無(wú)創(chuàng)正壓通氣聯(lián)合針刺療法對(duì)急性左心衰患者血?dú)夥治觥T－proBNP的影響

鄭曉峰 黃清玉 蘇咸晶

廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院 530011 南寧華東路10號(hào)

無(wú)創(chuàng)正壓通氣聯(lián)合針刺療法對(duì)急性左心衰患者血?dú)夥治?、NT－proBNP的影響

鄭曉峰 黃清玉 蘇咸晶

廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院 530011 南寧華東路10號(hào)

目的：探討無(wú)創(chuàng)正壓通氣（noninvasive positive pressure ventilation，NPPV）聯(lián)合針刺療法對(duì)急性左心衰患者血?dú)夥治?、N末端腦鈉肽原（NT－pro－BNP）的影響。方法：選擇急性左心衰患者 87例分為常規(guī)治療組（A組）、NPPV（B組）和NPPV＋針刺療法組（C組）各29例，分別予以常規(guī)治療方案、NPPV治療方案和NPPV＋針刺（以內(nèi)關(guān)、膻中、足三里穴為主穴）治療方案，觀察比較各組臨床療效、血?dú)夥治黾?NT－pro－BNP等臨床指標(biāo)。結(jié)果：在相同的治療時(shí)間內(nèi)，A、B、C三組治療后動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）均較治療前降低，動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）較治療前升高，且以C組的改善程度較A組、B組更顯著（P＜0.05）；三組治療后NT－pro－BNP水平與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但以C組下降最明顯，B組次之。A、B、C三組總有效率分別為62.07%、68.97%及93.10%，C組優(yōu)于A組（P＜0.01）及B組（P＜0.05）。結(jié)論：無(wú)創(chuàng)正壓通氣聯(lián)合針刺療法對(duì)急性左心衰患者臨床癥狀、血?dú)夥治?、NT－pro－BNP指標(biāo)有顯著改善效果。

急性左心衰；無(wú)創(chuàng)正壓通氣；針刺療法；NT－pro－BNP

急性左心衰是急診常見(jiàn)的疾病，其特點(diǎn)為起病急、進(jìn)展快、死亡率高。無(wú)創(chuàng)通氣是一種無(wú)需建立人工氣道的機(jī)械通氣法，具有創(chuàng)傷小、安全性高、操作方便等特征，隨著對(duì)其臨床應(yīng)用研究的不斷深入，應(yīng)用范圍不斷地?cái)U(kuò)展，現(xiàn)已成為臨床上比較常用的輔助通氣技術(shù)［1］。近年研究認(rèn)為采用雙水平無(wú)創(chuàng)正壓通氣（noninvasive positive pressure ventilation，NPPV）能及時(shí)糾正患者缺氧的狀態(tài)而使心功能得到改善。N末端腦鈉肽前體是反映心室功能不良的敏感指標(biāo)，對(duì)心衰的診斷判定有重要意義，因而臨床上已應(yīng)用N末端腦鈉肽原（NT－pro－BNP）作為診斷心力衰竭的生化標(biāo)志物。本研究采用NPPV結(jié)合針刺療法治療急性左心衰29例，結(jié)果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇在廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院2015年4月至2016年4月急診科就診的急性左心衰患者87例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)治療組（A組）、NPPV組（B組）和NPPV＋針刺療法組（C組）各29例，A組男16例，女13例，年齡42～81（63.5± 5.3）歲，病程1～4（2.01±0.86）天；B組男14例，女15例，年齡47～84（65.2±4.9）歲，病程 1～3（1.89± 1.02）天；C組男13例，女16例，年齡46～79（62.8±5.4）歲，病程1～4（1.96±0.97）天。三組患者性別、年齡及病程等資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)和中華心血管病雜志編輯委員會(huì)編寫的《2010年急性心力衰竭診斷和治療指南》中的“急性左心衰竭”的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 呼吸抑制需要給予緊急氣管插管急救、呼吸心跳驟停實(shí)施心肺復(fù)蘇的患者；心源性休克；神志欠清或昏迷；無(wú)機(jī)械通氣禁忌證的患者（如氣道分泌物較多、易誤吸引發(fā)的窒息性呼吸衰竭等）；合并嚴(yán)重肝腎功能或其他臟器功能不全；惡性腫瘤晚期。

1.4 治療方法

1.4.1 A組 給予常規(guī)治療。包括鼻導(dǎo)管氧療、鎮(zhèn)靜、利尿、強(qiáng)心、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、解痙平喘及祛痰等藥物，去除誘發(fā)因素、限制液體入量、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡等臨床處理急性左心衰的常規(guī)治療。

1.4.2 B組 在A組治療基礎(chǔ)上進(jìn)行無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NPPV）治療。根據(jù)患者面型及耐受性選擇合適的鼻罩或口罩，連接雙水平正壓通氣呼吸機(jī)（ResMed VPAP－Ⅲ型，瑞思邁公司生產(chǎn)），模式：A/C模式，頻率：12～18次/分鐘，吸氣相氣道正壓（IPAP）：8～10 cmH2O，呼氣相氣道正壓（EPAP）：4 cmH2O。

1.4.3 C組 在B組基礎(chǔ)上加針刺治療，主穴：膻中、內(nèi)關(guān)（雙）、足三里（雙），快速進(jìn)針，得氣后提插捻轉(zhuǎn)1 min，采取平補(bǔ)平瀉法，留針1小時(shí)，隔20 min行針1次。

1.5 觀察指標(biāo) ①入院后立即予多功能監(jiān)護(hù)儀（美敦力除顫監(jiān)護(hù)儀Lifepak20）監(jiān)測(cè)生命體征，病情變化隨時(shí)檢測(cè)，并觀察治療前、后臨床癥狀及體征變化。②血?dú)夥治觯褐笜?biāo)在治療前、治療6 h分別行血?dú)夥治鰴z測(cè)，觀察指標(biāo)包括PH值、動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）。③心臟標(biāo)志物：NT－pro－BNP分別于治療前和治療12 h檢測(cè)。

1.6 療效評(píng)價(jià)（自擬） 三組治療24 h后進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。①顯效：臨床癥狀基本消失，血?dú)夥治龅戎笜?biāo)測(cè)定基本正常；②有效：臨床癥狀治療后發(fā)生明顯改善，血?dú)夥治龅戎笜?biāo)測(cè)定出現(xiàn)好轉(zhuǎn)但未恢復(fù)正常；③無(wú)效：臨床表現(xiàn)及血?dú)夥治鲋笜?biāo)無(wú)明顯改善或惡化，轉(zhuǎn)入重癥病房甚至發(fā)生死亡?？傆行剩剑@效例數(shù)＋有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組治療前后血?dú)夥治?、NT－pro－BNP水平比較 見(jiàn)表1。

表1 三組治療前后血?dú)夥治?、NT－pro－BNP水平比較 （x±s）

2.2 三組療效比較 見(jiàn)表2。

表2 三組療效比較 （例）

3 討論

隨著我國(guó)逐步進(jìn)入老齡化社會(huì)，心血管疾病發(fā)病率呈逐年遞升趨勢(shì)，嚴(yán)重影響患者的身體健康及生活質(zhì)量，其中危急重癥更是危及患者的生命。急性左心衰竭是急診內(nèi)科常見(jiàn)的急危重癥，具有起病急、病情兇險(xiǎn)、臨床癥狀重及死亡率高等特點(diǎn)，是由于左心功能受損，心臟每搏輸出量減少及負(fù)荷增加，心排血量急劇下降，組織器官灌注不足，不能滿足機(jī)體代謝需要，甚則引發(fā)心源性休克。肺循環(huán)阻力增加，肺毛細(xì)血管通透性增高使大量液體滲入肺組織從而導(dǎo)致急性肺水腫、肺瘀血，肺通氣/血流比值失調(diào)，進(jìn)而出現(xiàn)低氧血癥、呼吸衰竭，又可加重左心衰竭，危及患者生命。NPPV是無(wú)需建立人工氣道的機(jī)械通氣方法，通過(guò)在自主呼吸的吸氣相和呼氣相分別施加不同壓力干預(yù)的通氣方式，在吸氣相時(shí)通過(guò)增加肺泡通氣量而降低吸氣功耗，加強(qiáng)CO2排出；呼氣相時(shí)通過(guò)增加功能殘氣量而改善氧合，具有安全性高、創(chuàng)傷小、操作較為方便等特征。NPPV在改善呼吸困難和氧合的同時(shí)，可通過(guò)以下機(jī)制改善心功能：①胸腔內(nèi)壓升高，減少了回心血量，從而減輕了左心前負(fù)荷；②胸腔內(nèi)正壓作用于心室壁，可降低心室跨壁壓和胸腔內(nèi)負(fù)壓對(duì)左心室收縮時(shí)的作用力，并且能夠反射性地抑制交感神經(jīng)興奮性、降低外周血管阻力、減輕心臟后負(fù)荷［2］。多項(xiàng)薈萃分析和隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)［3－5］均證實(shí)了NPPV在改善心源性肺水腫的確切療效，如改善患者的心功能、改善臨床癥狀、降低氣管插管率和死亡率等，是臨床上治療急性左心衰引發(fā)呼吸衰竭的首選方法［6］。

中醫(yī)沒(méi)有急性左心衰的病名，但急性左心衰的臨床癥狀、體征在中醫(yī)古籍早有記載，《素問(wèn)》曰“夫不得臥，臥則喘者，是水氣之客也……腎者水藏，主津液，主臥與喘也”，《金匱要略》云“心水者，其身重而少氣，不得臥，反而燥，其人陰腫，氣自下堅(jiān)，大如盤，邊如旋盤，水飲所作”，這些都是古代醫(yī)家對(duì)心力衰竭癥狀的描述。其病機(jī)是本虛標(biāo)實(shí)，心陰陽(yáng)氣血不足是其本虛，血瘀、痰飲、水停屬其標(biāo)實(shí)。大量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床觀察研究一致表明，通過(guò)針刺療法可以改善急性心肌缺血后造成的血流動(dòng)力學(xué)紊亂，調(diào)整心肌收縮功能，增強(qiáng)心肌張力，糾正心律失常，促使心臟泵血功能好轉(zhuǎn)［7－9］。針刺是通過(guò)調(diào)動(dòng)和調(diào)節(jié)體內(nèi)的內(nèi)源性機(jī)制發(fā)揮治療作用，從而減緩、控制心衰的發(fā)展。本實(shí)驗(yàn)中選穴“內(nèi)關(guān)”為手厥陰心包經(jīng)的絡(luò)穴，又是八脈交會(huì)穴之一，別走手少陽(yáng)三焦經(jīng)，通于陰維脈，臨床上長(zhǎng)期以來(lái)一直是治療心胸疾病的首選穴位。近年來(lái)研究表明，電針“內(nèi)關(guān)”穴可以抑制心肌細(xì)胞內(nèi)Ca2＋的升高，減輕缺血再灌注損傷的程度［10］。針刺“內(nèi)關(guān)”等穴可以提高心肌細(xì)胞內(nèi)肌漿網(wǎng)Ca2＋－ATPase的活性，促進(jìn) Ca2＋－ATPaseRNA的表達(dá)，保護(hù)缺血再灌注心肌，增強(qiáng)心肌功能［11］。足三里為足陽(yáng)明胃經(jīng)的合穴，為強(qiáng)壯要穴。潘克英等［12］的研究表明針刺“足三里”穴能有效地使高血壓大鼠血壓下降，但對(duì)心率無(wú)影響。膻中為八會(huì)穴之氣會(huì)，可理氣平逆；《靈樞·脹論》：“夫胸腹，藏腑之郭也。膻中者，心主之宮域也?！彪袑?duì)調(diào)理因上焦氣機(jī)不利而導(dǎo)致的少氣、短氣能起到相得益彰的效果。筆者認(rèn)為只要配穴得當(dāng)，效果都很顯著，內(nèi)關(guān)、膻中二穴相配能宣通氣血、疏導(dǎo)經(jīng)絡(luò)；根據(jù)“心受邪，氣必虛”，采取補(bǔ)足三里的手法，可以起到培胃土、扶胃陽(yáng)的補(bǔ)中益氣效果；三穴相配可以起到調(diào)整氣血運(yùn)行、行氣散結(jié)、補(bǔ)中益氣的作用。無(wú)創(chuàng)正壓通氣聯(lián)合針刺療法對(duì)急性左心衰患者臨床癥狀、指標(biāo)有明顯的改善效果，值得臨床推廣。綜上所述，本研究采用針刺療法與藥物、器械結(jié)合治療心力衰竭有效、安全。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)臨床呼吸生理及ICU學(xué)組.無(wú)創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用中的幾點(diǎn)建議［J］.中華呼吸和結(jié)核雜志，2002，25（3）：130－134.

［2］Liston R，Deegan P C，Mccreery C，et al.Haemodynamic effects of nasal continuous positive pressure in severe congestive heart failure［J］.Eur Respir J，1995（8）：430－435.

［3］Masip J，Roque M，Sa′nchez B，et al.Noninvasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema systematic review and meta－analysis［J］.JAMA，2005（294）：3124－3130.

［4］Nava S，Carbone G，DiBattista N，et al.Noninvasive ventilation in cardiogenic pulmonary edema a multicenter randomized trial［J］.Am J Respir Crit Care Med，2003（168）：1432－1437.

［5］Collins S P，Mielniczuk L M，Whittingham H A，et al.The use of noninvasive ventilation in emergency department patients with acute cardiogenic pulmonary edema：a systematic review［J］.Ann Emerg Med.，2006（48）：260－269.

［6］劉琰.Cpap與BiPAP應(yīng)用于急性左心衰合并呼吸衰竭的療效研究［J］.臨床與實(shí)踐醫(yī)學(xué)雜志，2014，4（13）：552－554.

［7］童延華，張振海，黃富強(qiáng)，等.電針結(jié)合西藥治療對(duì)冠心病心絞痛患者心功能的影響［J］.湖北中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2005，7（4）：53－54.

［8］劉亞麗，晉志高.針?biāo)幗Y(jié)合對(duì)脾虛證大鼠心功能的影響［J］.針刺研究，2009，34（4）：258－261.

［9］胡玲，蔡榮林，吳子建，等.電針不同經(jīng)穴對(duì)急性心肌缺血家兔心功能的影響［J］.針刺研究，2008，33（2）：88－92.

［10］楊孝芳，王超，易受鄉(xiāng)，等.電針內(nèi)關(guān)對(duì)心肌缺血再灌注損傷大鼠心肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度的調(diào)節(jié)［J］.中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù)，2007，11（34）：6759－6761.

［11］田岳鳳，王榮，李雷勇，等.針刺手厥陰經(jīng)穴對(duì)缺血再灌注損傷大鼠心肌鈣泵活性及基因表達(dá)的影響［J］.中國(guó)針灸，2007，27（3）：205－208.

［12］潘克英，胡繼鷹.針刺“足三里”對(duì)高血壓大白鼠的降壓作用［J］.針刺研究，2000，25（3）：198－199.

（2016－09－06收稿/編輯 熊 瑜）

R246.1

A

1003-0719（2016）06-0031-03