透明質酸面部填充術相關并發(fā)癥的防治及進展

胡佳佳 綜述，楊時昕 審校

（1.山西醫(yī)科大學研究生學院 山西 太原 030001；2.山西醫(yī)科大學附屬大醫(yī)院醫(yī)療美容科/燒傷整形外科山西 太原 030032）

透明質酸（Hyaluronic acid）又叫玻尿酸，其主要成分是存在于人體皮膚基質中的一種酸性粘多糖，作為一種具有較高臨床價值的生化藥物，除可用于眼科手術、關節(jié)炎治療以及加速傷口愈合外，在醫(yī)療美容上的應用更是得到了快速發(fā)展。

自1930年石蠟被用于填充術以來，國內外學者對填充材料進行了大量的研究，各種新型填充材料也相繼問世。目前，透明質酸、自體脂肪及膠原蛋白等在醫(yī)療美容中作為填充材料已被大眾所認可并廣泛接受。由于透明質酸具備極強的吸水特性（可吸取自身體積1 000倍的水分），并且可以在組織的空隙內形成有彈性的基質，從而使其更加受到美容醫(yī)師及求美者的青睞。透明質酸還具備等容降解的特性，即其最后一個分子在組織內完全降解前能夠始終維持總體積不變[1]，同時假設當其注射過量時，可以通過透明質酸酶來快速進行矯正。因此，從2003年透明質酸作為注射美容產品投放市場以來，目前已成為繼肉毒毒素之后的世界第二大美容業(yè)注射用產品[2-3]，尤其是在塑形、面部年輕化及凹陷性瘢痕填充等方面應用更為廣泛。雖然透明質酸面部填充術的相關并發(fā)癥發(fā)生率不是很高，但隨著在臨床廣泛開展后其注射基數大幅增加，加之醫(yī)療美容事業(yè)自身的特殊性，人們對其并發(fā)癥的接受程度極為有限。本綜述主要通過查閱近年來國內外相關文獻，并對其并發(fā)癥的預防及治療措施進行整理、歸納，對于今后有關透明質酸面部填充術相關并發(fā)癥的治療及預防研究具有一定的借鑒意義，具體闡述總結如下。

1 早期并發(fā)癥

1.1 輕度的皮膚腫脹、發(fā)紅甚至瘀斑：常在透明質酸注射后即刻發(fā)生，該不良反應可通過術前了解患者基礎疾?。ㄈ纾撼鲅匝翰?，應不予注射），避開女性月經期以避免嚴重瘀斑等，多數輕度表現者于第3天腫脹較為明顯，第4天開始逐漸消退，2周內便可完全消退[4]。大量臨床實踐證實，可以采取局部冰敷的方法來有效緩解上述并發(fā)癥或縮短其持續(xù)時間。

1.2 疼痛：注射透明質酸一般所產生的疼痛輕微，臨床上也可以采取注射部位局部冰敷的方法來減輕疼痛，也有學者采用將透明質酸與利多卡因聯合注射的方法來緩解上述的不適感，但透明質酸所導致的局部壞死主要通過持續(xù)加重的疼痛感來作為早期診斷的依據，而聯合利多卡因進行注射又掩蓋此癥狀，從而延誤局部壞死的早期診斷及治療的可能性，因此，操作者需權衡利弊后，再合理選擇恰當的方式。

1.3 針眼處感染或膿腫形成：注射針眼處感染后會出現局部紅腫，當發(fā)生感染液化則會形成膿腫，從而致使皮膚脆性增加、色素沉著等后果而影響美觀，操作者可通過嚴格的無菌操作來有效避免此類并發(fā)癥的發(fā)生。對于已發(fā)生的感染，可通過對患者采用局部或全身抗感染來進行治療。對于膿腫的常規(guī)治療一般多切開排膿，但易增大瘢痕形成的風險，因此更應該以規(guī)范的無菌操作來預防其發(fā)生。

1.4 口唇皰疹：該并發(fā)癥被認為是由于注射行為將潛伏的皰疹病毒激活所引起的，雖然其發(fā)生率很低但缺乏有效的避免措施，當其發(fā)生時可通過給患者局部涂抹抗病毒軟膏（如阿昔洛韋等）來有效縮短病程。

1.5 填充物移位：不合理的注射層次和過大的注射壓力可能導致填充物移位，為避免填充物移位及所引起的不良后果，要求操作者必須具有扎實的解剖理論和熟練的操作技能，對已發(fā)生的移位則可依據其嚴重程度考慮臨床觀察待其自身吸收還是采用注射透明質酸酶使其酶解來進行處理。

1.6 矯正不足或矯枉過正：因注射透明質酸而導致的局部輪廓不規(guī)則可能發(fā)生于初學者，主要由于初學者對注射劑量的把握經驗不足，可通過補充注射或采取透明質酸酶進行溶解，取得良好的效果。精準醫(yī)療在臨床的提出及不斷推行對當代醫(yī)療工作者提出更高的要求，并為其提供了更為正規(guī)精準的醫(yī)療指導，進而從根源上降低了此類情況的發(fā)生。

1.7 過敏反應：目前臨床上所用的透明質酸類產品是通過細菌發(fā)酵制成，具有純度高、抗原性小等特征，一般情況下不會發(fā)生過敏反應。隨著制造工藝的不斷改進將會生產出純度更高的產品，透明質酸所引起的過敏反應也會進一步減少。而早期局部過敏反應的發(fā)生，又多因患者飲酒或食用海鮮等誘發(fā)。因此，通過對求美者術后注意事項的宣教及自身的配合尤為重要，也是避免過敏反應的直接有效措施。對于已發(fā)生的過敏反應可通過抗組胺類藥物或甲基潑尼松龍來改善，對于反復發(fā)作者可采用透明質酸酶酶解來徹底清除過敏原。

1.8 局部皮膚淺層壞死：由于局部血供的特點，透明質酸注射所致的皮膚淺表壞死最易出現于鼻翼和眉間部，容易出現壞死的其他部位還包括全鼻、上唇和眼周等[5]。目前，局部壞死的病理生理機制尚未明確，主要認為有兩種可能：①填充劑注入或損傷局部血管，引起血管栓塞所致；②透明質酸壓迫營養(yǎng)血管導致局部組織血供障礙。為了更好地解決上述問題，必須注意的操作要點有：①在進針后先回抽（尤其在血管豐富的區(qū)域）要確保針頭未刺入血管；②熟悉局部血管的解剖特點；③熟練掌握逆行線性注射法，注意嚴格掌握三要素：注射深度、產品用量及局部分布特點；④采用小劑量注射（一般為1～3ml)，精確地掌控注射壓力；⑤微量注射（≤0.1ml）時,應嚴格把握層次及用量，切忌快速注入，從而有利于避免塑形不規(guī)整或皮下結節(jié)的發(fā)生，如果出現注射部位泛白，則表明血管阻塞，需立即采取有效的處理措施[5]。對于出現淺層局部壞死的患者應立即采取透明質酸酶酶解，全身或局部抗感染，局部按摩，改善局部血液循環(huán)以及高壓氧等聯合治療，可取得較好療效。

1.9 透明質酸誤入血管：透明質酸誤入血管后，可能通過血液循環(huán)栓塞于相應部位而引起相關并發(fā)癥，如眼動脈栓塞、大腦中動脈栓塞等[6]。目前，由此所造成的失明、腦梗等[7-10]并發(fā)癥時有報道，由于缺乏及時有效的防治措施，導致這些并發(fā)癥進一步惡化，造成患者永久性失明、偏癱，乃至死亡等嚴重后果。對透明質酸誤入血管可采用酶解得到改善，但由于其時間窗短，若錯過最佳時期將造成以上不可逆后果。

2 遠期不良反應

2.1 結節(jié)：對于外觀不明顯僅可觸及的小結節(jié)，不必進行特殊處理，2個月后可自行消失，若采取按摩或熱敷可改善其狀況，加快結節(jié)消失，必要時還可以通過注射透明質酸酶來縮短療程。而肉芽腫性結節(jié)的發(fā)生則較為罕見，其發(fā)生概率為0.02%～0.4%[11]。炎性肉芽腫多發(fā)生在注射后6～24個月，有的可能持續(xù)幾年，通?？刹扇【植孔⑸浠蚩诜惞檀技に厥蛊涞玫接行Ь徑鈁12]。

2.2 延遲的色素沉著：透明質酸在注射部位進入真皮時會因為其誘捕血細胞作用而導致在注射附近出現皮膚持久性紅斑、痤瘡狀損害和瘀斑后的色素沉著等，這種色素沉著往往會在維持一段時間后自行消失[13]，一般無需特殊處理，囑患者短期內用化妝品遮蓋，對于要求較高的患者可采用激光治療來改善。2.3 毛細血管擴張：長期壓迫導致缺血的組織部位會出現代償性血管增生，因此為預防毛細血管擴張，應盡量避免單一部位的大量、多次、淺層注射，在臨床上采用IPL或激光等對于已出現的毛細血管擴張進行治療，已取得良好效果[3]。在這些并發(fā)癥中又以早期并發(fā)癥中的組織壞死和透明質酸誤入血管所致失明最為嚴重。從國內外有關報道顯示可知，注射透明質酸后出現嚴重并發(fā)癥的概率基本為0.06%[14]，其中中國報道例數最多[15]。隨著人們生活條件的大幅改善，接受透明質酸注射的求美者劇增，則其并發(fā)癥的發(fā)生更加不容忽視。尤其是嚴重并發(fā)癥，不僅可能對求美者造成嚴重局部傷害，還可能造成殘疾甚至死亡的后果。如因動脈栓塞導致的失明，由于視網膜中央動脈沒有側支循環(huán)，所以一旦栓塞難以緩解將引起視網膜的供血危機，如果在栓塞發(fā)生60～90min后視網膜循環(huán)未及時得到快速恢復，將會導致視網膜不可逆性壞死[16]。有關專家、學者為了預防該類并發(fā)癥進行了深入研究并提出了一系列措施，如使用鈍針頭，注射時同時采用緩慢退針的方法，以及采取利多卡因稀釋藥物、進針后回抽等，從而降低了其發(fā)生率。國外學者Carruthers[17]對該類并發(fā)癥的預防也進行過相關研究，他認為“向前推進”的方法能夠顯著降低瘀青和組織損傷的發(fā)生率，其原理主要是利用推進填充劑時把小血管擠開針的前進路徑。但也有學者認為透明質酸作為填充劑注射與一般藥液的注射有所不同，它較為粘稠，即使針頭已經刺入動脈血管，回抽針管無血液，也無法判斷是否在血管內，這是導致可能出現栓塞的一個重要原因。國外一些學者也結合超聲影像學技術做了一些研究，其中Jocelyne等[18]在術中、注射后即可、注射后5min及注射后2周分別在超聲下觀察得到了透明質酸的分布層次及特點。Alice等[19]通過在注射前及注射后對透明質酸形態(tài)的觀察發(fā)現不同生產技術的透明質酸顯示不同的分布形態(tài)。國外學者Julia[20]在超聲引導下進行透明質酸唇部的精確注射來避免嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，并利用光學相干斷層掃描作為標準，并進行對照研究，取得了理想的效果。由此可知，采用超聲引導下透明質酸的注射可以有效降低填充物誤入血管的風險,并可同時觀察透明質酸注射后在局部的分布情況，雖然可相對減少血管并發(fā)癥的發(fā)生，但其并未考慮粒徑的大小，未做到精確估算注射范圍等，從而一定程度上擴大了操作難度，而且未考慮透明質酸吸水膨脹的狀況，其并不能有效預防血管壓迫并發(fā)癥的發(fā)生。張京珂、姜南等[21]研究了彩超引導下透明質酸注射隆鼻術，但其研究重點主要為術后療效，在并發(fā)癥方面只對針眼處紅腫、感染、過敏、硬結及疼痛等做了簡單說明，而未對血管相關并發(fā)癥及層次等做分析。

3 結語與展望

綜上，透明質酸的多數并發(fā)癥是可逆的，但上述血管相關并發(fā)癥一旦發(fā)生，其后果相當嚴重，雖然可以通過透明質酸酶酶解等方法治療，但治療時間窗窄，所以筆者提倡以預防為主，然而就目前而言，主要依靠操作者的經驗和規(guī)范操作來避免其發(fā)生，但由于面部血管豐富且變異較多而復雜，所以嚴重血管并發(fā)癥的案例仍時有報道?；谝陨蠈W者對透明質酸注射結合超聲影像學的研究，結合筆者的一些觀點希望與相關研究人員進行探討，具體闡述如下，由于操作者平時所用的透明質酸粒徑大小范圍基本固定，伴隨著醫(yī)學影像技術的發(fā)展和設備的不斷改良，希望可以利用超聲儀來進行輔助注射，從而避免上述并發(fā)癥的發(fā)生。在超聲引導下可以避開大于所用透明質酸微粒直徑的血管，鑒于透明質酸吸水膨脹特性，若采用同種制作工藝的透明質酸則可得到基本固定的分布特點，經過分析計算，得出注射的相對安全范圍，并通過觀察填充物的分布情況，結合理論計算，進一步分析判斷注射物周圍血管是否受壓，在有效避免注射物誤入血管的同時盡可能避免壓迫超聲下可視的營養(yǎng)血管。另外，通過這一方法還可觀察透明質酸的注射層次，在避免血管并發(fā)癥的同時又可有效避免填充物移位。

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