節(jié)免疫/神經(jīng)系統(tǒng)功能：腸道微生物有助于宿主腸道先天性和獲得性免疫系統(tǒng)的建立和維持。目前認(rèn)為腸道微生態(tài)系統(tǒng)主要通過(guò)與腸黏膜上皮細(xì)胞TLRs和NODs 2種受體結(jié)合，誘導(dǎo)上皮細(xì)胞增殖，加固腸黏膜上皮細(xì)胞之間的連接，增強(qiáng)腸黏膜淋巴組織(GALT)抵御病原體入侵的能力，減輕腸道的炎癥反應(yīng)，維持腸道穩(wěn)態(tài)[10]。另外，腸道微生物代謝產(chǎn)物SCFAs類也參與腸道健康和免疫穩(wěn)態(tài)的調(diào)節(jié)[11]。腸道微生物群落參與腦-腸軸功能的構(gòu)建，影響宿主腸道局部和中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能。

三、AP時(shí)的腸道微生態(tài)

1．腸道菌群失調(diào)：Gerritsen等[12]用T-RFLP分析16S rRNA基因片段顯示AP時(shí)十二指腸的條件致病菌較正常大鼠翻一倍，而末端回腸條件致病菌僅輕度升高，同時(shí)研究顯示宿主正常的回腸微生態(tài)群在AP時(shí)由特異性的“急性胰腺炎相關(guān)微生態(tài)群”所取代，這些異常細(xì)菌種類與象牙海岸梭菌密切相關(guān)。研究顯示，AP時(shí)十二指腸潛在致病菌如溶血性鏈球菌B族、腸球菌、金黃色葡萄球菌和腸桿菌科如大腸桿菌、奇異變形桿菌、摩氏摩根菌數(shù)量明顯增加。Tan等[13]用PCR-DGGE分析研究顯示AP時(shí)糞便的菌群結(jié)構(gòu)與種類發(fā)生了明顯的變化，而且SAP并發(fā)MOF和感染并發(fā)癥的患者腸道菌種改變較輕癥AP更為明顯，腸桿菌科和腸球菌數(shù)量明顯增加而雙歧桿菌數(shù)量顯著下降，但乳酸桿菌數(shù)量下降不明顯，血漿IL-6、內(nèi)毒素水平與腸桿菌科和腸球菌數(shù)量呈正相關(guān)，血漿IL-6水平與雙歧桿菌呈負(fù)相關(guān)，提示AP時(shí)腸道的菌群失調(diào)介導(dǎo)了炎癥反應(yīng)，促進(jìn)了疾病的進(jìn)展。

2．腸道屏障功能障礙：腸道屏障功能障礙( intestinal barrier dysfunction，IBD) 是 SAP 發(fā)展為MOF的重要原因之一。Fishman等[14]研究顯示，小鼠不同模型的AP在造模6 h后均出現(xiàn)腸道黏液層的破壞，并伴隨之后的腸道通透性增加。孫麗群等[15]研究顯示，大鼠急性壞死性胰腺炎(ANP)時(shí)回腸黏膜上皮細(xì)胞微絨毛萎縮、排列稀疏、細(xì)胞間連接松弛、數(shù)量減少甚至結(jié)構(gòu)模糊，且上皮細(xì)胞壞死、凋亡較多，腸道通透性明顯增加。機(jī)制可能為：(1)缺血再灌注損傷和微循環(huán)障礙。在ANP時(shí)，大量液體滲出至第三間隙，腸道有效血容量急劇減少，腸道缺血缺氧，再加上液體復(fù)蘇后缺血再灌注損傷，使得黃嘌呤氧化酶和次黃嘌呤在組織中堆積，并產(chǎn)生大量的氧自由基，造成脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)損傷腸道黏液層及腸上皮細(xì)胞，導(dǎo)致腸上皮細(xì)胞功能障礙及結(jié)構(gòu)破壞[14]。NO在缺血再灌注的過(guò)程中被超氧化物離子轉(zhuǎn)化為有細(xì)胞毒性的亞硝酸鹽，損害上皮細(xì)胞，加速腸道絨毛破壞。(2)細(xì)胞因子和炎性遞質(zhì)大量釋放。AP時(shí)在各種致病因素的刺激下，鈣離子進(jìn)入胰腺腺泡細(xì)胞引起NF-κB的大量激活，缺血再灌注時(shí)的氧自由基又刺激中性粒細(xì)胞，進(jìn)而引起TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8、PAF、ICAM-1等細(xì)胞因子和炎性遞質(zhì)表達(dá)上調(diào)，其中TNF-α是AP時(shí)最早升高并在SIRS中起核心作用的炎癥遞質(zhì)。這些炎癥因子相互誘導(dǎo)刺激，造成細(xì)胞因子及炎性遞質(zhì)的大量釋放，引起級(jí)聯(lián)反應(yīng)，損害細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)，破壞腸道上皮細(xì)胞，使腸道通透性增加，促進(jìn)細(xì)菌和內(nèi)毒素易位[16]。(3)腸黏膜細(xì)胞凋亡。SAP時(shí)TNF-α等炎癥因子瀑布樣釋放、腸缺血-再灌注損傷，形成嚴(yán)重的氧化應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)一步激活caspase-3通路，導(dǎo)致腸黏膜細(xì)胞凋亡增加，也是腸黏膜屏障功能受損的重要機(jī)制[17]。(4)腸上皮細(xì)胞間緊密連接破壞。腸上皮細(xì)胞緊密連接為動(dòng)態(tài)通透性屏障，可阻止?jié)撛诘牟≡w侵入機(jī)體，同時(shí)讓營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、離子和水進(jìn)入體內(nèi)。組成緊密連接的蛋白主要有咬合蛋白(occlaudin)、閉合蛋白(claudin)、緊密黏附分子(junction adhesion molecule)及連接復(fù)合物蛋白(ZO-1、ZO-2、ZO-3、p130、7H6、Symplekin)。研究顯示，SAP時(shí)ZO-1、occlaudin表達(dá)降低而claudin-2表達(dá)上升，進(jìn)而使腸上皮細(xì)胞緊密連接松弛，致腸通透性增高，促進(jìn)腸道菌群易位，其機(jī)制可能為上調(diào)Arpin蛋白，抑制Arp2/3復(fù)合體，使F肌動(dòng)蛋白集合體減少，細(xì)胞骨架重排[18]。

3．腸道菌群易位：AP時(shí)發(fā)生腸道菌群易位非常常見，腸道內(nèi)病原體大量繁殖，內(nèi)毒素生成增加，通過(guò)受損的腸黏膜屏障致使腸道菌群易位，發(fā)生敗血癥，導(dǎo)致SIRS、MODS的發(fā)生。研究者給ANP大鼠腸內(nèi)注射經(jīng)熒光蛋白轉(zhuǎn)染的大腸桿菌后，通過(guò)體內(nèi)視頻顯微鏡觀察，發(fā)現(xiàn)短時(shí)間內(nèi)實(shí)驗(yàn)組動(dòng)物胰腺組織內(nèi)就可以檢測(cè)到標(biāo)記的大腸桿菌，而對(duì)照組檢測(cè)結(jié)果為陰性。Zou等[19]在誘導(dǎo)大鼠產(chǎn)生AP后第8天，腸外器官胰腺、肝、脾、肺、腸系膜淋巴結(jié)均可出現(xiàn)感染，并可培養(yǎng)出源于腸腔的大腸桿菌、陰溝腸桿菌、摩根氏變形桿菌和克雷伯桿菌等革蘭陰性菌。Karen等[20]研究也顯示，在大鼠ANP后48 h可在腸系膜淋巴結(jié)、胰腺、肺組織中培養(yǎng)出腸球菌和大腸埃希菌。

4．腸免疫功能紊亂：sIgA是腸道分泌物中含量最豐富的免疫球蛋白，在SAP早期時(shí)(AP發(fā)生的24 h以內(nèi))就可以出現(xiàn)腸道免疫功能抑制，常特征性地表現(xiàn)為腸道sIgA分泌明顯下降以及腸道黏膜中CD4+的T淋巴細(xì)胞數(shù)量減少，而這兩項(xiàng)指標(biāo)的下降又是導(dǎo)致內(nèi)毒素吸收、菌群易位的重要原因[16]。研究顯示，SAP時(shí)單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)吞噬功能低下以及細(xì)胞免疫功能受抑制，T淋巴細(xì)胞亞群中CD3+、CD4+和CD8+細(xì)胞數(shù)量均降低，CD4/CD8比值明顯下降，且Th1/Th2輔助性T 細(xì)胞比值亦明顯減低，進(jìn)而加重了SAP的進(jìn)程[21]。在SAP早期給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后(48 h)可明顯增加血漿lgG水平及T淋巴細(xì)胞HLA-DR的表達(dá)，也因此降低了SIRS、MODS及胰腺感染的概率[22]。

Th1細(xì)胞分泌 IL-2、TNF-α、IFN-γ等介導(dǎo)細(xì)胞免疫，包括激活CD8+CTL及巨噬細(xì)胞產(chǎn)生炎癥反應(yīng)；Th2細(xì)胞通過(guò)分泌IL-2、IL-4、IL-6、IL-8等輔助B細(xì)胞產(chǎn)生抗體介導(dǎo)體液免疫，Th3和Tr細(xì)胞通過(guò)分泌IL-10和 TGF-β下調(diào)免疫。AP時(shí)Th1、Th2及其他免疫細(xì)胞被激活，大量分泌IL-2、TNF-α、IFN-γ、IL-6、IL-8、IL-18等細(xì)胞因子促進(jìn)AP發(fā)生。動(dòng)物研究顯示，通過(guò)抗體、受體拮抗劑或生物合成抑制劑抑制促炎因子IL(如1L-1、IL-6、IL-8和IL-18)的作用可緩解SAP時(shí)胰腺及肺部損傷，降低相關(guān)病死率[16]。在SAP過(guò)度炎性反應(yīng)時(shí)期，血清抗炎因子IL-10水平遠(yuǎn)低于TNF-α等促炎因子的水平，不能發(fā)揮有效的抗炎作用，提高循環(huán)中IL-10或其有效片段(IT9302)的水平則可降低血清TNF-α水平，減輕胰腺損傷，降低病死率[23]。

AP時(shí)巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞等免疫細(xì)胞在單核細(xì)胞趨化蛋白-1(MCP-1)、巨噬細(xì)胞炎癥蛋白-1α(MIP-1α)和CCL5等趨化因子及細(xì)胞間黏附分子-1(ICAM-1)的幫助下，向炎性反應(yīng)發(fā)生部位遷移并釋放促炎細(xì)胞因子和趨化因子，進(jìn)而使更多免疫細(xì)胞參與進(jìn)來(lái)，加重炎性反應(yīng)，這些免疫紊亂更加重了AP時(shí)腸黏膜的損傷[24]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，ICAM-1抗體能減少AP時(shí)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，減輕胰腺和肺部損傷[16]。

四、微生態(tài)制劑治療AP

微生態(tài)制劑包括益生菌、益生元和合生元。世界衛(wèi)生組織將益生菌定義為適當(dāng)攝取后能對(duì)機(jī)體產(chǎn)生有益作用的微生物；益生元是促進(jìn)體內(nèi)益生菌生長(zhǎng)并增進(jìn)宿主健康的物質(zhì)；合生元是益生菌與益生元合并使用的制劑。

隨著對(duì)AP腸源性感染的認(rèn)識(shí)，如何防治受到臨床醫(yī)師的關(guān)注?？股氐膽?yīng)用、局部的腸道去污術(shù)及實(shí)施早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的效果得到了肯定。相對(duì)于抗生素而言，益生菌制劑具有天然、符合生理、對(duì)患者副作用小等優(yōu)勢(shì)，被認(rèn)為是未來(lái)有廣闊前景的輔助治療手段之一。腸道微生態(tài)制劑作為AP的輔助治療方法在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究中已有初步報(bào)道。

1．腸道微生態(tài)制劑使用的陽(yáng)性結(jié)果：Hooijmans等[25]Meta分析結(jié)果顯示，益生菌的添加沒(méi)有明顯降低也沒(méi)有增加AP病死率[OR0.54(0.24，1.22)；n=3]，但卻降低了AP組織病理學(xué)評(píng)分[SMD-1.35(-2.43，-0.26)；n=6；P=0.015]，同時(shí)也明顯減少了AP的菌群易位[OR0.24(0.06，0.99)；n=5；P=0.049]和腸系膜淋巴結(jié)炎[OR0.25[0.11，0.58]；n=8；P<0.01]。且相比較多菌種及AP前給予益生菌，單一菌種益生菌及AP后給予效果更理想。此Meta分析不足之處在于絕大多數(shù)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中并沒(méi)有將AP病死率納入檢測(cè)指標(biāo)，尤其是益生菌介導(dǎo)AP后期菌群易位導(dǎo)致感染并發(fā)癥的病死率可能更有價(jià)值，所以針對(duì)病死率的結(jié)論尚有待爭(zhēng)議。同時(shí)因?yàn)槿虢M的樣本量少，而且各實(shí)驗(yàn)組動(dòng)物種類不同，給予益生菌的時(shí)間、種類不同(單一或混合菌種)，投入的部位不同(胃、空腸、十二指腸)，并且部分實(shí)驗(yàn)隨機(jī)雙盲設(shè)計(jì)欠缺，故Meta分析的可靠性相對(duì)偏低。

Zou等[19]將18只ANP豬隨機(jī)分為腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)、腸內(nèi)要素營(yíng)養(yǎng)(ENE)及腸內(nèi)免疫微生態(tài)營(yíng)養(yǎng)(EIN)3組，分別在造模前及造模后24 h和給予營(yíng)養(yǎng)1、2、4、6、8 d后檢測(cè)血漿T淋巴細(xì)胞(CD3+、CD4+、CD8+)及slgA、lgG、lgM、內(nèi)毒素，營(yíng)養(yǎng)第8天后進(jìn)行細(xì)菌定性、定量檢測(cè)及組織學(xué)分析，結(jié)果顯示各組病死率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，營(yíng)養(yǎng)后各時(shí)間段EIN組外周血內(nèi)毒素、腸道通透性明顯低于PN組和EEN組(P值均<0.05)，且血漿內(nèi)毒素水平與腸道通透性密切相關(guān)。EIN組胰腺和遠(yuǎn)隔臟器細(xì)菌數(shù)及細(xì)菌易位率(11.1%)均明顯低于PN組(80%)和EEN組(36.7%)(P值均<0.05)，同時(shí)EIN組小腸絨毛高度、隱窩深度、黏膜厚度和絨毛形態(tài)正常率(79%)均高于EEN組(47%)和PN組(13%)(P值均<0.05)，提示EIN能保護(hù)ANP豬腸道屏障功能，降低腸道通透性，減少細(xì)菌及內(nèi)毒素易位。研究進(jìn)一步顯示EIN組腸道slgA、lgG的分泌水平及CD3+，CD4+的T淋巴細(xì)胞數(shù)量、CD4+/CD8+比值均較其他兩組升高(P值均<0.05)，提示EIN可能通過(guò)改善腸道及機(jī)體的細(xì)胞、體液免疫功能而發(fā)揮作用。此研究是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)加上益生菌，EIN中含有益生菌、谷氨酰胺、精氨酸，三者相輔相成，可為腸道上皮細(xì)胞和免疫細(xì)胞提供能量，促進(jìn)腸道上皮細(xì)胞快速增殖，并改善腸道血液循環(huán)，保護(hù)腸道黏膜屏障，但分組不夠細(xì)，若再加與單純益生菌組做對(duì)比則研究效果更理想。

聶佳佳等[26]選取微生態(tài)制劑應(yīng)用于444例SAP患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCTs) 進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，雖然干預(yù)組與對(duì)照組間病死率以及感染性壞死發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但干預(yù)組住院時(shí)間(WMD=-6.72，95%CI-9.16～-4.28，P<0.00001)以及血淀粉酶、CRP恢復(fù)時(shí)間和腹部癥狀緩解時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，且總體并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(OR=0.39，95%CI0.16～0.95，P=0.04)，提示微生態(tài)制劑對(duì)SAP的治療有益，可降低總體并發(fā)癥的發(fā)生。但此Meta分析納入的研究數(shù)量較少，且有5項(xiàng)研究樣本量均較小，研究質(zhì)量偏低，并存在發(fā)表偏倚。Wang等[27]將2006年1月至2011年11月入院的183例SAP患者隨機(jī)分為3組，分別予以PN(n=60，2 g蛋白·kg-1·d-1，35 kcal·kg-1·d-1，非蛋白質(zhì)熱量和含氮量比為120∶1)，EN(n=61，入院48 h給予百普素，2 g蛋白·kg-1·d-1，35 kcal·kg-1·d-1)及EIN(n=62，入院48 h給予百普素+枯草桿菌及腸球菌膠囊0.5 g tid po)2周，結(jié)果顯示，與其他兩組相比EIN組14 d后胰腺炎APACHEⅡ評(píng)分最低(P<0.05)，并且膿毒血癥(12.9%，P<0.05)、MODS(11.3%，P<0.05)及病死率也最低(8.1%)，EIN組炎癥因子血漿IL-10濃度最高(P<0.05)，TNF-α和IL-6濃度明顯降低(P<0.05)，腸道致病菌群比例(15.6%)也最低，提示早期EIN可以降低SAP的炎癥反應(yīng)，改善預(yù)后。該研究為隨機(jī)對(duì)照雙盲試驗(yàn)，若能增加單純益生菌組則效果更佳。

2．腸道微生態(tài)制劑使用的陰性結(jié)果：van Baal等[28]將40只SD大鼠分為AP組(n=9)、益生菌治療組(n=10)、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組(n=10)、益生菌+腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組(n=11)，益生菌和安慰劑在誘導(dǎo)AP前4 d給予，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在誘導(dǎo)AP前1 d給予，誘導(dǎo)AP 6 d后結(jié)束實(shí)驗(yàn)，結(jié)果顯示各組血清淀粉酶、體重、胰腺病理?yè)p傷、小腸病理變化、菌群易位、病死率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)，提示益生菌對(duì)改善SAP效果不佳。另有引起全世界廣泛關(guān)注的來(lái)自荷蘭的一項(xiàng)為期4年的多中心、隨機(jī)、雙盲、對(duì)照臨床試驗(yàn)(PROPATRIA)結(jié)果[29]。他們將預(yù)測(cè)為SAP的296例患者隨機(jī)分為治療組(153例)和對(duì)照組(145例)，在常規(guī)治療的同時(shí)，入院48 h內(nèi)腸道給予規(guī)定劑量的多菌種益生菌(Ecologic 641，1010/d)或安慰劑，2次/d，共28 d，觀察住院期間及出院后90 d內(nèi)患者感染性并發(fā)癥等的發(fā)生情況。結(jié)果顯示，治療組的繼發(fā)感染率(包括菌血癥、肺炎、胰腺壞死感染、尿路感染、腹水感染等)為30%，對(duì)照組為28%，RR1.06，95%CI0.75～1.51，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.80)，但治療組的病死率顯著高于對(duì)照組(16%比6%，RR2.53，95%CI1.22～5.25)，83%的治療組和78%的對(duì)照組患者均死于MOF。因腸缺血死亡的治療組患者也顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(9例比0例，P=0.004)。研究結(jié)果表明預(yù)防性應(yīng)用益生菌不但沒(méi)有降低SAP感染性并發(fā)癥的發(fā)生率，反而增加了患者死亡的危險(xiǎn)性。作者推測(cè)應(yīng)用益生菌會(huì)增加SAP患者腸缺血事件發(fā)生率，其原因可能在于腸道給予的益生菌會(huì)增加腸道耗氧量，加重SAP時(shí)已經(jīng)存在的腸道血供不足情況。此外，腸道菌量的高負(fù)荷可能加重腸道局部的炎性反應(yīng)，減少腸道微血管血流，引起缺血。該研究發(fā)表后受到了來(lái)自世界各地學(xué)者提出的從研究設(shè)計(jì)到統(tǒng)計(jì)方法缺陷等方面的質(zhì)疑，但該研究仍然為益生菌應(yīng)用于重癥患者的安全性和有效性提出了繼續(xù)研究的必要性。

五、腸道微生態(tài)和AP的研究展望

微生態(tài)制劑治療AP的研究多集中在SAP，研究者的實(shí)驗(yàn)結(jié)果分歧很大。有的學(xué)者認(rèn)為益生菌有利于降低胰腺炎的感染率與病死率，可縮短患者住院時(shí)間，它具有免疫調(diào)節(jié)作用，有利于腸道正常菌群的重建，可抑制腸道細(xì)菌的易位，值得在臨床上推廣應(yīng)用；另有一些學(xué)者卻認(rèn)為益生菌的使用加重了胰腺炎患者的感染，感染并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率上升，應(yīng)慎用益生菌。分析益生菌對(duì)SAP療效差異可能與樣本量的大小、研究設(shè)計(jì)以及質(zhì)量控制有關(guān)；試驗(yàn)對(duì)象基線水平的控制不佳也會(huì)影響結(jié)果判斷；與益生菌的應(yīng)用時(shí)間及所選用益生菌種類有關(guān)；與SAP患者的個(gè)體差異、益生菌應(yīng)用療程長(zhǎng)短、劑量大小以及藥物干預(yù)等有關(guān)。不同的菌種、不同的劑量以及不同的宿主可能產(chǎn)生的影響也不同。對(duì)于從動(dòng)物模型中得出的結(jié)論，可能并不適用于人類。

益生菌可通過(guò)多個(gè)環(huán)節(jié)介導(dǎo)SAP的疾病進(jìn)展，因此在今后研究中要重視微生態(tài)制劑的選擇與應(yīng)用，可采用16S rRNA基因表達(dá)譜分析、宏基因組測(cè)序等生物學(xué)技術(shù)，開發(fā)更有效的益生菌種；在微生態(tài)制劑制備中，研發(fā)合適的包埋技術(shù)，提高菌體耐惡劣環(huán)境的抗性并有效維持益生菌的活性；研究益生菌的最佳劑量、不同菌種的選擇與合適的比例以期發(fā)揮益生菌的最大功效，并可進(jìn)一步研究促進(jìn)益生菌功效的協(xié)同制劑及如何提高益生菌使用安全性。同時(shí)在今后的研究中需進(jìn)一步完善實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，重視實(shí)驗(yàn)中的細(xì)節(jié)如在AP的何階段給予微生態(tài)制劑干預(yù)及持續(xù)時(shí)間，納入標(biāo)準(zhǔn)及剔除標(biāo)準(zhǔn)需清晰化，并應(yīng)加大樣本量，開展大規(guī)模多中心、高質(zhì)量、雙盲、隨機(jī)對(duì)照研究，并做到分層分析，以保證研究的質(zhì)量。

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(本文編輯：呂芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2017.02.015

上海交通大學(xué)醫(yī)工交叉面上項(xiàng)目(YG2015MS29)

200080 上海，上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院國(guó)際醫(yī)療保健中心(劉麗燕)，消化科(王興鵬、曾悅)

王興鵬，Email: Richardwangxp@163.com

2015-11-04)