NeerⅡ型鎖骨遠端骨折的治療進展

王志強 栗樹偉 王東

·綜述·

NeerⅡ型鎖骨遠端骨折的治療進展

王志強 栗樹偉 王東

NeerⅡ型鎖骨遠端骨折是最有爭議的骨折之一，也是骨科醫(yī)師經(jīng)常困惑的課題。由于這種骨折的不穩(wěn)定特性容易發(fā)生骨不愈合，并且妨礙肩關節(jié)正常功能，因此被認為是特殊損傷并且需要制定明確的治療方案。目前有許多不同的外科方法治療NeerⅡ型鎖骨遠端骨折，包括克氏針、張力帶、縫合錨、微孔鋼板、喙鎖螺釘、Knowles針固定、鉤鋼板、鎖定鋼板等。雖然有很多手術方法，但目前還沒有金標準。本文就NeerⅡ型鎖骨遠端骨折的解剖特點及各種不同治療方法的利弊進行綜述。

一、流行病學研究

鎖骨骨折是最常見的損傷之一，占所有成人骨折的2.6%～4%。雖然鎖骨中段骨折是最常見的，但鎖骨遠端骨折占所有鎖骨骨折的15%～25%，這其中有10%～52%是有移位骨折[1-3］。鎖骨骨折在年齡分布上有兩個高峰：第一個高峰發(fā)生在小于30歲的年輕男性，通常他們是肩部上方的直接暴力作用于肩部，很少見于手外展時摔傷；第二個高峰發(fā)生在患有骨質疏松的老年女性，常見于摔倒時肩部著地受暴力撞擊所致。鎖骨遠端骨折多發(fā)生在這兩個年齡組。

二、解剖與生物力學特點

鎖骨幾乎位于頸根部水平，全部位于皮下。它起到肩支架作用，使上肢懸于軀干兩側并將上肢的部分負重傳到中軸骨。鎖骨遠端一般指鎖骨的外側1/3，遠端與肩峰端形成肩鎖關節(jié)，周圍有關節(jié)囊、肩鎖韌帶、喙鎖韌帶、斜方肌、三角肌、胸大肌等結構。鎖骨遠端骨折解剖上臨近喙鎖韌帶，喙鎖韌帶是肩鎖關節(jié)穩(wěn)定的重要結構，特別是內側的錐形韌帶損傷可以導致垂直方向不穩(wěn)，一方面胸鎖乳突肌向上牽拉；另一方面胸大肌和上肢重力向下牽拉，從而使內側鎖骨干向頭側移位。

三、分型

許多學者提出了自己的分型系統(tǒng)，每一種都各自有優(yōu)缺點。一開始Allman根據(jù)解剖位置將鎖骨骨折分為三種類型，但沒有臨床指導意義。隨后Nordqvist和Petersson[4］根據(jù)骨折的移位和粉碎程度進一步進行分型。Robinson[5］提出了更實用的分型方法，他將鎖骨骨折分為內側五分之一，外側五分之一和中間五分之三這三種基本型，又根據(jù)移位情況、成角、關節(jié)內延伸情況和粉碎程度進一步細分，該分型適用于復雜的粉碎性骨折。目前臨床上應用最廣泛的是Neer[6］提出的鎖骨遠端骨折的分型系統(tǒng)，該分型更有助于臨床評估和治療，根據(jù)骨折部位和喙鎖韌帶的關系將鎖骨遠端骨折分為：①Ⅰ型骨折位于喙鎖韌帶外側，喙鎖韌帶完整。②Ⅱ型骨折位于喙鎖韌帶內側，又細分為ⅡA型和ⅡB型。ⅡA型錐形韌帶和斜方韌帶與遠端骨折塊相連，ⅡB型錐形韌帶與鄰近骨折塊分離而斜方韌帶仍與遠端骨折塊相連。③Ⅲ型為肩鎖關節(jié)內骨折，喙鎖韌帶完整。Craig[7］在Neer分型的基礎上增加了兩種類型：Ⅳ型為發(fā)生在兒童的骨膜袖套損傷，喙鎖韌帶仍與下側骨皮質相連，內側骨折塊向上移位；Ⅴ型為粉碎骨折，喙鎖韌帶與下方撕脫骨折塊相連。其中Ⅱ型和Ⅴ型是不穩(wěn)定骨折，在治療方面有很多爭議。

四、治療方法

鎖骨遠端骨折根據(jù)移位程度和引起骨折不穩(wěn)的喙鎖韌帶損傷情況制定治療方案和評估預后。Ⅰ型損傷通常是穩(wěn)定無移位的，采用患肢懸吊保守治療。Ⅲ型損傷的治療與Ⅰ型相似，但可能導致肩鎖關節(jié)炎，需要手術切除遠端骨折塊。Ⅳ型為發(fā)生于兒童的骨膜損傷，骨膜脫套后隨著骨長入會達到骨愈合和重塑。Ⅱ型和Ⅴ型的治療最具爭議，兩者都是有移位的不穩(wěn)定骨折，治療方法有很多，本文重點討論臨床上更為常見的NeerⅡ型骨折。

骨折愈合要求骨折斷端必須保持穩(wěn)定和接觸。有兩種外科治療原則可以單獨或聯(lián)合來解決作用在骨折端的分離力，第一種為骨折斷端的內固定，這一類型骨折內固定的難點在于遠端骨折塊十分小，內置物通常都不能提供足夠的抓持力；第二種為重建撕裂的喙鎖韌帶使分離的骨折塊重新固定。這種手術需要暴露喙突及其周圍的神經(jīng)血管。根據(jù)這兩種原則，目前的治療可以分為以下幾種方法：（1）保守治療；（2）骨折端固定：使用鉤鋼板，鎖定鋼板，克氏針、張力帶固定，Knowles針固定；（3）喙鎖間固定：喙鎖螺釘，縫合錨，帶袢鋼板，重建喙鎖韌帶；（4）聯(lián)合固定。

（一）保守治療

NeerⅡ型鎖骨遠端骨折為不穩(wěn)定骨折，保守治療容易發(fā)生骨不愈合或延遲愈合，骨不愈合發(fā)生率率高達33%[3］。Yang等[8］和 Shah 等[9］認為在骨愈合率及患者滿意度方面手術治療優(yōu)于保守治療。Stegeman等[10］通過對NeerⅡ型鎖骨遠端骨折進行Meta分析認為雖然保守治療骨不愈合發(fā)生率高，但最終的功能結果與手術治療差異無統(tǒng)計學意義。目前大多數(shù)學者認為對于功能要求較低和不能耐受手術的老年患者，可行保守治療，對于大多數(shù)患者建議早期行手術治療[11］。

（二）骨折端固定

1.鉤鋼板：目前臨床上應用最為廣泛的是鎖骨鉤鋼板，它的原理主要是通過肩峰下的鋼板鉤端和鎖骨遠端的鋼板固定形成杠桿作用，對鎖骨遠端產(chǎn)生持續(xù)而穩(wěn)定的壓力，從而使鎖骨保持穩(wěn)定性。文獻報道其具有固定牢固、保留肩鎖關節(jié)微動、無需修復喙鎖韌帶、利于早期功能鍛煉等優(yōu)點，并取得較好的療效，但在應用過程中出現(xiàn)的肩峰下侵蝕、肩袖損傷、肩部疼痛等并發(fā)癥發(fā)生率很高[12-14］。Elmaraghy等[15］在尸體上進行鎖骨鉤鋼板的肩峰下形態(tài)測定，他們發(fā)現(xiàn)盡管肩峰下鉤放置在后側，但鉤基本停留在岡上肌的中間，從而產(chǎn)生滑囊炎，進一步使岡上肌腱和肩峰下空間變小,這樣的患者更易于發(fā)生肩袖損傷、肩部疼痛等術后并發(fā)癥。一些學者認為鎖骨鉤鋼板術后出現(xiàn)的并發(fā)癥主要與鋼板的設計特點有關，有些并發(fā)癥是不可避免的，建議骨折愈合后應盡快取出鎖骨鉤鋼板[13，16-17］。

2.鎖定鋼板：目前臨床上應用較多的是橈骨遠端T型鋼板和鎖骨遠端解剖型鎖定鋼板，兩者原理相似。NeerⅡ型骨折由于鎖骨遠端骨折塊太小，一般普通鋼板很難牢固固定，而鎖定鋼板外側端有多個方向不同的鎖定孔，即使對于鎖骨遠端較小的骨折塊或骨質疏松的患者也可以利用鎖定螺釘?shù)牟煌较驈臀还潭ǎ⑶姨峁┳銐虻姆€(wěn)定性[18-19］。Hohmann 等[20］和 Schliemann 等[21］報道了使用橈骨遠端T型鋼板治療NeerⅡ型骨折，取得了滿意的臨床結果。有些學者對橈骨遠端T型鋼板和鉤鋼板治療NeerⅡ型骨折進行了比較，認為橈骨遠端T型鋼板具有固定牢靠、不侵犯肩峰下間隙、不涉及肩鎖關節(jié)、不需要取出內固定等優(yōu)點[22-23］。鎖骨遠端解剖型鎖定鋼板除了上述優(yōu)點外，比橈骨遠端T型鋼板更加貼附，而且不需要進行預彎，增加了鋼板的抗疲勞性。在一項鉤鋼板與鎖骨遠端鎖定鋼板的Meta分析中，鎖骨遠端鎖定鋼板治療NeerⅡ型鎖骨遠端骨折術后肩關節(jié)功能恢復更好，肩關節(jié)疼痛及活動受限等并發(fā)癥更少發(fā)生[24］。如果鎖骨遠端骨折塊為粉碎性骨折，鎖骨遠端解剖型鎖定鋼板則不易固定牢靠，容易發(fā)生內固定失效等并發(fā)癥，應慎重考慮后再選擇合適的內固定材料。

3.克氏針、張力帶固定:克氏針、張力帶是較早應用于鎖骨遠端骨折的方法。這種方法大多數(shù)是肩峰外固定，但有時候遠端骨折塊較小必須用張力帶穿肩峰固定。在穿肩峰固定時骨折愈合后必須盡早去除內固定，因為它妨礙肩鎖關節(jié)中鎖骨的旋轉活動。如果不使用穿肩峰固定，肩鎖關節(jié)也不累及。克氏針移位是主要的關注點，特別是骨質疏松的患者，一些學者不建議用于老年患者[25］。在研究中發(fā)現(xiàn)了10%～15%的患者發(fā)生了克氏針移位，譚虎成等[26］認為應盡量選擇較粗的克氏針，增加與骨的摩擦，減少克氏針斷裂、松動、退出的概率。Moon等[27］和Chae等[28］報道了NeerⅡ型鎖骨遠端骨折中應用克氏針、張力帶可以獲得相對滿意的臨床和影像學結果，并發(fā)癥發(fā)生率低，并且允許早期功能鍛煉。

4.Knowles針固定 ：Jou等[29］報道了 12例 NeerⅡ型鎖骨遠端骨折的患者使用Knowles針髓內固定，取得了滿意的臨床效果，但認為應做好術前計劃，防止并發(fā)癥發(fā)生。它的優(yōu)點在于切口小，更少的軟組織剝離，保護鎖骨上動脈和在局麻下就可取出內固定。當穿肩峰固定時會有少部分患者發(fā)生肩鎖關節(jié)炎，這可以通過肩峰外固定避免。一些學者建議骨愈合后所有患者在局麻下應盡早取出內置物[30］。這種方法的問題是Knowles針的長度和方向必須精確，否則針會穿破骨皮質引起疼痛，而且也有可能發(fā)生內固定物的移位和斷裂。

（三）喙鎖間固定

1.喙鎖螺釘：喙鎖螺釘最開始用于治療肩鎖關節(jié)脫位。目前它的應用延伸到治療鎖骨遠端骨折。Esenyel等[31］報道了11例使用喙鎖螺釘固定的患者，獲得了滿意的療效，認為使用喙鎖螺釘治療NeerⅡ型鎖骨遠端骨折具有可靠、簡單、費用低等優(yōu)點。雖然在研究中喙鎖螺釘獲得了滿意的臨床結果并且沒有主要并發(fā)癥的發(fā)生，但這種固定方法通常需要暴露骨折部位，螺釘進入喙突的時候有可能會損傷下面的血管神經(jīng)。而且為了防止螺釘切割造成喙突骨折等并發(fā)癥的發(fā)生，限制了肩關節(jié)早期活動，骨折愈合后必須二次取出內固定。

2.縫合錨：這是一種相對微創(chuàng)的手術技術，通過縫合錨聯(lián)合不可吸收線進行骨折端的環(huán)扎固定。Mirbolook等[32］報道了43例患者通過閉合復位縫合錨固定，不切開骨折部位，也不暴露肩鎖關節(jié)，獲得了滿意的臨床療效，并且不需要二次手術取出內固定。朱小廣等[33］通過對帶線錨定和鎖骨鉤鋼板的比較，認為該縫合錨固定可以有效復位骨折，并且手術時間短，術后并發(fā)癥少，可以早期功能鍛煉。

3.帶袢鋼板：2007年Struhl[34］教授首次采用雙帶袢鋼板重建喙鎖韌帶以治療TossyⅢ型肩鎖關節(jié)脫位，目前許多學者將其用于治療NeerⅡ型鎖骨遠端骨折中[35］。李品等[36］對雙帶袢鋼板和鉤鋼板進行比較，認為帶袢鋼板具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、肩關節(jié)功能恢復好等優(yōu)點，療效優(yōu)于鉤鋼板。此外，一些學者認為為應常規(guī)二次手術取出內固定，防止鎖骨發(fā)生應力骨折[37］。

4.重建喙鎖韌帶：艾希邦線、鈦纜、滌綸帶等都可用于重建喙鎖韌帶。研究表明這一方法具有術后功能恢復好、并發(fā)癥少、不影響肩鎖關節(jié)、無需二次手術等優(yōu)點[38］。最近喙鎖間固定治療鎖骨遠端骨折開始在關節(jié)鏡下進行，從肩袖間隙進入關節(jié)后使用微孔鋼板和可吸收線固定喙鎖韌帶，一些研究報道了使用該方法可以獲得滿意的臨床結果，但這一方法需要有專業(yè)設備，而且技術和解剖學知識要求較高[39-40］。

（四）聯(lián)合固定

目前臨床上為了固定更加牢靠，許多學者將骨折端固定和喙鎖間固定相結合。Seyhan等[41］報道了使用三種不同的方法治療鎖骨遠端骨折，解剖型鎖定鋼板聯(lián)合修復喙鎖韌帶相比于其他兩種內固定方式具有更加牢固、生物力學優(yōu)越、并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)點。胡曉川等[42］使用鎖定鋼板聯(lián)合縫合錨固定治療了12例NeerⅡB型鎖骨遠端骨折的患者，獲得了滿意的療效，可以早期進行活動鍛煉，是一種可行的有效辦法。但對于堅強固定后是否修復喙鎖韌帶仍然存在爭議。Shin等[43］的研究比較了使用解剖型鎖定鋼板不修復喙鎖韌帶治療NeerⅡA型和ⅡB型鎖骨遠端骨折的患者，結果表明在這兩種骨折類型中獲得了相似的臨床結果和骨愈合率。而且Madsen等[44］最近的一項生物力學研究并不支持額外修復喙鎖韌帶會增加療效，該研究認為鋼板內固定同時行喙鎖韌帶修復和單獨鋼板內固定相比在穩(wěn)定性上差異無統(tǒng)計學意義。因此，是否修復喙鎖韌帶，除了術前影像學及物理檢查外，決定于術中鋼板固定后鎖骨遠端是否穩(wěn)定，可以通過術中拉鉤試驗或應力試驗進行檢查。

五、前景與展望

NeerⅡ型鎖骨遠端骨折的治療方法有很多，各有利弊，目前還沒有金標準。最近尹雪松[45］通過對48例鎖骨遠端骨折的患者分別采用切開復位鎖定鋼板、微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內固定（minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO）技術和鎖骨外側鉤板的治療研究，認為使用MIPPO技術具有術后瘢痕小、患者滿意度高、并發(fā)癥少的優(yōu)點。但目前MIPPO技術在NeerⅡ型鎖骨遠端骨折中的應用還較少，在獲得相似臨床結果的前提下，MIPPO技術可以減少大切口愈合后對患者生活質量的影響，尤其是女性患者對美觀方面的更高要求，而且保護了骨折端血運，更有利于骨折愈合，患者滿意度更高[46］，是治療NeerⅡ型鎖骨遠端骨折的發(fā)展方向。

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2016-11-22）

（本文編輯：胡桂英）

10.3877/cma.j.issn.2095-5790.2017.02.013

青年科技研究基金（201601D021153）

030001 太原，山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院創(chuàng)傷骨科

栗樹偉，Email:lswallace@163.com

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