CT平掃對(duì)于主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的診斷方法學(xué)研究

1.陜西省安康市中心醫(yī)院影像中心(陜西 安康 725000)

2.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院影像科(陜西 西安 710061)

梁煜坤1,2 張曉麗1 汪 錚1葉 鵬1 周和平1 楊 健2

CT平掃對(duì)于主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的診斷方法學(xué)研究

1.陜西省安康市中心醫(yī)院影像中心(陜西 安康 725000)

2.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院影像科(陜西 西安 710061)

梁煜坤1,2張曉麗1汪 錚1葉 鵬1周和平1楊 健2

目的主要探討主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的CT平掃診斷方案及理論依據(jù)，提高CT平掃篩查正確率，降低誤診、漏診率。方法2名有經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)生對(duì)58例疑似主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤患者的CT平掃影像進(jìn)行分析，并對(duì)一致認(rèn)為與主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤相關(guān)的CT預(yù)期征象進(jìn)行記錄。其中7種CT征象被納入本研究中，其中包括：管腔密度不均、內(nèi)膜瓣鈣化內(nèi)移、主動(dòng)脈管徑增寬、縱膈積血、心包積液、胸腔積液、雙肺炎癥，最終58例患者中有39例被CTA確診為主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤；本研究采用?2檢驗(yàn)或Fisher檢驗(yàn)探討CT平掃征象與主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的相關(guān)性，并通過(guò)ROC曲線分析探索了主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的診斷方案。結(jié)果單因素分析顯示，管腔密度不均(P＜0.001)、內(nèi)膜瓣鈣化內(nèi)移(P=0.002)、胸腔積液(P=0.001)與主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤存在明顯的相關(guān)性。通過(guò)聯(lián)合的ROC曲線分析構(gòu)建了三個(gè)模型：模型一以“管腔密度不均”作為診斷依據(jù)；模型二以“管腔密度不均”和“內(nèi)膜瓣鈣化內(nèi)移”作為診斷依據(jù)；模型三以“管腔密度不均”、“內(nèi)膜瓣鈣化內(nèi)移”及“胸腔積液”三個(gè)征象作為診斷依據(jù)。結(jié)論綜合利用CT平掃的“管腔密度不均”和“內(nèi)膜瓣鈣化內(nèi)移”及“胸腔積液”三個(gè)征象同時(shí)存在對(duì)前期篩查主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤中具有重要意義。

主動(dòng)脈；夾層動(dòng)脈瘤；CT平掃；診斷

主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤(aortic dissecting aneurysm,ADA)并不是一種腫瘤，是主動(dòng)脈血流通過(guò)內(nèi)膜破裂處進(jìn)入主動(dòng)脈壁，在主動(dòng)脈壁內(nèi)形成血腫，這種類似腫瘤的血腫被稱為主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤。ADA病情異常兇險(xiǎn)，發(fā)病后48h內(nèi)死亡率高達(dá)36%～71%[1]，準(zhǔn)確及時(shí)的早期診斷有助于ADA及時(shí)有效的治療，極大的減少死亡率[2]。目前ADA的臨床診斷主要依靠影像學(xué)檢查，常用的有CT、X射線胸片、MRI、超聲心電圖以及DSA等，其中CTA是ADA診斷最重要的手段，臨床上也多用CTA來(lái)對(duì)ADA進(jìn)行確診，但是CTA程序復(fù)雜，耗時(shí)長(zhǎng)，需要注射顯影劑，CT平掃相對(duì)更迅速方便，在臨床上CT平掃依然有著不可替代的作用。CT平掃因其迅速、普及以及相對(duì)準(zhǔn)確性被廣泛用于夾層動(dòng)脈瘤的前期診斷。臨床上常用多種CT征象來(lái)診斷ADA[3]，但是臨床診斷多是通過(guò)經(jīng)驗(yàn)綜合分析多種CT征象來(lái)診斷ADA，缺少理論依據(jù)。本文收集了58例疑似ADA患者CT平掃影像資料，并按照7種CT征象進(jìn)行歸納統(tǒng)計(jì)，希望構(gòu)建一個(gè)有效的模型來(lái)準(zhǔn)確預(yù)測(cè)ADA，為臨床利用CT平掃及時(shí)準(zhǔn)確診斷ADA提供重要參考及理論依據(jù)，可以避免患者進(jìn)行不必要的CTA診斷。

1 材料和方法

1.1 一般資料連續(xù)收集2013年1月至2014年3月間本院行CT平掃的疑似ADA患者，除外急性心梗、肺動(dòng)脈栓塞，有CTA檢查的患者，最終共收集了58例患者，其中男性30例，女性28例，其中ADA患者是通過(guò)CTA診斷技術(shù)作為金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行確診。

1.2 方法使用GE Lightspeed VCT64排128層螺旋CT機(jī)，CT平掃參數(shù)，F(xiàn)OV480mm，層厚5mm,層間距5mm，kV120，mA280；CTA掃描參數(shù)，層厚0.625mm,層間距0.625mm，kV120，mA400，高壓注射器注射碘海醇，劑量1.5mL/kg，注射流率3.5～4.5mL/s，延遲20～25s。

由2名放射科高年資醫(yī)師分別對(duì)58例患者CT平掃圖像進(jìn)行分析，并分別記錄7種CT征象(①管腔密度不均、②內(nèi)膜瓣鈣化內(nèi)移、③主動(dòng)脈管徑增寬、④縱膈積血、⑤心包積液、⑥胸腔積液、⑦雙肺炎癥)，最后匯總結(jié)果一致的征象，對(duì)于結(jié)果有異議的，經(jīng)討論取的一致意見(jiàn)后登記錄入。

利用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS17.0進(jìn)行分析，四格表資料主要通過(guò)?2檢驗(yàn)，當(dāng)N＜40且T＜1時(shí)通過(guò)Fisher檢驗(yàn)來(lái)探究7個(gè)征象與ADA之間的相關(guān)性，當(dāng)P＜0.05時(shí)認(rèn)為該征象與ADA存在明顯相關(guān)性。歸納總結(jié)7個(gè)征象的作為檢驗(yàn)指標(biāo)價(jià)值的兩個(gè)重要指標(biāo)：靈敏度和特異度。根據(jù)7個(gè)征象與ADA的相關(guān)性分析，我們挑選了與ADA有明顯相關(guān)性的征象構(gòu)建了模型，通過(guò)ROC曲線分析來(lái)篩選出最佳診斷模型。

2 結(jié) 果

2.1 相關(guān)性研究結(jié)果7個(gè)征象在ADA病例中的分布情況見(jiàn)表1。

歸納統(tǒng)計(jì)7個(gè)CT征象與ADA的計(jì)量資料，并通過(guò)χ2檢驗(yàn)或Fisher檢驗(yàn)研究其與ADA之間的相關(guān)性以及統(tǒng)計(jì)了每一個(gè)CT征象的靈敏度與特異度。另外也統(tǒng)計(jì)了性別與ADA之間的相關(guān)性以及性別之間的差異性，是否胸背腹痛與ADA之間的相關(guān)性。結(jié)果如表1所示。

由表1可知：管腔密度不均、內(nèi)膜瓣鈣化內(nèi)移、胸腔積液這三個(gè)征象與ADA存在明顯相關(guān)性，其中以管腔密度不均診斷的靈敏度為100%，內(nèi)膜瓣鈣化內(nèi)移和心包積液的特異度為89.5%，縱膈積血和胸腔積液的特異度為100%，但是沒(méi)有一個(gè)征象的靈敏度和特異度均高于70%的，所以以單一征象作為診斷標(biāo)準(zhǔn)是不可取的，見(jiàn)圖1-7。

ADA的患病率存在著性別差異，由表一數(shù)據(jù)可知男性患ADA的概率是女性的2.14倍。

表1 CT征象與ADA的相關(guān)性分析

2.2 ROC曲線分析由相關(guān)性分析結(jié)果可知，“管腔密度不均”、“內(nèi)膜瓣鈣化內(nèi)移”及“胸腔積液”這三個(gè)征象與ADA具有顯著的相關(guān)性，因此我們用這三個(gè)征象來(lái)構(gòu)建模型并做ROC曲線分析。將多因素logistic回歸分析保留的變量，再按照最優(yōu)子集法篩選變量做多因素logistic回歸分析，將回歸結(jié)果保存后，做聯(lián)合的ROC曲線分析。分析結(jié)果顯示，如果只用一個(gè)變量作為診斷依據(jù)，效果最好的變量是“管腔密度不均”，稱之為模型一；如果用兩個(gè)變量作為診斷依據(jù)，效果最好的變量是“管腔密度不均”和“內(nèi)膜瓣鈣化內(nèi)移”，稱之為模型二；將以上兩個(gè)模型和三個(gè)變量的完整模型(模型三)的診斷效果做比較，結(jié)果如下表2、3，圖8所示。

綜上所述，三個(gè)模型的ROC曲線下面積均大于0.5，且與0.5的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中模型三的曲線下面積最大，達(dá)到0.910(0.836,0.983)。由ROC曲線圖可知，模型三曲線下的面積最大，表明以模型三作為ADA的診斷標(biāo)準(zhǔn)的靈敏度與特異度的綜合效果最好，診斷價(jià)值較高，且與另外兩個(gè)模型的曲線圖沒(méi)有交叉，如果以模型的預(yù)測(cè)概率大于等于0.739285作為診斷主動(dòng)脈夾層的依據(jù)，理論上的靈敏度和特異度將分別為0.718和0.947(在圖像上反映為模型三ROC曲線左上的點(diǎn))。

表2 ROC曲線下面積

表3 ROC曲線靈敏度特異度比較

3 討 論

ADA病情非常兇險(xiǎn)，發(fā)病后48h內(nèi)死亡率高達(dá)36%～71%，所以進(jìn)行準(zhǔn)確及時(shí)的診斷對(duì)于ADA的及時(shí)有效治療減少死亡率至關(guān)重要。目前診斷的ADA的影像學(xué)方法主要有B超、MRI及CT，B超診斷效果差；MRI診斷價(jià)值最高，但價(jià)格昂貴，儀器普及率低；CT診斷價(jià)值較高掃描速度快分辨率高，檢查費(fèi)用相對(duì)低廉，儀器普及率高，CT診斷已成為ADA最常規(guī)的診斷手段[4]。特別是CTA是臨床上確診ADA的主要手段，CT平掃因?yàn)樗姆奖憧旖荻嘤脕?lái)作為ADA的前期診斷，臨床上常將CTA與CT平掃結(jié)合來(lái)診斷ADA來(lái)提高診斷的效率以及準(zhǔn)確性[5]。但是臨床CT平掃診斷多是通過(guò)經(jīng)驗(yàn)綜合分析多種CT征象來(lái)診斷ADA，缺少理論依據(jù)，本文通過(guò)歸納統(tǒng)計(jì)分析的方法找出一個(gè)CT診斷的最優(yōu)方案，為臨床上利用CT平掃診斷來(lái)有效及時(shí)診斷ADA提供參考及理論依據(jù)。

有文獻(xiàn)報(bào)道管腔密度不均是CT診斷ADA的基本征象，還有主動(dòng)脈管徑增寬及相鄰的胸腔積液、內(nèi)膜瓣鈣化內(nèi)移也常作為CT診斷征象[6]。結(jié)合臨床診斷的經(jīng)驗(yàn)，本研究又加入了縱膈積血、心包積液、雙肺炎癥來(lái)作為CT診斷的參考征象。由χ2檢驗(yàn)或Fisher檢驗(yàn)的相關(guān)性分析可知，管腔密度不均、內(nèi)膜瓣鈣化內(nèi)移、胸腔積液與ADA存在明顯相關(guān)性，這與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[7]。主動(dòng)脈管徑增寬與ADA沒(méi)有明顯相關(guān)性，原因是主動(dòng)脈管徑增寬也可能是因?yàn)橹鲃?dòng)脈瘤附壁血栓造成的，在診斷時(shí)需要與主動(dòng)脈瘤附壁血栓相鑒別。由統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)可以看出ADA的發(fā)病存在性別差異，男性犯病率是女性的2.14倍，男性的犯病率明顯高于女性這與文獻(xiàn)資料基本一致[8]。臨床經(jīng)驗(yàn)顯示大多數(shù)ADA患者都伴隨有胸背腹痛[9]，本研究中也將是否胸背腹痛納入分析發(fā)現(xiàn)該征象的靈敏度較高達(dá)到76.9%，但是相關(guān)性分析結(jié)果以及特異度都不太理想，說(shuō)明不能直接以是否胸背腹痛診斷ADA，必須要與其他征象結(jié)合來(lái)判斷。

綜合統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)分析可知，管腔密度不均、內(nèi)膜瓣鈣化內(nèi)移、胸腔積液這三個(gè)征象與ADA的相關(guān)性明顯以及敏感度和特異度都較高，對(duì)ADA的診斷價(jià)值較高。但是敏感度和特異度沒(méi)有同時(shí)超過(guò)70%，為了提高診斷的準(zhǔn)確性減少誤診率和漏診率，我們嘗試將多個(gè)征象作為診斷依據(jù)，通過(guò)聯(lián)合的ROC曲線分析構(gòu)建了三個(gè)模型：模型一以“管腔密度不均”作為診斷依據(jù)；模型二以“管腔密度不均”和“內(nèi)膜瓣鈣化內(nèi)移”作為診斷依據(jù)；模型三以“管腔密度不均”、“內(nèi)膜瓣鈣化內(nèi)移”及“胸腔積液”三個(gè)征象作為診斷依據(jù)。根據(jù)ROC曲線分析結(jié)果可知模型三ROC曲線下面積最大達(dá)0.910，模型二其次0.852，且模型三預(yù)測(cè)概率大于等于0.739285作為診斷主動(dòng)脈夾層的依據(jù)，理論上的靈敏度和特異度將分別為0.718和0.947。相比于有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的螺旋CTA診斷急性主動(dòng)脈夾層的敏感性和特異性為95%～100%[10]，CT平掃的診斷效率還有一定差距?？紤]到CTA增強(qiáng)掃描需要注射顯影劑，過(guò)程更為復(fù)雜耗時(shí)更長(zhǎng)，因此我們可以根據(jù)常規(guī)CT平掃的7個(gè)征象來(lái)對(duì)ADA進(jìn)行及時(shí)準(zhǔn)確前期的診斷，對(duì)于不能明確診斷的病例再進(jìn)一步進(jìn)行CTA診斷。綜上所述，只要診斷結(jié)果達(dá)到模型二就可基本診斷為ADA，如果達(dá)到模型三則更進(jìn)一步確定診斷，如果只有征象①和③、④、⑤、⑦中的若干征象應(yīng)診斷為疑似ADA，需要通過(guò)是否胸背腹痛以及排除其他疾病來(lái)進(jìn)一步判斷，如果還不能判斷就需考慮進(jìn)行CTA來(lái)進(jìn)行確診。

本文通過(guò)對(duì)收集的58例疑似ADA的CT平掃圖像與CTA確診結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并為臨床利用CT平掃征象對(duì)ADA進(jìn)行準(zhǔn)確及時(shí)的前期診斷提供有效的方案以及理論支持，這對(duì)于挽救患者的生命具有積極的意義。本文不足之處在于樣本數(shù)偏小，導(dǎo)致結(jié)果可能與實(shí)際情況存在較大偏差，但是結(jié)果與實(shí)際情況的趨勢(shì)是一致的。由于CTA的出現(xiàn)人們?cè)絹?lái)越忽視CT平掃的作用，其實(shí)由于CT平掃方便靈活，可以被用來(lái)作為CTA診斷的一個(gè)補(bǔ)充手段。大部分的ADA患者都能通過(guò)CT平掃直接確診，對(duì)于少量不能確診的再通過(guò)CTA進(jìn)行進(jìn)一步的確診，這樣可以避免患者經(jīng)過(guò)不必要的CTA過(guò)程。

圖1 官腔密度不均。圖2 鈣化斑內(nèi)移。圖3 主動(dòng)脈明顯增粗。圖4 縱隔積血。圖5 心包積液。圖6 胸腔積液。圖7 雙肺炎癥。圖8 各診斷模型的ROC曲線對(duì)比圖。

[1]劉曉方,秦小奎.113例主動(dòng)脈夾層的危險(xiǎn)因素報(bào)告及文獻(xiàn)綜合分析[J].中華心血管病雜志,2006.34(6):527-529.

[2]鄭會(huì)忠,王大宏.劉超學(xué),等.主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤21例臨床分析[J].航空航天醫(yī)學(xué).航空航天醫(yī)學(xué),2012.18(3): 131-132.

[3]Kimura-Hayama,E.T.,et al., Uncommon congenital and acquired aortic diseases: role of multidetector CT angiography.Radiographics, 2010.30(1): 79-98.

[4]姚維,錢(qián)進(jìn).江洪.急性主動(dòng)脈夾層420例回顧性分析[J].武漢大學(xué)學(xué)報(bào),2012.33(1):119-122.

[5]王安民,李莉,許向東,螺旋CT血管造影技術(shù)在夾層動(dòng)脈瘤診斷中的應(yīng)用[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)影像雜志,2006.7(6):361-362.

[6] Chiu, K.W.,R.Lakshminarayan, and D.F.Ettles, Acute aortic syndrome: CT findings.Clin Radiol, 2013.68(7): 741-8.

[7] 白燕,耿進(jìn)朝.喬華,等.彩色多普勒超聲與多層螺旋CT在急診主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤診斷中的應(yīng)用[J].中華超聲影像學(xué)雜志,2006.15(7):495-497.

[8] 李建宜,謝同生.CT平掃對(duì)主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的診斷價(jià)值[J].現(xiàn)代醫(yī)用影像學(xué),2011.20(2): 113-115.

[9] 黃寶生,柴瑾.趙紹宏.急性主動(dòng)脈綜合征的多層螺旋CT診斷[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2012.20(9):713-716.

[10]Isselbacher,E.M.,Thoracic and abdominal aortic aneurysms[J].Circulation,2005.111(6):816-828.

(本文編輯: 汪兵)

CT Scan in the Diagnosis of Strategy of Aortic Dissecting Aneurysm

LIANG Yu-kun, ZHANG Xiao-li, WANG Zheng,et al．, Department of Imaging, Shaanxi Ankang Municipality Center Hospital, Ankang 725000, Shanxi Province, China

ObjectiveMainly discusses CT scan in the diagnosis of aortic dissecting aneurysm scheme and theoretical basis for improving CT scan screening accuracy, reduce misdiagnosis and missed diagnosis．MethodsTwo experienced radiologists have analyzed 58 CT scan images of suspected aortic dissecting aneurysm patient, and recording the expected to CT sign which is associated with aortic dissecting aneurysm． Seven kinds of CT manifestations were included in this study, including: lumen uneven density, endometrium valve calcification of aortic diameter broadening, mediastinal hemorrhage, pericardial effusion, pleural effusion, double pneumonia disease,Finally 58 patients of 39 cases were confirmed as the main artery dissection aneurysm;This research adopts the 2 test or Fisher's Exact Test to investigate the CT signs and the correlation of aortic dissecting aneurysm, and through the ROC curve analysis to explore the diagnosis of aortic dissecting aneurysm．Resultsthe single factor analysis showed that the lumen Uneven density(P＜0．001), Move in endometrium valve calcification(P=0．002), pleural effusion(P=0．001), and there are significant correlation between aortic dissecting aneurysm．Through joint of ROC curve analysis to build the three models: the model of an "lumen uneven density" as a diagnostic basis;Model 2 with "lumen uneven density" and "membrane valve calcification within shift" as a diagnostic basis;Model 3 "lumen uneven density", "inside lining valve calcification shift" and "pleural effusion" three signs as a diagnostic basis．ConclusionsComprehensive utilization of CT scan of the seven signs is of great significance in the early diagnosis of aortic dissecting aneurysm．

Aorta; Dissecting Aneurysm; CT Scaning; Diagnosis

R543.1+6

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2016.02.019

楊 健

2016-01-11