脈沖射頻術(shù)治療難治性胸段帶狀皰疹后神經(jīng)痛的臨床觀察

汪洋 趙喜燕 王洪飛

水利部黃河水利委員會黃河中心醫(yī)院 鄭州 450003

脈沖射頻術(shù)治療難治性胸段帶狀皰疹后神經(jīng)痛的臨床觀察

汪洋 趙喜燕 王洪飛

水利部黃河水利委員會黃河中心醫(yī)院 鄭州 450003

目的 觀察脈沖射頻治療難治性胸段帶狀皰疹后神經(jīng)痛的效果并分析其影響因素。方法 選擇2011-12—2015-12間因難治性胸段帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者入院接受治療的42例患者。均在C型臂引導下進行脈沖射頻治療。治療效果評價采用簡化McGill疼痛問卷表。結(jié)果 42例患者經(jīng)治療后有效40例，術(shù)后12個月復(fù)發(fā)2例。治療前、治療后1周、3個月、12個月的簡式McGill疼痛問卷表(SF-MPQ)分值分別為(24.48±4.36)、(13.68±5.23)、(8.78±3.26)、(6.16±3.46)，除術(shù)后3個月與術(shù)后12個月SF-MPQ差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)外，其他數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。患者均未出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)。結(jié)論 采用脈沖射頻術(shù)治療難治性胸段帶狀皰疹后神經(jīng)痛，患者疼痛能夠迅速緩解，生活質(zhì)量得到顯著提高，臨床療效較為顯著，無嚴重不良反應(yīng)。

脈沖射頻術(shù)；難治性；胸段帶狀皰疹后神經(jīng)痛

帶狀皰疹后神經(jīng)痛(post herpetic neuralgia，PHN)是指急性帶狀皰疹患者在臨床治愈后，疼痛仍持續(xù)超過1個月者[1]。帶狀皰疹中PHN占6.5%～18%，甚至高達30%[2]。頑固性PHN對患者日常生活造成嚴重影響，使患者生活質(zhì)量降低，經(jīng)濟負擔加重[3]。2011-12—2015-12，我們選擇42例難治性胸段PHN患者，均在C型臂引導下進行脈沖射頻治療?，F(xiàn)將治療效果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組42例患者，男18例，女24例；年齡65～80歲，平均73.8歲。病變部位：T5～T11節(jié)段，受損節(jié)段數(shù)量：1～4節(jié)，平均2.5節(jié)。病變區(qū)域主要表現(xiàn)為皮膚色素沉著或伴有散在的水泡瘢痕?；颊叽嬖谕从X過敏或是超敏，皰疹后疼痛持續(xù)時間為8個月～8 a，平均3.6a。所有患者曾接受加巴噴丁、普瑞巴林聯(lián)合非甾體類及阿片類鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合治療1個月，效果不佳或無法耐受。部分患者行受損節(jié)段皮內(nèi)阻滯或肋間神經(jīng)阻滯，但治療效果較差。本組患者在本次治療前、治療后1周、3個月、12個月在我院進行疼痛評價，所有疼痛評價均由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師進行。

1.2 儀器設(shè)備 碘海醇造影劑、C型臂、射頻穿刺針、射頻治療儀。

1.3 操作方法 (1)穿刺：取俯臥位，用薄枕墊在腹部。選擇患側(cè)對應(yīng)的棘突間隙旁3.0～4.5 cm為穿刺點，消毒后鋪無菌巾。局麻穿刺點后在C型臂X線透視下采用射頻穿刺針保持與軸位、水平位呈45°角進行操作。最終保持針尖在側(cè)位像椎間孔后上1/3象限處，正位像針尖在兩側(cè)小關(guān)節(jié)連線上[4]。(2)神經(jīng)根造影：在C型臂X線透視下由穿刺針注入0.5 mL造影劑，可見造影劑沿著神經(jīng)根呈彌散狀分布。(3)測試：在2 Hz頻率和電壓0.2～0.4 V條件下測試運動神經(jīng)，測定相應(yīng)節(jié)段的肋間肌顫動且跳動感放射至胸或腹部。感覺神經(jīng)測試采用50 Hz頻率，電壓為0.2～0.4 V，患者自我感覺溫熱、麻刺感、溫熱或過電感覆蓋原疼痛區(qū)域并向胸或腹部放射。(4)脈沖射頻：參考患者自我感受和對疼痛的耐受度，將測試溫度設(shè)置到42℃～45℃范圍內(nèi)進行波動，設(shè)置射頻的頻率為2～4 Hz，脈沖寬度設(shè)為20～30 ms，脈沖持續(xù)時間設(shè)定為8～15 min。

1.4 療效評價 (1)簡式McGill疼痛問卷表(short-form of McGill pain questionnaire，SF-MPQ)：在進行第一項評價時，需要按照每一題向患者進行提問，參考患者的答案進行疼痛程度評價，并在對應(yīng)的級別作記號。進行第二項評價時，設(shè)置線段總長度為10 cm，將刻度以mm為單位進行細分，讓患者參考自身感受在對應(yīng)圖紙上畫出疼痛感受對應(yīng)的點。在進行第三項評價時需要參考患者主觀感受在對應(yīng)分數(shù)上做出記號?？傇u時需要參考疼痛分級指數(shù)評定(pain rating index，PRI)、視覺模擬評定(visual analogous scale，VAS)、現(xiàn)時疼痛強度評定(present pain intensity，PPI)進行綜合評價，總分越高，則患者疼痛越嚴重[5]。(2)療效標準：基本痊愈是指SF-MPQ評分降低在10分以上，隨訪3個月未復(fù)發(fā)；未愈合是指SF-MPQ評分降低程度在10分以內(nèi)，或隨訪3個月后復(fù)發(fā)。(3)評價時間：對患者治療效果進行連續(xù)時間點評價，記錄時間分別選擇為術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后3個月、術(shù)后12個月。

1.5 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)均采用SPSS 18.0進行分析處理，采用非參數(shù)檢驗中的單樣本Kolmo gorov-Smirnov檢驗PRI、VAS、PPI、SF-MPQ總分等疼痛評分進行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布要求的變量采用均數(shù)±標準差形式表示，組間數(shù)據(jù)比較采用單因素方差分析，進一步采用LSD兩兩比較。若數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布，則采用中位數(shù)和四分位數(shù)間距兩種形式表示，組間數(shù)據(jù)比較采用非參數(shù)檢驗的秩和檢驗。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

本組42例患者均能夠接受手術(shù)，未出現(xiàn)任何嚴重不良反應(yīng)。治療后3個月內(nèi)40例 (95.24%)基本痊愈。2例患者隨訪3個月，SF-MPQ評分由21分降低到12分，1a隨后疼痛復(fù)發(fā)，SF-MPQ增加到19分。量表評分的評價指標數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布(P<0.05)，因此可以采用單因素方差分析對比各時間點的評分指標。4個時間組患者的PRI、VAS、PPI和SF-MPQ總分差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且治療前與治療后各時間段評價指標比較，3個月、12個月的PRI、VAS和SF-MPQ相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。余各項指標差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 脈沖射頻術(shù)治療難治性胸段 PHN 的臨床效果評價

注：*各時間點評價指標比較有顯著差異(P<0.05);**治療前與治療后1周、3個月的各評價指標之間比較有顯著差異(P<0.05)，治療后3個月、12個月的PRI、VAS和SF-MPQ相比有顯著差異(P<0.05)

3 討論

射頻熱凝術(shù)的主要作用機制是可控溫度作用于在神經(jīng)根、神經(jīng)干及神經(jīng)節(jié)等位置，使蛋白質(zhì)凝固變性，痛覺神經(jīng)信號傳導通路受阻，持續(xù)抑制突觸活動[6]。由于射頻熱凝術(shù)是一種典型的破壞性治療，因而患者可能在術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)性并發(fā)癥，如肌肉麻木，甚至是痛性麻木，肌肉萎縮等，少部分患者存在瘙癢感、蟻爬感、疼痛復(fù)發(fā)等并發(fā)癥。

脈沖射頻術(shù)通過電流而間歇發(fā)出，頻率設(shè)置為2 Hz，射頻電流每次持續(xù)時間為20 ms，可在神經(jīng)組織周圍形成較高電壓[7]。在射頻電流持續(xù)后存在480 ms的間歇期，此時目標神經(jīng)的周圍組織內(nèi)熱量向周圍擴散，設(shè)定電極尖端溫度為固定值，若溫度超過設(shè)定值，電極前端溫度傳感器反饋目標神經(jīng)周圍組織溫度，而系統(tǒng)則會根據(jù)情況對射頻電壓進行自動調(diào)節(jié)，以確保設(shè)定溫度，保證射頻產(chǎn)熱的熱量能夠充分散發(fā)，從而能將神經(jīng)熱離斷效應(yīng)有效避免，預(yù)防患者術(shù)后存在感覺減退、酸痛或灼痛，防止損傷運動神經(jīng)。脈沖射頻術(shù)用脈沖電流直接作用在針尖垂直的神經(jīng)位置，形成高電壓場，使神經(jīng)處于脈沖射頻電流環(huán)境中，脊髓背角淺層神經(jīng)元間接激活，神經(jīng)髓鞘細胞功能改變，抑制神經(jīng)纖維電生理傳導，進一步對神經(jīng)沖動傳導造成干擾[8-10]。

脈沖射頻術(shù)對脈沖射頻參數(shù)的選擇多設(shè)定溫度為42 ℃，頻率為2 Hz，持續(xù)時間為120 s，并無升高脈沖溫度。但在較長時程條件下再參考患者不同反應(yīng)設(shè)定不同溫度，脈沖射頻臨床治療效果更佳。我們采用長時程，提高體溫的脈沖射頻方式。在C型臂的引導透視下進行操作，同時采用造影劑對神經(jīng)根進行輔助顯影，使氣胸發(fā)生風險顯著降低，同時有效控制手術(shù)風險。另外，脈沖射頻術(shù)進行受損神經(jīng)根調(diào)制，能夠有效緩解復(fù)雜難治性PHN，手術(shù)治療效果較好。

本組患者總體治療效果較為理想，僅2例患者術(shù)后12個月內(nèi)復(fù)發(fā)，均未出現(xiàn)嚴重術(shù)后并發(fā)癥。在術(shù)后3個月和12個月兩個時間點的PRI、VAS及SF-MPQ分數(shù)對比無顯著差異，其他指標間的兩兩對比，差異顯著。結(jié)果顯示，術(shù)后時間越長，疼痛改善程度越好，尤其是術(shù)后3個月最為顯著。因此，可以認為術(shù)后3個月是患者疾病變化的節(jié)點，也可以用于評價患者評價長期預(yù)后的一個重要時間點。

[1] 閆龍濤, 楊克勤, 劉波濤, 等.脈沖射頻術(shù)治療難治性胸段帶狀皰疹后神經(jīng)痛20例療效觀察[J].中國疼痛醫(yī)學雜志, 2013, 19(7):401-405.

[2] 周忠群, 王喜連, 陳素昌, 等.口服藥物聯(lián)合肋間神經(jīng)脈沖射頻治療胸背部帶狀皰疹后神經(jīng)痛的療效觀察[J].中國疼痛醫(yī)學雜志, 2013, 19(11):652-655.

[3] 楊陽, 樊碧發(fā), 楊克勤, 等.神經(jīng)病理性疼痛介入治療[J].中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志, 2013, 13(10):831-837.

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[5] 梁渝珩, 皮超, 高鵑, 等.633nm高能紅光聯(lián)合局部痛點封閉治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛療效觀察[J].皮膚病與性病, 2015, 37(4):232-233.

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[8] 張海生.脈沖射頻結(jié)合神經(jīng)阻滯療法治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛[J].基層醫(yī)學論壇, 2014, 18(31):4 197-4 198.

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(收稿2016-11-30)

Clinical observation of pulsed radiofrequency in treatment of postoperative pain in patients with refractory thoracic zoster

WangYang,ZhaoXiyan,WangHongfei.

CommitteeofministryofwaterresourcesoftheYellowRiverCentralHospital,Zhengzhou, 450003

Objective To observe the clinical effect of pulsed radiofrequency treatment of refractory thoracic postherpetic neuralgia, and analyze its influencing factors. Methods From December 2011 to December 2015 for refractory thoracic postherpetic neuralgia patients admitted to accept the treatment 42 patients were included in this study. Results 42 patients after treatment, 40 cases were effective, 2 cases of recurrence 12 months after surgery. Before treatment, 1 week after treatment, 3 months, 12 months McGill pain questionnaire (SF-MPQ) scores were(24.48±4.36)、(13.68±5.23)、(8.78±3.26)、(6.16±3.46), which in addition to 3 months after surgery and 12 months after surgery, SF-MPQ showed no significant difference, statistically significant differences between the 3 groups (P<0.05). There were no serious adverse reactions. Conclusion With pulsed radiofrequency refractory thoracic herpes zoster neuralgia treatment and pain of patients can quickly relieve, quality of life improved significantly, clinical curative effect is significant, no serious adverse reactions.

Pulsed radiofrequency; refractory; postoperative neuralgia

R752.1+2

B

1077-8991(2017)01-0003-03