雙子宮伴右腎缺如合并宮頸癌陰道癌患者的術(shù)中護理

張瓊

雙子宮伴右腎缺如合并宮頸癌陰道癌患者的術(shù)中護理

張瓊

雙子宮是女性生殖器官發(fā)育異常中子宮畸形的一種，為胚胎發(fā)育第10～12周受到某些內(nèi)在或外在因素干擾導(dǎo)致副中腎管在發(fā)育、融合及隔的消失方面異常所致［1］。泌尿和生殖系統(tǒng)的發(fā)育關(guān)系密切，一側(cè)副中腎管發(fā)育異常使同側(cè)腎管也停止發(fā)育，因此各種子宮畸形常合并同側(cè)泌尿系統(tǒng)畸形，其中以雙子宮合并單腎畸形多見［1］。宮頸癌是婦科惡性腫瘤中發(fā)病率較高的腫瘤之一，近年來一直呈增高趨勢，而原發(fā)性陰道癌僅占婦科惡性腫瘤的2%，診斷陰道癌應(yīng)首先排除來源于生殖器官或生殖道外的陰道繼發(fā)性腫瘤，腫物生長或擴散至宮頸外口應(yīng)屬宮頸癌［2］。本文報道1例罕見雙子宮伴右腎缺如合并宮頸癌陰道癌患者的術(shù)中護理如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者，女，35歲，因性交后陰道出血3個月余，于2016年1月5日本院就診，入院時陰道鏡檢查：宮頸光滑，陰道右側(cè)壁潰瘍呈菜花樣，侵犯陰道近全段。門診擬“陰道癌、宮頸慢性炎”收住入院行手術(shù)治療。宮頸陰道活檢以明確診斷，活檢示：（1）宮頸黏膜慢性炎。（2）陰道壁腺癌，根據(jù)活檢病理診斷為“陰道癌”。B超檢查示：子宮體呈“Y”型，右腎未顯示，左腎偏大，集合系統(tǒng)未見分離。1月19日患者完善所有檢查，于9：00在全身麻醉下行子宮廣泛性切除+全陰道切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)+陰道成形+腸粘連松解術(shù)，術(shù)中給予患者保暖、正確安置體位防止壓瘡、密切觀察生命體征及出入量、嚴格遵守術(shù)中操作規(guī)范，手術(shù)時間6h45min，術(shù)中出血1300ml，輸液4700ml，輸血730ml，尿量1000ml，手術(shù)過程順利，術(shù)后放置引流管1根，導(dǎo)尿管更換成三腔尿管持續(xù)0.9%的生理鹽水沖洗，手術(shù)結(jié)束送ICU，病情穩(wěn)定后送回病房，并與1月28日順利出院。

1.2 手術(shù)方法 患者全身麻醉下取截石位，常規(guī)鋪巾消毒，切開皮膚、皮下、筋膜、腹膜層，暴露盆腔臟器，牽拉開腹壁，探查腹盆腔臟器以確定有無腫瘤轉(zhuǎn)移，暴露子宮后牽拉，切斷子宮圓韌帶，處理雙側(cè)的卵巢血管，保留卵巢，游離側(cè)方腹膜、骶前韌帶、推開膀胱，正確處理子宮動脈，防止術(shù)中損傷左側(cè)輸尿管，繼續(xù)游離陰道直至盆底，從會陰部入手，沿陰道外口電刀環(huán)形切開陰道黏膜，電刀銳性分離陰道直至與上方的游離陰道會合，取出標本，消毒液沖洗陰道殘端，殘端開放，行陰道成形即將膀胱后腹膜與直腸前腹膜頂部相縫合，雙側(cè)側(cè)腹膜再與其縫合，沖洗后放置引流管，逐層關(guān)閉切口。

1.3 護理 （1）洗手護士配合：洗手護士是有5年手術(shù)室經(jīng)驗的?？谱o士，手術(shù)前1d準備好所有的手術(shù)所需用物，如布類包、器械包、常規(guī)的一次性用物、特殊的無損傷血管鉗及無損傷縫線，手術(shù)當日提前30min洗手上手術(shù)臺，與巡回護士共同清點敷料、縫針等用物，檢查完整性。術(shù)中積極應(yīng)對手術(shù)，動作敏捷，時刻注意手術(shù)臺上的動態(tài)，積極與巡回護士溝通，保證手術(shù)的順利進行。（2）巡回護士的配合：①術(shù)前隨訪：該患者的手術(shù)特殊，行子宮及全陰道切除，患者會表現(xiàn)出焦慮恐懼的心理，擔心手術(shù)切除女性的重要器官后無法進行性生活，以及對手術(shù)室環(huán)境陌生的一種緊張，針對以上原因，巡回護士手術(shù)前應(yīng)至病房隨訪患者，與患者進行親切交談，給予肢體上的安慰，解答患者的疑慮，介紹手術(shù)室的環(huán)境，及其進入手術(shù)室后需要配合的操作，講解手術(shù)的過程，普及全陰道切除后行陰道成形手術(shù)的重要性，明確告知患者行陰道成形手術(shù)后，對其性生活不會產(chǎn)生太大影響，腹膜替代的陰道更加接近患者的陰道壁，主要的區(qū)別在于腹膜不會產(chǎn)生分泌物，介紹此類手術(shù)患者行陰道成形術(shù)后的成功案例，并且分享術(shù)后性生活的情況，與患者建立友好的關(guān)系，讓其更好的應(yīng)對手術(shù)治療。②麻醉前配合：手術(shù)患者進入手術(shù)間，安置手術(shù)床上，給予妥善固定，由于手術(shù)前訪視交流，患者有一定的感受認識，在進行頸內(nèi)靜脈穿刺時十分順利，妥善固定好深靜脈導(dǎo)管，三通輸液器緊密連接，以防脫出。術(shù)前應(yīng)用抗生素，檢查皮試的有效性，以確保在劃皮前30～120min前使用［3］。輸注過程嚴密觀察，減少手術(shù)間儀器設(shè)備及手術(shù)器械發(fā)出的聲音，給予患者播放輕音樂，以緩解其緊張情緒。在手術(shù)醫(yī)師到達手術(shù)間后，認真嚴謹執(zhí)行三方核查制度，由手術(shù)醫(yī)師主持，麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士共同逐項完成核對后，給予手術(shù)麻醉，麻醉過程中密切守護在患者身旁，以防發(fā)生麻醉意外。③體位擺放時的護理：手術(shù)體位擺放得當與否，直接影響手術(shù)的進程，全陰道切除的手術(shù)一般均會選擇腹會陰聯(lián)合切除的手術(shù)方式，手術(shù)體位選擇改良截石位，即截石位的腳架與手術(shù)床的角度為60°，大腿外展角度與手術(shù)床為30°，小腿抬高宜慢，盡可能的將小腿放于同一水平線，腳跟略高于膝蓋，將腘窩處凌空防止影響血液供給及神經(jīng)損傷。截石位腳架與小腿的接觸處墊以厚棉墊，以防長時間的壓迫而造成壓瘡，尾骶部墊硅膠墊以預(yù)防尾骶部壓瘡，手術(shù)時間＞150min即是壓瘡的危險時間，每延長3min會使壓瘡危險性增加33%［4-5］。因此在不影響手術(shù)的情況下，每2h給予減壓護理。④術(shù)中低體溫的預(yù)防：術(shù)前評估該手術(shù)時間，宜選用綜合的保暖措施，首先調(diào)節(jié)室溫至22～24℃，濕度控制40%～60%，靜脈穿刺成功后輸注的液體予以加溫，使用液體加溫器加溫液體至37℃以維持體溫穩(wěn)定，術(shù)中輸血時注意紅細胞應(yīng)在室溫下放置20min后再輸入。術(shù)中頸肩部予以充氣式加溫毯保暖，盡可能減少患者機體暴露部位，截石位的雙下肢盡可能用棉布包裹保暖。術(shù)中殘端消毒液沖洗和腹腔內(nèi)蒸餾水沖洗時，將液體放入恒溫箱加溫至37～42℃，減少冷沖洗液對內(nèi)臟的刺激，維持體溫恒定。加強體溫監(jiān)測，感觸肢端溫度，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，患者術(shù)中體溫維持在36～36.5℃。⑤術(shù)中輸尿管的保護：患者伴有右側(cè)腎缺如，手術(shù)過程中針對左側(cè)輸尿管的處理應(yīng)該格外注意及小心謹慎。當手術(shù)行至左側(cè)宮旁組織擴大切除進行輸尿管隧道時，提醒手術(shù)醫(yī)師使用電刀時的注意事項，在可能造成熱損傷的區(qū)域電凝時，可采用鼓點式（稍凝稍停）的間斷熱凝方法［6］，建議手術(shù)醫(yī)師使用熱損傷較小的Ligature，Ligature使用時靠近中間的位置是使用效果最好的部位，一定要按照使用的要求，夾閉組織-電凝-切割的順序，洗手護士定期的清理Ligature上的焦痂，以確保手術(shù)中的安全使用。巡回護士應(yīng)及時匯報患者的尿量，手術(shù)開始時200ml，術(shù)中12：15尿量400ml，15：00尿量600ml，手術(shù)結(jié)束尿量1000ml，確保手術(shù)過程中輸尿管無損傷。術(shù)中發(fā)現(xiàn)尿袋中的尿液呈淡血性，告知手術(shù)醫(yī)師，醫(yī)師評估可能與術(shù)中推膀胱時觸碰引起有關(guān)，為確保輸尿管的功能完好，術(shù)中使用美蘭液確定輸尿管是否有損傷，巡回護士將一支美蘭稀釋在0.9%氯化鈉注射液50ml中，夾閉尿袋，避開尿管的氣囊，將尿管與引流管連接處消毒，將稀釋的美蘭注入膀胱，觀察30min，腹腔內(nèi)未見美蘭滲出，表示輸尿管未損傷。尿液淡血性于手術(shù)完成后更換成三腔導(dǎo)尿管持續(xù)用溫0.9%氯化鈉注射液沖洗，以防尿管阻塞，廣泛性子宮切除術(shù)后患者導(dǎo)尿管必須留置7～14d才能拔除。⑥手術(shù)標本的管理：宮頸癌手術(shù)中的標本數(shù)量多，洗手護士在手術(shù)中的管理顯得尤為重要，對術(shù)中取下的手術(shù)標本應(yīng)與手術(shù)醫(yī)師再次確認，然后放于手術(shù)臺的左上角，等待巡回護士將手術(shù)標本袋按要求逐一填寫完整，巡回接受手術(shù)臺上取下的標本時，再次與手術(shù)醫(yī)師和洗手護士確認無誤后裝入標本袋中，封袋口后將標本袋上的標本名稱再次讓洗手護士確認，無誤后裝入大標本袋，放于小推車的下層，手術(shù)結(jié)束將所有手術(shù)標本交于手術(shù)醫(yī)師，巡回護士與手術(shù)醫(yī)師共同將取下的所有手術(shù)標本核對后，交于手術(shù)醫(yī)師與病檢單一起放于標本間，并做好標本登記。

2 討論

本例患者病情罕見，通過術(shù)前評估，明確診斷，做好患者術(shù)前心理疏導(dǎo)，使其積極配合手術(shù)治療。術(shù)中配合時應(yīng)全面了解患者病情，嚴密觀察術(shù)中情況，注意手術(shù)進展。該例手術(shù)已順利完成，但在以后的工作中還應(yīng)注意以下幾點：（1）此類手術(shù)手術(shù)時間長且復(fù)雜，洗手護士應(yīng)經(jīng)過正規(guī)專科培訓(xùn)才可以上手術(shù)臺，提高護士配合手術(shù)的主動性、準確性和默契性，縮短手術(shù)時間，提高手術(shù)醫(yī)師對其滿意度［7］。（3）術(shù)中低體溫是開放性手術(shù)過程中常見的并發(fā)癥，低體溫指核心溫度低于36℃。當核心溫度＜36℃時心肌缺血會增加3倍，嚴重低體溫可導(dǎo)致凝血酶原活性降低，出血時間延長，血液黏稠度增加［8］。圍術(shù)期低體溫可降低患者對手術(shù)切口感染的抵抗力，可導(dǎo)致機體凝血功能障礙及生理紊亂，使患者術(shù)后蘇醒延遲，削弱機體的免疫力甚至死亡［9］。（4）子宮畸形合并泌尿系統(tǒng)畸形者，明確診斷后應(yīng)使患者知曉病情，有利于保護泌尿系統(tǒng)功能［10］，麻醉醫(yī)師術(shù)前積極評估，盡可能使用腎毒性小的麻醉藥物。患者合并右腎缺如在其行子宮廣泛切除及全陰道切除時，在行輸尿管隧道時注意保護，術(shù)前也可以進行輸尿管鏡下雙J管的置入，以更好的在術(shù)中保護輸尿管，對于以后的同類患者建議手術(shù)醫(yī)師在術(shù)前進行雙J管的置入。手術(shù)配合時洗手護士的?？婆囵B(yǎng)起到重要作用，手術(shù)步驟的了解與手術(shù)醫(yī)師同步，在處理輸尿管時應(yīng)提醒手術(shù)醫(yī)師使用電刀時的注意事項，選擇熱損傷較小的Ligature得到醫(yī)師的肯定。巡回護士的配合對手術(shù)中的病情觀察，特別是尿量的計算對手術(shù)的順利進行提供了保障。

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310022 浙江省腫瘤醫(yī)院