內(nèi)鏡超聲胰腺穿刺術(shù)中輔助技術(shù)的應(yīng)用進(jìn)展

陳嘉瑩 丁晴宇 呂楊 程天明

·綜述與講座·

內(nèi)鏡超聲胰腺穿刺術(shù)中輔助技術(shù)的應(yīng)用進(jìn)展

陳嘉瑩 丁晴宇 呂楊 程天明

胰腺癌是消化系統(tǒng)惡性程度極高的腫瘤。由于胰腺癌缺乏典型的早期癥狀和有效的診斷方法，很多患者初診時(shí)已失去了手術(shù)機(jī)會(huì)，因此早期診治對(duì)改善患者預(yù)后十分關(guān)鍵。

內(nèi)鏡超聲(EUS)具有較高的分辨率，能清晰地顯示胰腺病變?nèi)惨约爸車M織器官情況，較CT、MRI及普通超聲等傳統(tǒng)的影像學(xué)診斷方法有著更高的敏感性[1]，但由于無法獲取病理組織，在鑒別病變良惡性方面仍存在局限性[2]。1992年Vilmann等發(fā)表了第一篇胰腺病變行EUS引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢術(shù)(endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration, EUS-FNA)的報(bào)道。目前EUS-FNA已成為獲取胰腺病理組織安全有效的診斷方法[3]，但其診斷準(zhǔn)確率僅為76%～90%，而假陰性率高達(dá)15%[4]。因此，如何進(jìn)一步提高EUS-FNA的診斷價(jià)值顯得十分重要。高質(zhì)量的標(biāo)本不僅可以提高穿刺敏感性還可以減少穿刺針數(shù)，避免重復(fù)穿刺。在EUS-FNA操作過程中穿刺針型號(hào)、使用針芯和負(fù)壓以及現(xiàn)場(chǎng)細(xì)胞學(xué)檢查等輔助技術(shù)是影響標(biāo)本質(zhì)量及診斷價(jià)值的重要因素。本文對(duì)近年來胰腺EUS-FNA中輔助技術(shù)的應(yīng)用進(jìn)展做一綜述。

一、穿刺針型號(hào)的選擇

由于位置關(guān)系，胰腺頭部及鉤突部病變一般采用經(jīng)十二指腸穿刺，而胰腺體尾部病變則經(jīng)胃體穿刺。經(jīng)十二指腸穿刺較經(jīng)胃體穿刺操作難度大。一般情況下，在EUS-FNA操作時(shí)鏡頭與鏡身需保持在同一直線以便穿刺針通過。但經(jīng)十二指腸穿刺時(shí)內(nèi)鏡前端會(huì)發(fā)生彎曲使穿刺針進(jìn)入困難，因此需要更柔韌的穿刺針以通過扭曲的內(nèi)鏡針道。根據(jù)孔徑的粗細(xì)穿刺針可分為19G、22G和25G。孔徑粗的19G穿刺針可獲得更多的病理組織，而孔徑細(xì)的25G穿刺針則靈活性更高。目前臨床上較為常用的是孔徑適中的22G穿刺針。內(nèi)鏡醫(yī)師一般根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)及病變的情況選擇合適穿刺針。Song等[5]對(duì)比了19G與22G穿刺針在EUS-FNA診斷胰腺及胰腺周圍病變中的價(jià)值，發(fā)現(xiàn)19G穿刺針在胰頭及鉤突部時(shí)穿刺成功率較低(80.8%)，但在穿刺成功的案例中，19G穿刺針的診斷準(zhǔn)確率(94.5%)顯著高于22G(94.5%比78.9%)。這可能是由于19G穿刺針難以獲得更多的病理組織樣本，所以在成功的穿刺中診斷準(zhǔn)確率更高。2013年的一項(xiàng)包含8篇文獻(xiàn)1292例患者的Meta分析研究顯示，在胰腺實(shí)質(zhì)病變的EUS-FNA中25G穿刺針的診斷敏感性優(yōu)于22G穿刺針(93%比85%)[6]。但有多項(xiàng)研究表明22G和25G的診斷準(zhǔn)確率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但當(dāng)病變位于胰腺頭及鉤突部時(shí)采用靈活性更高的25G穿刺針更有優(yōu)勢(shì)[7-9]。因此，胰腺體尾部的病變內(nèi)鏡醫(yī)師可根據(jù)自身的經(jīng)驗(yàn)選擇22G或25G穿刺針，但胰頭及鉤突部病變可能選用25G穿刺針的穿刺成功率更高。另外，19G穿刺針雖可獲取更多病理組織樣本并提高診斷準(zhǔn)確率，但當(dāng)病變位于胰頭及鉤突部時(shí)穿刺失敗率將會(huì)增加。

二、針芯的使用

胰腺為腸腔外器官，EUS-FNA時(shí)穿刺針需穿過胃腸組織后才能到達(dá)目標(biāo)位置。為了避免穿刺針被胃腸組織堵塞或污染，大部分內(nèi)鏡醫(yī)師都會(huì)在穿刺針內(nèi)置入針芯，達(dá)到目標(biāo)組織后再將針芯取出。Wani等[10]回顧性分析了是否使用針芯對(duì)EUS-FNA診斷價(jià)值及標(biāo)本質(zhì)量的影響，結(jié)果顯示使用針芯組與不使用針芯組的診斷準(zhǔn)確率及標(biāo)本質(zhì)量均無顯著差異。Wani等[11]隨后開展了一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，在100個(gè)病變的550次EUS-FNA中隨機(jī)使用針芯，其中275次使用，另外275次則不使用。結(jié)果發(fā)現(xiàn)使用與不使用針芯的惡性診斷準(zhǔn)確率(34.2%和40%)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且標(biāo)本不合格率(20.7%和23.3%)、標(biāo)本質(zhì)量(細(xì)胞結(jié)構(gòu)、細(xì)胞數(shù)目、污染情況，血液污染情況)差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果亦顯示使用針芯對(duì)于EUS-FNA診斷準(zhǔn)確率的提高及標(biāo)本質(zhì)量的改善并沒有明顯優(yōu)勢(shì)[12-13]。因此，內(nèi)鏡醫(yī)師可根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)決定是否使用針芯，但不使用針芯可能更利于簡(jiǎn)化操作程序及提高操作效率。

三、負(fù)壓的使用

使用負(fù)壓可以增加標(biāo)本細(xì)胞數(shù)量，但也可能破壞細(xì)胞結(jié)構(gòu)和增加血液污染，從而影響標(biāo)本質(zhì)量或EUS-FNA的診斷價(jià)值。Puri等[14]對(duì)52個(gè)實(shí)性病變隨機(jī)使用負(fù)壓，結(jié)果顯示使用負(fù)壓組的診斷敏感性比不使用負(fù)壓組高，且不會(huì)增加標(biāo)本的血液污染。而Wallace等[15]則在淋巴結(jié)EUS-FNA的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果中表明，使用負(fù)壓會(huì)增加標(biāo)本的血液污染量且并不提高EUS-FNA的診斷準(zhǔn)確率。因此，歐洲胃腸病協(xié)會(huì)指南建議在實(shí)性或囊性病變穿刺時(shí)使用負(fù)壓，而淋巴結(jié)穿刺則不使用[16]。Lee等[17]的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果顯示，在胰腺EUS-FNA過程中使用負(fù)壓可以提高標(biāo)本的細(xì)胞數(shù)量及診斷敏感性，但同時(shí)也會(huì)增加標(biāo)本的血液污染。近年來，微負(fù)壓技術(shù)(利用緩慢拔出針芯產(chǎn)生的微小負(fù)壓來獲取病理標(biāo)本)開始應(yīng)用于胰腺病變的EUS-FNA，它既可獲取足夠病理標(biāo)本又可減少標(biāo)本的血液污染[18-19]。關(guān)于普通穿刺針也有研究獲得了類似的結(jié)論。Nakai等[19]回顧性分析了在胰腺病變的EUS-FNA中聯(lián)合微負(fù)壓技術(shù)及22G和25G穿刺針的診斷價(jià)值，結(jié)果顯示微負(fù)壓組的診斷準(zhǔn)確率較負(fù)壓組高(83.9%比75.1%)，特別是聯(lián)合使用25G穿刺針時(shí)(91.1%比70%)。但由于相關(guān)研究尚少，有關(guān)微負(fù)壓技術(shù)的診斷價(jià)值仍需進(jìn)一步評(píng)價(jià)。內(nèi)鏡醫(yī)師可以根據(jù)自身的經(jīng)驗(yàn)選擇是否使用負(fù)壓，但使用微負(fù)壓技術(shù)可能有助于提高標(biāo)本質(zhì)量及EUS-FNA診斷價(jià)值。

四、現(xiàn)場(chǎng)細(xì)胞學(xué)檢查

為了評(píng)估穿刺標(biāo)本是否合格以及提高標(biāo)本質(zhì)量，有條件的內(nèi)鏡中心開始采用病理醫(yī)師在穿刺現(xiàn)場(chǎng)行實(shí)時(shí)細(xì)胞學(xué)檢查[20]。研究表明現(xiàn)場(chǎng)細(xì)胞學(xué)檢查可使EUS-FNA的診斷準(zhǔn)確率提高10%～30%，且可有效減少穿刺針數(shù)、縮短操作時(shí)間、避免重復(fù)穿刺、降低穿刺費(fèi)用以及減少并發(fā)癥的發(fā)生[21]。Iglesias-Garcia等[22]報(bào)道182例患者，其中95例采用現(xiàn)場(chǎng)細(xì)胞學(xué)檢查，結(jié)果顯示病理醫(yī)師在場(chǎng)時(shí)EUS-FNA的穿刺次數(shù)顯著減少(2.0±0.7比3.5±1.0)，標(biāo)本不合格率顯著下降(1.0%比12.6%)，而總體診斷準(zhǔn)確率(96.2%比78.2%)與惡性診斷準(zhǔn)確率(96.2%比78.2%)顯著提高。但由于醫(yī)療費(fèi)用或條件的限制，并不是所有內(nèi)鏡中心都有病理醫(yī)師在現(xiàn)場(chǎng)行細(xì)胞學(xué)檢查。為進(jìn)一步開展現(xiàn)場(chǎng)細(xì)胞學(xué)檢查，部分內(nèi)鏡中心開始培訓(xùn)內(nèi)鏡醫(yī)師代替病理醫(yī)師行現(xiàn)場(chǎng)細(xì)胞學(xué)檢查。研究表明經(jīng)培訓(xùn)的內(nèi)鏡醫(yī)師行現(xiàn)場(chǎng)細(xì)胞學(xué)檢查也可有效提高EUS-FNA的診斷準(zhǔn)確率[23]。然而，現(xiàn)場(chǎng)細(xì)胞學(xué)檢查在EUS-FNA技術(shù)成熟的內(nèi)鏡中心可能無益于診斷準(zhǔn)確率的提高。Collins等[24]對(duì)756個(gè)胰腺病變的EUS-FNA隨機(jī)采用現(xiàn)場(chǎng)細(xì)胞學(xué)檢查評(píng)估，結(jié)果顯示現(xiàn)場(chǎng)細(xì)胞學(xué)檢查并沒有影響診斷準(zhǔn)確率(97.1%比94.1%)。因此，現(xiàn)場(chǎng)快速病理評(píng)估是提高EUS-FNA診斷價(jià)值的有效方法，有條件的內(nèi)鏡中心可由病理醫(yī)師或內(nèi)鏡醫(yī)師行現(xiàn)場(chǎng)細(xì)胞學(xué)檢查，但對(duì)于EUS-FNA總體診斷準(zhǔn)確率大于90%的內(nèi)鏡中心可能是沒有獲益的[25]。

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(本文編輯：呂芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2017.03.018

510515 廣州，南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院消化科(陳嘉瑩、丁晴宇、呂楊)，南方醫(yī)院惠僑醫(yī)療中心(程天明)

程天明，Email: chengtm@sum.edu.cn

2016-02-24)