“以械養(yǎng)醫(yī)”五大亂象

陳文錚

曝光藥械回扣僅是開始，此番新醫(yī)改將要進入深水區(qū)，觸及更深層次的既得利益者。

2016年的平安夜，對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)而言，一點都不平安。

12月24日，央視將他們歷時8個月、對6家醫(yī)院的暗訪，濃縮在16分鐘的專題報道里，集中曝光痼疾難醫(yī)的“藥品回扣泛濫”。

央視報道就像一個風向標。

12月25日，衛(wèi)生部門展開調(diào)查糾風。當晚，這場風暴開始波及醫(yī)療器械。“焦點訪談”劍指藥械暴利，聲稱藥械是吞噬國家和個人資金的黑洞。

一時間，醫(yī)療器械圈風聲鶴唳，大降價時代或已來臨。

從“以藥養(yǎng)醫(yī)”，到“以械養(yǎng)醫(yī)”

雖然這場“醫(yī)療整風運動”是從“藥品回扣”打響了第一槍，抓了醫(yī)藥代表與醫(yī)生診內(nèi)交易的典型，但全國大小醫(yī)院實際上早已從“以藥養(yǎng)醫(yī)”過渡到了“以械養(yǎng)醫(yī)”，筆者在十幾年前即已關(guān)注到這一動向。

在醫(yī)院內(nèi)部，盡管績效不是一個能擺在臺面上談的問題，但醫(yī)院實際上也要圍繞績效做文章。

在財政補助弱化和醫(yī)療服務收費價格受政府嚴格管制的條件下，藥品收支差額最先成為補充醫(yī)療服務虧損的重要渠道，開貴重藥、開大處方蔚然成風，藥品收入連年上升。

衛(wèi)生和醫(yī)保部門早已注意到了這一現(xiàn)象，決心改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面，試圖體現(xiàn)醫(yī)務人員的技術(shù)和勞務價值。

當時為了限制醫(yī)院多開藥，有些省市的衛(wèi)生主管部門曾在醫(yī)院里實行“結(jié)構(gòu)比”政策，具體講就是規(guī)定了醫(yī)生開單時藥品所占的最高比例，超了這個比例就會扣獎金。為了限制醫(yī)院過量開單，醫(yī)保部門對醫(yī)院每年的可使用醫(yī)保資金進行總量控制。在那個時候，有些醫(yī)生看病時手里多了一個計算器，生怕開超了藥影響結(jié)構(gòu)比。

但由于醫(yī)院追求創(chuàng)收的根源并沒有改變，愿望再良好的政策，在實踐過程中也會變形。這就像是壓蹺蹺板，開藥被摁下去，借助于醫(yī)療器械的各種檢查費、治療費開始直線上升。膽大的、擅于開單的醫(yī)生受益頗豐，真正有技術(shù)、有水平的醫(yī)生，他們的技術(shù)和勞務價值依然無法得以體現(xiàn)。

雖然結(jié)構(gòu)比政策剛出臺的時候，是強制性的，但大家漸漸發(fā)現(xiàn)，多開檢查單與治療單要比多開藥劃算得多。比如假劣器械“光量子治療儀”，開這種治療不僅有助于完成結(jié)構(gòu)比，醫(yī)生還可以從醫(yī)院拿到7元的回扣。在這種情況下，光量子在不少醫(yī)院，特別是基層地段醫(yī)院瘋狂使用，病人需要排隊才行。許多醫(yī)院的護士中午不休息，加班給病人用光量子。說明書上說光量子每次治療需要一小時，醫(yī)院為了省時間，就給病人改為半小時。一臺機器可以兩個人同時做。而有的醫(yī)院改裝一下，同時讓四個病人做。在光量子被舉報后，某院的光量子停下來，結(jié)果全院營業(yè)額一下降了60%。

在器械的創(chuàng)收價值被發(fā)掘后，醫(yī)院里便形成了藥品和器械“比翼齊飛”的態(tài)勢。

2006年，媒體曝出了一張臨終病人住院三天所產(chǎn)生的費用清單。死者張印月因“感染性”休克被送到某三級甲等醫(yī)院搶救，不到三天（總共64個小時）死亡，費用總計8645.62元，其中藥品收費5591.46元;醫(yī)械收費（各種輔助檢查費用及材料費）2827.16元。而醫(yī)護人員專業(yè)技能收費（診療費及護理費）僅有58元（包括醫(yī)生診療費34元，護理人員護理費24元）;其他費用169元。

更重要的是，根據(jù)業(yè)內(nèi)公認的規(guī)則，表面上藥費雖然占大頭，但對于醫(yī)院而言，藥品的利潤只有15%，而醫(yī)療器械的利潤有些能高達80%，醫(yī)療器械的盈利能力遠遠大于藥品。

骨科手術(shù)耗材大，因此醫(yī)療人員貪腐案中骨外科位居前列。

2008年，國家衛(wèi)生部全國衛(wèi)生財務年報資料顯示，從2006年至2008年， 全國衛(wèi)生部門醫(yī)療機構(gòu)藥品收支結(jié)余彌補醫(yī)療服務虧損分別占41.5%、31.3%和37.4%。而到2008年底， 全國衛(wèi)生部門醫(yī)院擁有CT設備5724臺、磁共振1552臺、800毫安以上數(shù)字減影血管造影X線機1155臺、單光子發(fā)射線電子計算機斷層掃描儀320臺、醫(yī)用電子直線加速器538臺， 其每項大型醫(yī)用設備管理品目都遠遠超過國家規(guī)定每百萬人口應配置的標準。

從貪腐案也能側(cè)面觀察“以械養(yǎng)醫(yī)”的泛濫程度。

這兩年，江蘇省各大公立醫(yī)院中落馬最多的就是檢驗科主任。13個地級市中，有6市13家二甲或者三甲醫(yī)院的15分名檢驗科負責人落馬。從過去此類案子看，大多源自醫(yī)療器械公司的行賄，與檢驗試劑的采購有關(guān)。

2016年8月，河南信陽第一人民醫(yī)院骨傷科科室主任馬某案發(fā)，在其任職5年間，依照國內(nèi)耗材30%、進口耗材25%、關(guān)節(jié)脊柱類耗材20%、創(chuàng)傷類耗材30%的比例，非法收受醫(yī)療器械供貨商回扣金額逾57萬元。而據(jù)信陽市醫(yī)藥界人士透露，涉案的除了信陽市第一人民醫(yī)院，還有信陽市第四人民醫(yī)院、新縣人民醫(yī)院等。由于是單位受賄，科室每個醫(yī)生都參與，信陽市一些醫(yī)院的骨科幾乎全軍覆沒，最后不得不讓這些醫(yī)生寫承諾書后上崗。

五大亂象

“以械養(yǎng)醫(yī)”的泛濫，有些擺在明面上，有些則不太為人所知，至少存在這五大亂象。

1.濫開檢查

檢查、治療“開大單”的現(xiàn)象，對患者而言最不陌生。一個簡單的感冒流鼻涕，心狠點的大夫能讓你把胸部CT等可以想到的科目都檢查一遍。筆者2015年有段時間左耳疼，提前用棉簽擦拭過，沒有膿性分泌物，也不耳鳴。正好離北京某三甲醫(yī)院很近，前往耳科，醫(yī)生簡單看了看，前后不到兩分鐘，就給開了一張400多元的檢查單。打電話給相熟的醫(yī)生，對方表示做這些檢查的意思不大。又托熟人向另一家醫(yī)院的耳科大夫咨詢，對方表示吃點營養(yǎng)神經(jīng)的藥就可以，不吃也無礙。事實證明沒多久不治而愈。

盡管疾病本身就有很大的不可預知性，給患者多開檢查似乎也有一點合理性，但著名心內(nèi)科專家，原北京醫(yī)院心內(nèi)科主任曾昭耆教授卻說：“一個醫(yī)師的水平，最根本體現(xiàn)在他診斷治療疾病的基本功底，取決于他能否正確地根據(jù)臨床觀察、分析思考，正確地判明病情，取決于他用手、用眼和用腦子的能力。現(xiàn)代醫(yī)療設備不過是病史和體檢的補充。”

老醫(yī)生們也告訴記者，完善的物理診斷結(jié)合詢問病人家族史、病史，通常都可以使70%-80%的疾病得出正確的初步臨床診斷。比如肺部叩出鼓音，那就是肺氣腫;如果叩上去是濁音，就是肺水腫。一般肩周炎沒必要去拍片，肺炎不需要做CT。再以骨折為例，如果拍片可以證明物理診斷是正確的，就不用一遍又一遍地做CT、核磁共振。

但在利益的驅(qū)動下， 如今到醫(yī)院做檢查，醫(yī)生可能只是簡單詢問一下病情，最該用的物理診斷走過場，器械檢查倒是一個都不能少。B超費用不到百元，但換成CT就要300多，高級CT機費用更貴。所以醫(yī)生更傾向選擇大型和高新醫(yī)療設備對患者進行檢查。甚至按臨床指征應該使用B超檢查的，直接升級為CT檢查?；蛘卟唤?jīng)過CT，一次性進入磁共振檢查。而患者不明就里，甚至會以為檢查設備越高級、檢查越全面，最終結(jié)果就越靠譜。

2.濫用高值耗材

在醫(yī)療器械領(lǐng)域，高值耗材，指的是那種對安全至關(guān)重要、生產(chǎn)使用必須嚴格控制、價格相對較高的消耗性醫(yī)療器械。比如心臟支架、人工關(guān)節(jié)就屬于高值耗材。

在一般手術(shù)中，高值耗材花費占比驚人。以髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)的置換為例，醫(yī)生的手術(shù)費以及其他輔助費僅占醫(yī)療費用的20%-30%，另外70%-80%的醫(yī)療費用是由耗材決定。

高值耗材的暴利和回扣幅度驚人。一個進口支架的到岸價格約為6000元，但到我國患者身上要3萬元左右。

2016年3月26日，為期3天的第二十八屆國際醫(yī)療儀器設備展覽會在北京閉幕。

由于給患者做多少支架，基本由醫(yī)生說了算，以至于給患者多放支架，甚至給無需、不適合做心臟支架的患者放支架的現(xiàn)象也有出現(xiàn)。

中華醫(yī)學會心血管病學分會主任委員、中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會會長胡大一教授，曾公開炮轟說：“我國濫用心臟支架的問題不容樂觀。國外很少有病人需要3個以上支架，可國內(nèi)不少病人被放了5-10個支架，這是明顯的過度醫(yī)療?！?/p>

據(jù)中國醫(yī)療外科植入專業(yè)委員會統(tǒng)計，2000年，我國心臟介入手術(shù)的數(shù)量尚是2萬例，到2011年就達到了40.8萬例，增長了20多倍。對冠心病患者，國際上放支架和做搭橋手術(shù)的比例是7：1到8：1，在中國則高達12：1。其中，招標定價比國產(chǎn)產(chǎn)品高出1-2倍的進口支架尤為明顯。這里除了我國心腦血管疾病逐年高發(fā)，另一個重要原因就是暴利驅(qū)使。

3.一次性產(chǎn)品越來越多

早年醫(yī)院的一次性醫(yī)療器械，大多為棉球、繃帶這樣的低值易耗品。但不知大家有沒有注意到，這些年，醫(yī)院里各種一次性的醫(yī)用品越來越多，不僅是注射器、輸液器、導尿管、穿刺針，連很多高值醫(yī)用品也被設計成一次性，費用少則數(shù)百元，多則幾千、上萬。

為什么本來可以重復利用的醫(yī)療器械，會紛紛變身為“一次性”？

一位器械代表透露，這跟醫(yī)療器械的提成機制有關(guān)：“每次使用，利益鏈上的各環(huán)節(jié)都有提成。設計成一次性，就可以增加使用次數(shù)?！?/p>

這些年被取締的光量子透射液體治療、激光血管內(nèi)治療、傷骨愈膜、靜舒氧等醫(yī)療器械，也都涉及“一次性”產(chǎn)品，能保證為利益鏈條上的各個環(huán)節(jié)源源不斷地輸送巨額利潤。

4.淘汰的二手器械再利用

由于淘汰的二手醫(yī)械極易造成誤診及延誤、加重患者病情等醫(yī)療事故，2000年4月1日起實施的《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)不得使用未經(jīng)注冊、無合格證明、過期、失效或者淘汰的醫(yī)療器械。但在我國，大醫(yī)院淘汰的X光機等舊設備被當作“二手醫(yī)療器械”倒賣給鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，或者從國外進口報廢的二手醫(yī)療器械，已經(jīng)不是新聞。

“國內(nèi)那些經(jīng)營進口大型或品牌的二手醫(yī)療器械特別是耗材的經(jīng)銷商根本不存在質(zhì)量意識。掏錢付賬的錢不是來自自己的腰包，而是國家、集團或者患者的錢，并且錢付出越多回扣也就越大，因此買賣雙方都不管是否存在質(zhì)量問題。一旦發(fā)現(xiàn)問題，賣家肯定不存在了。而買家因為錢最終不是自己出，另外還涉及巨額回扣所以不會去追尋?？床〉牟话踩又亓嗽瓉淼目床‰y、看病貴。”一位醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)部的人士認為。

5.假劣器械粉墨登場

隨著獲利者越來越貪婪，“各種假劣、無證醫(yī)械套著“檢查”“治療”的外衣在各地各級的醫(yī)院里粉墨登場。

上文舉例的光量子等涉及一次性醫(yī)用產(chǎn)品，均為假劣器械。沒有充分的科學依據(jù)和臨床試驗基礎(chǔ)，在有效性、科學性和安全性方面都有嚴重問題。還多打著高科技旗號，有一個比較唬人的名稱，適用癥極多，甚至宣稱包治百病。

在“靜舒氧”騙局的曝光中，云南的一位總代理商看了媒體的報道，毅然撥打電話報料?！办o舒氧”輸氣器，廠家以每個6元的價格賣給他，他再以每個23.17元的價格賣給醫(yī)院，醫(yī)院對患者統(tǒng)一收37元。這里面代理商自己的獲益僅是一部分，其中巨大的利益空間都用于打理醫(yī)院主管人員和醫(yī)生。

其實這個代理商心知肚明“靜舒氧”是騙人的，促使他反水的，是兩次特別的經(jīng)歷。第一次是他去醫(yī)院送回扣的時候，看到一對窮困的年邁村民。老太太有心臟病，老頭很不容易地湊了80元錢來給她看病，結(jié)果醫(yī)生給開了兩針“靜舒氧”。沒想到這針這么金貴的老頭哭了，這個代理商扭過臉去，也哭了。第二次是他自己的母親從外地打來電話，說剛在醫(yī)院扎完幾針，很貴。出于敏感，他問是什么針，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，就像報應一樣，醫(yī)院給他媽用的也是 “靜舒氧”。

但在暴利的驅(qū)使下，個別代理商的良心發(fā)現(xiàn)和退出，并不能代表行業(yè)?！办o舒氧” 系列產(chǎn)品曾在全國各地開花。四川某市甚至是醫(yī)學會專門發(fā)文，組織各醫(yī)院院長、醫(yī)生使用“靜舒氧 ”。

這些年來，醫(yī)療系統(tǒng)使用假劣器械的問題一直處于比較隱蔽的狀態(tài)?！坝行┊a(chǎn)品本來是假的，在我舉報之后，企業(yè)就去藥監(jiān)局申請注冊號，變成真的了。由于這些醫(yī)療器械大都是注冊過的合法產(chǎn)品，它代表的療法又經(jīng)過一些所謂專家的‘論證，醫(yī)院又隱瞞不報出現(xiàn)的不良反應，因此對于醫(yī)院而言，這種做法更隱蔽也更安全。”一位舉報者表示。

醫(yī)療器械利益鏈上的“食肉者”

以械養(yǎng)醫(yī)是一個惡性腫瘤。吸干醫(yī)保金，再吸個人醫(yī)療費，最后吸干家庭所有積蓄。

北大醫(yī)學院公共衛(wèi)生學院一位教授認為，根源在于醫(yī)療體制問題。從本質(zhì)上說，醫(yī)院應該是非營利性的機構(gòu)，而不是追逐利益最大化的商業(yè)機構(gòu)。但是目前，國家對于醫(yī)院投入不足，從而導致醫(yī)院要自己養(yǎng)活自己。

“醫(yī)生出于免責，以及臨床診斷技術(shù)荒廢導致的對醫(yī)療器械的過度依賴，也是各種檢查泛濫的重要原因。”一位醫(yī)藥行業(yè)人士告訴記者。

有了提成，不少醫(yī)務人員過上了風光但不光彩的日子。說起這個話題，他們內(nèi)部也是一肚子委屈。

2016年第屆東北亞醫(yī)學3D打印研討會，于2016年8月14日在長春舉行。

筆者在一個圈子的討論中看到，有人認為：“中國醫(yī)生的收入實在太低，不得不靠藥品和器械來彌補，這不是一件值得高興的事情。尤其外科醫(yī)生，30多歲才剛剛出頭一點點，50多歲之后眼睛花了，手也開始抖了，真正能好好做手術(shù)的時間，也就20多年。所以一個外科醫(yī)生的職業(yè)生命真的很短，而現(xiàn)在醫(yī)生的收入根本無法彌補他們的投入。器械的售價重，也包含了彌補外科醫(yī)生收入損失的部分?！?/p>

還有人表示：“我見過不少優(yōu)秀醫(yī)生下到市縣醫(yī)院‘走穴，一臺打支架手術(shù)勞務一兩千元（通常整臺手術(shù)費用五六萬），種植牙一顆500-1000元，這可是接近市場價格。由此可見，醫(yī)生勞務收入占醫(yī)療成本過低，導致整個醫(yī)療活動的異化。”

“其實醫(yī)生挨罵就像導游挨罵一樣，我們也想憑手藝掙錢，但是不行，只能當銷售，各行各業(yè)的銷售都靠業(yè)績提傭金，我們又不行，為啥？”一位醫(yī)生發(fā)牢騷。

無論醫(yī)生出于什么樣的出發(fā)點回護回扣體系，他們實際上并不是這個鏈條中的“食肉者”。在藥品、器械回扣的鏈條上，普通醫(yī)務人員往往只是最后的被動一環(huán)。

有媒體在中國裁判文書網(wǎng)上，隨機抽取了2014年以來的67份醫(yī)護人員貪腐案判決書，發(fā)現(xiàn)僅院長受賄案件就達到29件，占43%;各科室主任達32件，占48%，其中以醫(yī)療器械和骨科耗材大的檢驗科和骨外科居前兩位。

新醫(yī)改進入深水區(qū)

對于醫(yī)療器械的濫用，以檢查為例，國外會考核“檢出陽性率”。如果陽性率過低，說明醫(yī)生的診斷水平有問題。其實國內(nèi)也有相關(guān)規(guī)定。

一位老醫(yī)生回憶說：“解放后很長一段時間，醫(yī)生如果給病人實施了與本次疾病診斷治療不相干的診療措施，并且違背診療原則、輔檢原則、用藥原則（三大基本原則）是要被點名批評，扣獎金的。更會讓同事瞧不起。1992年前后，檢查科室還有‘陽性率要求，即醫(yī)生必須在視、觸、叩、聽物理診斷，或望、聞、問、切四診及中醫(yī)辨證的基礎(chǔ)上，對患者病情進行初步確診。如還需使用儀器設備對病人采取進一步輔助檢查，才能再填寫檢查申請單。如果醫(yī)生開單讓三個病人檢查癌癥，而事實上沒有一個病人被確診出陽性，這個醫(yī)生就要被點名，同時被扣獎金?？墒呛髞頇z查科室也與創(chuàng)收掛了鉤，與各科室醫(yī)生由監(jiān)督關(guān)系變成了利益共同體?！?/p>

此外，欺詐性醫(yī)療服務和假劣問題醫(yī)療器械在全國范圍內(nèi)泛濫，這個過程中夾雜著大量的刑事犯罪。應把這類案件從普通的醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故剝離出來，加以刑法追究。否則發(fā)生在醫(yī)院內(nèi)的犯罪現(xiàn)象無法得到真正的懲處，一定程度上縱容了它的蔓延。

2016年4月，國務院辦公廳發(fā)布了關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點工作任務的通知，提到要加快建立符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點的薪酬制度，嚴禁給醫(yī)務人員設定創(chuàng)收指標，醫(yī)務人員薪酬不得與醫(yī)院的藥品、耗材、檢查、化驗等業(yè)務收入掛鉤。嚴厲打擊藥品購銷中的違法違規(guī)行為，預防和遏制藥品、醫(yī)療器械與耗材采購中的不正之風和腐敗行為;綜合醫(yī)改試點省份要在全省范圍內(nèi)推行“兩票制”（生產(chǎn)企業(yè)到流通企業(yè)開一次發(fā)票，流通企業(yè)到醫(yī)療機構(gòu)開一次發(fā)票）等直指藥品器械行業(yè)的措施，并要求總結(jié)完善福建省三明市改革做法和經(jīng)驗。

醫(yī)療行業(yè)內(nèi)人士認為，此次央視、焦點訪談曝光藥械回扣僅是響應和開始，看來此番新醫(yī)改將要進入深水區(qū)，觸及更深層次的既得利益者。