膀胱軟斑病6例臨床病理分析及預(yù)后

李秋雨 孫松 金潔 劉瓊雯 李惠翔

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院病理科 鄭州 450052

膀胱軟斑病6例臨床病理分析及預(yù)后

李秋雨 孫松 金潔 劉瓊雯 李惠翔*

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院病理科 鄭州 450052

目的 探討膀胱軟斑病的臨床病理特征、發(fā)病機(jī)制、鑒別診斷及預(yù)后。方法 對(duì)6例膀胱軟斑病患者的臨床特征、影像學(xué)及組織病理學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行分析，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果 組織學(xué)形態(tài)均可見(jiàn)成片組織細(xì)胞樣細(xì)胞分布，散在淋巴細(xì)胞，漿細(xì)胞浸潤(rùn)。組織細(xì)胞內(nèi)外部分可見(jiàn)靶環(huán)或梟眼狀的Michaelis-Gutmann小體(M-G小體即軟斑小體)。PAS和普魯士藍(lán)鐵染色陽(yáng)性。免疫組化CD68彌漫(+),CK(-),Ki-67增殖指數(shù)為10%。隨訪3～18個(gè)月，均預(yù)后良好。結(jié)論 軟斑病是一種少見(jiàn)的慢性肉芽腫性炎癥疾病,全身均可受累，且以泌尿系統(tǒng)(膀胱)最常見(jiàn)。因影像學(xué)多表現(xiàn)為實(shí)質(zhì)性占位，而易誤診為腫瘤。病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，可采用抗生素、手術(shù)及免疫治療相結(jié)合的綜合治療方案進(jìn)行治療。

軟斑??；M-G小體; 特殊染色；免疫組化；治療

軟斑病是一種罕見(jiàn)的慢性肉芽腫性炎性疾病，又稱Von Hansemann’s病，1902年由Michaelis和Gutmann首次報(bào)道[1]。該病主要發(fā)生在泌尿生殖道，以膀胱最常見(jiàn)，被覆膀胱黏膜上皮可形成淺表潰瘍、增生或化生，亦有發(fā)生于睪丸、附睪及前列腺者。本文回顧本院6例膀胱軟斑病臨床資料并復(fù)習(xí)既往文獻(xiàn)，歸納、總結(jié)其臨床特征、病理特點(diǎn)、診斷及鑒別診斷要點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2011-08—2015-08間鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診并明確診斷為軟斑病的6例患者作為本次觀察對(duì)象?；颊呋举Y料見(jiàn)表1。

表1 6例軟斑病患者基本臨床資料

注：*年齡單位：歲；**隨訪時(shí)間單位：月；E+A:電切術(shù)+抗生素

1.2 方法 標(biāo)本經(jīng)4%中性甲醛溶液固定，常規(guī)石蠟包埋，分別行HE、PAS、鐵和免疫組化染色。免疫組化法采用SP法。

2 結(jié)果

2.1 病理檢查 巨檢：6例均為活檢碎組織，質(zhì)軟，實(shí)性。鏡檢：病變均位于黏膜下，表現(xiàn)為慢性肉芽腫性炎，在淋巴細(xì)胞，漿細(xì)胞背景中見(jiàn)大量組織細(xì)胞(軟斑細(xì)胞)及少量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)(圖1)，組織細(xì)胞胞漿豐富，富含嗜酸性顆粒，其內(nèi)散在呈靶樣或梟眼狀M-G小體(即軟斑小體)(圖2)。

圖1 成片的組織細(xì)胞，淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞(HE×400)

圖2 可見(jiàn)特征性的靶環(huán)或梟眼狀M-G小體(HE×1000)

2.2 免疫組化及特殊染色

2.2.1 免疫組化 組織細(xì)胞(Von Hansemann細(xì)胞)CD68彌漫陽(yáng)性(圖3)，CK陰性，Ki-67增殖指數(shù)10%。

圖3 軟斑細(xì)胞CD68陽(yáng)性(SP法×400)

2.2.2 特殊染色 細(xì)菌或細(xì)菌碎片形成磷酸鈣結(jié)晶體即Michaelis-Gutmann小體，PAS染色M-G小體及組織細(xì)胞胞質(zhì)陽(yáng)性(圖4)，普魯士藍(lán)鐵染色M-G小體陽(yáng)性(圖5)。

圖4 M-G小體及組織細(xì)胞胞質(zhì)呈紫紅色 (PAS染色×400)

圖5 普魯士藍(lán)鐵染色呈陽(yáng)性(普魯士藍(lán)鐵染色×200)

3 討論

3.1 流行病學(xué)與發(fā)病機(jī)制 軟斑病是一種罕見(jiàn)的慢性肉芽腫性疾病，該病主要發(fā)生在泌尿生殖道(以膀胱最常見(jiàn)，發(fā)生于睪丸、附睪和前列腺者少見(jiàn))，其次是消化系統(tǒng)[2](好發(fā)于結(jié)直腸，其次為小腸、胃、十二指腸)。罕見(jiàn)發(fā)生于女性生殖系統(tǒng)、肺、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚、腎上腺、甲狀腺等部位[3-5]。膀胱軟斑病常見(jiàn)于中年人，男女比例為1:4，兒童更少見(jiàn)。本組6例患者病變均位于膀胱，5名為女性，1名為男性。

該病病因不明，目前普遍認(rèn)為是由于體內(nèi)免疫反應(yīng)缺陷和外部因素感染相互作用的結(jié)果，主要有三種假說(shuō)：(1)細(xì)菌微生物的感染：主要是大腸桿菌。本組6例患者5例進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，3例發(fā)現(xiàn)大腸埃希菌，另2例細(xì)菌培養(yǎng)陰性。(2)免疫反應(yīng)的缺陷：軟斑病多發(fā)生于進(jìn)行器官移植及進(jìn)行免疫抑制治療的患者，伴有基礎(chǔ)疾病如糖尿病,艾滋病，肺結(jié)核及惡性腫瘤的患者亦有發(fā)生[6]。本文4例患者有糖尿病病史，1例有肝炎病史，與國(guó)內(nèi)外研究相符。(3)巨噬細(xì)胞的功能異常：軟斑病患者的巨噬細(xì)胞由于體內(nèi)溶酶體功能的缺陷不能完全消化細(xì)菌，而在其中沉積，加上細(xì)菌中鐵及鈣的沉積，形成了診斷膀胱軟斑病的特異性小體即M-G小體。小體為圓形或者卵圓形，邊界清楚，均質(zhì)，折光，直徑2～10 μm，為含鈣鐵和細(xì)菌糖脂的復(fù)合物，M-G小體PAS及鈣鐵染色陽(yáng)性。本組6例患者做特殊染色PAS及鐵染色，結(jié)果兩者均陽(yáng)性，與國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)相符。

3.2 臨床表現(xiàn) 軟斑病的臨床表現(xiàn)因發(fā)生部位不同而有差異。泌尿系統(tǒng)軟斑病多出現(xiàn)腹痛及尿路刺激癥狀。影像學(xué)上常常表現(xiàn)為占位性病變，也可呈炎癥性改變。消化道軟斑病可無(wú)癥狀或者出現(xiàn)腹痛、腹瀉、梗阻、貧血等。內(nèi)鏡檢查可見(jiàn)結(jié)節(jié)、斑塊、息肉、巨塊狀病變。女性生殖系統(tǒng)軟斑病多見(jiàn)于絕經(jīng)期婦女，陰道不規(guī)則流血為其主要表現(xiàn)，子宮內(nèi)膜軟斑病超聲檢查可見(jiàn)子宮內(nèi)膜不均勻增厚及低回聲包塊?；颊呖捎谐掷m(xù)HPV感染。呼吸系統(tǒng)軟斑病影像學(xué)上多表現(xiàn)為一個(gè)孤立的結(jié)節(jié)，患者多有發(fā)熱或者無(wú)癥狀[5]。 皮膚系統(tǒng)軟斑病多見(jiàn)于肛周區(qū)或者生殖器區(qū)域，亦可見(jiàn)于頭頸部。病變大體上多表現(xiàn)為小結(jié)節(jié)，潰瘍，膿腫等。中樞神經(jīng)系統(tǒng)軟斑病多見(jiàn)于嬰幼兒，首發(fā)癥狀以癲癇發(fā)作多見(jiàn)，病變多位于大腦額葉，大多有抗單純皰疹病毒抗體滴度明顯升高，提示存在單純皰疹病毒感染。成年病例則以局部神經(jīng)功能缺損為首發(fā)癥狀，表現(xiàn)為偏癱、言語(yǔ)困難。甲狀腺軟斑病比較少見(jiàn)，CT上多表現(xiàn)為與甲狀腺密切相關(guān)的結(jié)節(jié)或者腫塊，若發(fā)現(xiàn)及治療不及時(shí)，短期內(nèi)會(huì)迅速增大，腫脹，患者往往會(huì)有疼痛感。

3.3 診斷與鑒別診斷

3.3.1 診斷 膀胱軟斑病臨床表現(xiàn)及影像檢查與膀胱腫瘤類似，因此很難區(qū)分，主要依靠病理診斷。該病病變常位于黏膜下，鏡下見(jiàn)在慢性炎癥背景中成片組織細(xì)胞聚集，胞漿豐富，富含嗜酸性顆粒，其內(nèi)散在呈靶樣或梟眼狀的M-G小體，增殖指數(shù)低。特殊染色示PAS及鐵鈣染色陽(yáng)性。

3.3.2 鑒別診斷 膀胱軟斑病影像學(xué)的表現(xiàn)和臨床癥狀與腫瘤相似，往往初診為膀胱腫瘤，因此要與腫瘤性病變鑒別。(1)膀胱腫瘤:鏡下表現(xiàn)為特異性增生的細(xì)胞，而軟斑病鏡下為大量組織細(xì)胞，局部可見(jiàn)M-G小體，細(xì)胞無(wú)異型性。(2)腺性膀胱炎：腺性膀胱炎光鏡下見(jiàn)尿路上皮的底細(xì)胞層局灶增生，進(jìn)而向黏膜下層出芽性生長(zhǎng)，并形成實(shí)性的細(xì)胞巢，即von Brunn細(xì)胞巢，位于固有膜。(3)黃色肉芽腫性膀胱炎:鏡下也表現(xiàn)為組織細(xì)胞聚集，但無(wú)M-G小體。(4)Langerhans組織細(xì)胞增多癥：一般CD1a，S-100陽(yáng)性，CD68陰性，無(wú)M-G小體。(5)膀胱炎性假瘤:大體呈息肉樣生長(zhǎng)，在黏液樣背景上有梭形細(xì)胞增生，散在分布淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、泡沫細(xì)胞等，兒童相對(duì)多見(jiàn)。(6)其他：消化系統(tǒng)軟斑病要與腸道隆起性病變?nèi)缃Y(jié)腸癌，腸道腺瘤，息肉和潰瘍性結(jié)腸炎等鑒別。女性生殖系統(tǒng)軟斑病需要排除生殖器腫瘤和炎癥等疾病。呼吸系統(tǒng)軟斑病要與肺結(jié)核，早期肺癌及韋格納肉芽腫鑒別。

3.4 治療及預(yù)后 軟斑病是比較少見(jiàn)的自限性疾病，預(yù)后良好。正規(guī)的抗感染治療往往能夠控制病情，但是隨著病程進(jìn)展，手術(shù)治療仍然必要。(1)抗菌治療：軟斑病的病因及組織病理學(xué)為使用抗生素治療本病提供了依據(jù)，文獻(xiàn)報(bào)道[6-7]復(fù)方磺胺甲硝唑，喹諾酮類，復(fù)方新諾明，利福平等效果佳。(2)手術(shù)治療：正規(guī)的藥物治療無(wú)效后，須手術(shù)治療。術(shù)后繼續(xù)配合抗感染治療能提高治愈率。(3)免疫治療：近來(lái)文獻(xiàn)報(bào)道[7-9]，膽堿能藥物和維生素C能改善巨噬細(xì)胞的吞噬功能，增強(qiáng)免疫功效，兩者與抗生素聯(lián)合應(yīng)用，對(duì)治療軟斑病有一定的療效。本組6例患者經(jīng)活檢或術(shù)后輔以抗生素治療，隨訪3～18個(gè)月，均預(yù)后良好。

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(收稿 2016-08-22)

Clinicopathological Characteristics and Prognosis of Bladder Malakoplakia: Analysis of 6 Cases

LiQiuyu,SunSong,JinJie,LiuQiongwen,LiHuixiang.

DepartmentofPathology，TheFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity，Zhengzhou450052,China

Objective To explore the clinical pathological features, differential diagnosis and prognosis of bladder Malakoplakia. Methods The analysis of clinical, radiological, histopathological and immunohistochemical features of 6 cases of bladder Malakoplakia have been made. And relevant literatures review have been performed.Results The histologigic examination of the biopsy specimen revealed sheets of histiocytes containing abundant eosinophihc cytoplasm and chronic inflammatory infiltrates of plasma cells and lymphocytes. Outsides of histiocytoid cell, we can find Michaelis-Gutmann bodies (M-G bodies), which look like “owl-eye cell” and “targetoid appearance cell”. And they were positive with Prussian blue (for iron) and periodic acid-Schiff staining. Immunohistochemically, histiocytes were positive for CD68 and negative for CK, Ki-67 index was about 10%.Conclusion Malakoplakia is a rare granulomatous disease that most commonly occurs in the urinary tract. Malakoplakia is always misdiagnosed as a malignant disease because of its radiological occupying performance. And its gold standard is pathology. A comprehensive treatment of antibiotic, surgical and immunotherapy used to be performed.

Malakoplakia; Michaelis-Gutmann bodies; Specific staining; Immunohistochemistry; therapy

R446.8

B

1077-8991(2017)01-0005-03

*通訊作者:李惠翔，Email: lihuixiang19@126.com