淺談關(guān)于《AAOS肩袖損傷的臨床指南（2010年）》的認(rèn)識(shí)

劉剛 汪國(guó)友 扶世杰

·國(guó)際肩肘之窗·

淺談關(guān)于《AAOS肩袖損傷的臨床指南（2010年）》的認(rèn)識(shí)

劉剛 汪國(guó)友 扶世杰

肩袖又被稱為旋轉(zhuǎn)肌袖，由岡上肌、岡下肌、小圓肌及肩胛下肌組成，對(duì)肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定和活動(dòng)起關(guān)鍵作用。肩袖損傷是臨床上常見的肩關(guān)節(jié)疾病，其主要與肩峰下內(nèi)或外撞擊、肌腱本身缺血退變、生物力學(xué)失衡等因素有關(guān)。其治療方法主要分為保守治療和手術(shù)治療，治療原則為緩解肩袖損傷的局部炎癥反應(yīng)，去除肩袖與周圍結(jié)構(gòu)的撞擊因素，達(dá)到腱骨愈合，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)。但其臨床治療方式多樣化，沒有相對(duì)突出的治療金標(biāo)準(zhǔn)。

本文根據(jù)AAOS關(guān)于《肩袖損傷的臨床指南（2010年）》并結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)、本著求真務(wù)實(shí)的態(tài)度從肩袖解剖的研究進(jìn)展和AAOS關(guān)于肩袖損傷指南兩個(gè)方面展開論述，文中相關(guān)觀點(diǎn)是否正確，希望廣大同仁進(jìn)一步探討和指正。

一、肩袖解剖的研究進(jìn)展

肩袖的經(jīng)典描述是岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌的總和。它構(gòu)成多層馬蹄形的扁平結(jié)構(gòu)，附著到肱骨頭[1］。從盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)觀察時(shí)，對(duì)肩袖肌腱部分常常表現(xiàn)為增厚的關(guān)節(jié)囊（肩袖Cable）周圍的一個(gè)的較薄組織（新月區(qū)）附著于大結(jié)節(jié)。肩袖Cable從肱二頭肌前方向后延伸至前后方的岡下肌腱下緣，形狀像一把箭弓。Burkhart等[1-2］描述的這種增厚，被認(rèn)為是對(duì)肩袖撕裂最常發(fā)生的血管脆弱新月區(qū)的機(jī)械保護(hù)。1992年，Clark等[3］研究表明，肩袖包含5個(gè)不同的組織層。第一層是喙肱韌帶淺層，第二、三層包括肩袖肌腱纖維，第四、五層由疏松結(jié)締組織、滑膜組成。Ide等[4］表明,即使這種肩袖肌腱的馬蹄形附著是成束的，但每個(gè)肌腱均有單獨(dú)的印記，有一個(gè)寬度和長(zhǎng)度的大范圍。Ruotolo等[5］和 Minagawa 等[6］也作了一種相對(duì)經(jīng)典的從肌腱到骨直接從內(nèi)向外的肩袖肌腱足印區(qū)描述。Mochizuki等[7］描述了岡下肌腱的更加曲線的附著，他們論證了岡下肌腱占據(jù)了大結(jié)節(jié)的上方附著很大一部分，通常被認(rèn)為是岡上肌腱附著部分。與經(jīng)典肩袖描述不同，岡上肌腱附著只在大結(jié)節(jié)的最前部的一小部分，部分纖維甚至附著于小結(jié)節(jié)[6］。然而，肩袖足印區(qū)的精確解剖仍在持續(xù)深入。

研究表明[2,8-9］，在運(yùn)動(dòng)過程中，肩袖Cable似乎可以應(yīng)力遮擋新月區(qū)，肩袖Cable轉(zhuǎn)移負(fù)荷的能力可能解釋為什么即使肩袖撕裂卻仍能行使其功能，另外即使存在巨大的撕裂，只要肩袖Cable仍然連續(xù)，肱骨頭就可以保持在旋轉(zhuǎn)中心。Mesiha等[10］研究表明，前方肩袖Cable撕裂，而非新月區(qū)撕裂，會(huì)造成一個(gè)更大的間隙，增加肩袖應(yīng)力改變，并失去其應(yīng)力屏蔽能力。另一方面，Kim等[11］研究表明，肩袖內(nèi)撕裂的位置也可能影響病情進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)。新月區(qū)前方撕裂更可能涉及到肩袖Cable，更可能發(fā)展成為早期的肩袖變性；同時(shí)與一個(gè)同樣大小的新月區(qū)后方肩袖撕裂相比，前方肩袖撕裂有更大、更明顯的撕裂遷移，肌腱剛度降低，區(qū)域肌腱拉緊。

綜上所述，肩袖解剖的變異、肩袖Cable和新月區(qū)等解剖的研究進(jìn)展，對(duì)臨床醫(yī)師有進(jìn)一步精確的指導(dǎo)意義，需要進(jìn)一步關(guān)注，不斷更新知識(shí)層面，與時(shí)俱進(jìn)，不斷學(xué)習(xí)。

二、AAOS（2010年）關(guān)于肩袖損傷指南的具體認(rèn)識(shí)

AAOS的14點(diǎn)指南主要?dú)w納為以下7個(gè)方面，即：①第1～3點(diǎn)針對(duì)全層肩袖損傷診治和康復(fù)；②第4點(diǎn)針對(duì)部分肩袖損傷；③第5點(diǎn)針對(duì)急性肩袖損傷；④第9點(diǎn)針對(duì)不可修復(fù)的肩袖損傷；⑤第8、10、11點(diǎn)針對(duì)肩袖損傷的具體技術(shù)的討論；⑥第6、12、13、14點(diǎn)針對(duì)圍手術(shù)期肩袖損傷處理；⑦第7點(diǎn)針對(duì)手術(shù)治療預(yù)后的相關(guān)影響因素。

（一）第1～3點(diǎn)針對(duì)全層肩袖損傷診治和康復(fù)的指南

針對(duì)無癥狀的全層肩袖撕裂患者，不必施行手術(shù)已經(jīng)達(dá)成專家共識(shí)；對(duì)慢性有癥狀的全層撕裂患者，可施行肩袖修補(bǔ)術(shù)為專家弱推薦；針對(duì)肩袖撕裂患者，進(jìn)行有指導(dǎo)或無指導(dǎo)的康復(fù)鍛煉、給予肩峰下注射或給予非類固醇類抗炎鎮(zhèn)痛藥，減少活動(dòng)，冰敷，熱敷，電離子導(dǎo)入療法推拿，經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法，脈沖電磁場(chǎng)或超聲透入療法是否有效目前尚無定論。

Pope[12］和 Wright等[13］通過 MRI診斷研究表明，無癥狀的全層肩袖損傷發(fā)病率為15%～39%，其中超過60歲以上的患者占28%，表明無癥狀的全層肩袖患者占相當(dāng)大部分，但是大部分為尸體研究，有一定的局限性。Kweon等[14］研究表明，保守治療全層撕裂肩袖（有或無癥狀）獲得比較良好的臨床和肩關(guān)節(jié)功能效果。Goldberg等[15］研究表明，50%～60%的保守治療全層肩袖撕裂患者取得了較好的臨床效果和功能恢復(fù)。筆者認(rèn)為無癥狀全層肩袖撕裂已達(dá)成專家共識(shí)，需要遵循該原則。但同時(shí)也有相關(guān)研究表明[16］，無癥狀的肩袖損傷部分患者會(huì)進(jìn)展成有癥狀或撕裂擴(kuò)大，因此行保守治療，也應(yīng)告知患者定期隨訪并行MRI等相關(guān)檢查，以及時(shí)調(diào)整治療方案。

對(duì)慢性有癥狀的全層撕裂患者，可施行肩袖修補(bǔ)術(shù)為專家共識(shí)弱推薦。Dunn等[17］研究表明，當(dāng)患者對(duì)保守期治療得到的肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不如預(yù)期時(shí)，手術(shù)干預(yù)為最好的選擇，而該文章也被譽(yù)為近3年來關(guān)節(jié)鏡治療肩袖的最佳文章。合適的標(biāo)準(zhǔn)（the appropriate use criteria，AUC）[18］為美國(guó)學(xué)院派矯形外科醫(yī)師發(fā)展而來的組織，它參考可獲得的最佳文獻(xiàn)、專家意見、患者和疾病本身因素，綜合各種因素并對(duì)治療意見進(jìn)行了分級(jí)，分為“適合”（患者收益大于風(fēng)險(xiǎn)）、“可能適合”（患者收益等于風(fēng)險(xiǎn)）、“很少適合”（患者收益小于風(fēng)險(xiǎn)）3級(jí)。在AUC對(duì)全層肩袖損傷的處理意見中：①保守治療對(duì)那些有效的患者總是適合的；②修補(bǔ)術(shù)對(duì)可修復(fù)的肩袖是可能適合的，即使患者對(duì)保守治療有效；③修補(bǔ)術(shù)對(duì)有癥狀的經(jīng)保守治療無效的全層肩袖損傷是適合的。雖然，對(duì)有癥狀的全層肩袖手術(shù)修補(bǔ)在指南中為弱推薦，但并不是不要重視該類損傷，對(duì)可修復(fù)的肩袖損傷還是要在恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)，積極手術(shù)，爭(zhēng)取腱骨愈合應(yīng)當(dāng)是肩肘外科醫(yī)師的目標(biāo)。

對(duì)肩袖撕裂患者，進(jìn)行有指導(dǎo)或無指導(dǎo)的康復(fù)鍛煉，給予肩峰下注射或給予非類固醇類抗炎鎮(zhèn)痛藥，減少活動(dòng)，冰敷，熱敷，電離子導(dǎo)入療法，推拿，經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法，脈沖電磁場(chǎng)或超聲透入療法均尚無定論。Kuhn等[19］研究表明，對(duì)于全層肩袖撕裂的患者，通過具體的康復(fù)運(yùn)動(dòng)及指導(dǎo)有助于肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。另一方面，Zingg等[20］研究表明，對(duì)有輕中度癥狀的肩袖撕裂患者行保守治療后（包括口服鎮(zhèn)痛藥或非甾體類抗炎藥、局部激素注射等物理治療），在至少4年內(nèi)可以獲得比較滿意的效果，即使保守治療有可能進(jìn)一步使肩袖損傷擴(kuò)大或退變。但Petri等[21］研究表明保守治療主要是那些對(duì)功能要求不高或者拒絕做手術(shù)的患者，但是隨著時(shí)間推移很大部分撕裂會(huì)進(jìn)一步發(fā)展，有些患者會(huì)發(fā)展成不可修復(fù)肩袖，相比早期手術(shù)干預(yù)的患者，保守治療療效不佳。

（二）第4點(diǎn)針對(duì)部分肩袖損傷的指南

針對(duì)有肩袖相關(guān)癥狀但無全層撕裂患者，開始時(shí)可通過鍛煉和（或）給予非類固醇類抗炎鎮(zhèn)痛藥治療為專家中度推薦；給予肩峰下封閉治療或脈沖電磁場(chǎng)治療或電離子導(dǎo)入療法、超聲透入療法、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激治療、冰敷、熱敷、推拿治療或減少活動(dòng)目前尚無定論。

Spencer等[22］研究表明，部分肩袖損傷患者術(shù)前影像學(xué)評(píng)估時(shí)，組內(nèi)評(píng)估人員在診斷上也會(huì)存在分歧，診斷的一致率很低。從部分肩袖的流行病學(xué)上講，其發(fā)病率在13%～32%。＜40歲的患者發(fā)病率約為4%，＞60歲的患者發(fā)病率高達(dá)26%，有報(bào)道70歲以上人群，高達(dá)80%[23］?？梢钥闯霾糠旨缧浒l(fā)病率很高，尤其是老年患者。Ellman[24］保守治療的適應(yīng)證為I、II級(jí)且撕裂深度未及肌腱厚度一半的患者。Denkers等[25］研究表明給予非類固醇類抗炎鎮(zhèn)痛藥治療部分肩袖損傷，在近4年的隨訪過程中，91%的患者獲得滿意的效果。Morrison等[26］研究表明，通過使用抗炎藥物、物理治療、肩關(guān)節(jié)功能鍛煉等取得較好的臨床效果。閔楠等[27］研究表明，注射糖皮質(zhì)激素、冷熱敷、封閉、脈沖等物理療為常規(guī)的非手術(shù)治療方法，通常能緩解或者改善，但是沒有找到更多國(guó)內(nèi)外的循證學(xué)依據(jù)來支撐這一觀點(diǎn)。

綜上所述，筆者認(rèn)為，首先部分肩袖損傷的診療要根據(jù)病史、癥狀、體征、影像學(xué)相結(jié)合來準(zhǔn)確診斷，特別注意關(guān)注MRI壓脂像。然后，把握好保守與手術(shù)治療的指征。針對(duì)診斷明確的部分肩袖損傷，應(yīng)首先采取保守治療，當(dāng)保守治療3～6個(gè)月無效或失敗，可以行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療。

（三）第5點(diǎn)針對(duì)急性肩袖損傷的指南

對(duì)急性損傷伴肩袖撕裂患者，可施行早期肩袖修復(fù)術(shù)為專家弱推薦。Bassett等[28］推薦在3周以內(nèi)的急性肩袖損傷應(yīng)早期手術(shù)干預(yù)，它可以最大程度的恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能，特別是恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的外展功能。年齡越大、損傷的肌腱越多的患者早期行手術(shù)修復(fù)效果較好，其余因素對(duì)急性肩袖損傷早期或3個(gè)月以后手術(shù)干預(yù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另一方面，Kuhn等[19］推薦急性創(chuàng)傷性肩袖損傷應(yīng)采取早期手術(shù)干預(yù)，來代替保守治療。筆者認(rèn)為，對(duì)于急性肩袖損傷的患者，早期手術(shù)干預(yù)對(duì)于患者功能的恢復(fù)，早期活動(dòng)更加有利，且現(xiàn)在大部分肩袖手術(shù)都可以在肩關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)下治療，對(duì)患者創(chuàng)傷小，恢復(fù)快且美觀。

（四）第9點(diǎn)針對(duì)不可修復(fù)的肩袖損傷的指南

針對(duì)肩袖撕裂不可修復(fù)但有手術(shù)指征患者，可選擇行部分肩袖修復(fù)術(shù)、清理術(shù)或肌肉轉(zhuǎn)位術(shù)為專家弱推薦，但沒有說明具體哪個(gè)術(shù)式效果最佳或者首先選擇。

Franceschi等[29］研究表明，對(duì)不可修復(fù)肩袖撕裂行關(guān)節(jié)鏡間清理+肩袖成形+關(guān)節(jié)囊成形和肩袖部分修復(fù)兩種術(shù)式均能減輕患者的癥狀，但行部分肩袖修復(fù)的患者功能恢復(fù)更好。Paribelli等[30］和Namdari等[31］用關(guān)節(jié)鏡下部分修復(fù)與肌肉轉(zhuǎn)位術(shù)進(jìn)行對(duì)比研究，結(jié)果表明兩種術(shù)式均能緩解患者相關(guān)癥狀，但后者UCLA功能評(píng)分高且肌力得到更好的恢復(fù)。Elhassan等[32］研究表明，對(duì)不可修復(fù)的肩袖損傷進(jìn)行斜方肌肌腱轉(zhuǎn)位治療，大部分患者得到較好的恢復(fù)，基本可以滿足日常生活需求。Galatz等[33］研究表明,胸大肌腱轉(zhuǎn)位，患者術(shù)后得到良好的功能恢復(fù)并且能有效的恢復(fù)盂肱關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。

另一方面，Wall等[34］研究表明，反向全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)，對(duì)肩部的假性麻痹，即不能拐臂，通常導(dǎo)致患者肩袖撕裂。以提高手臂的活動(dòng)度，改善疼痛，術(shù)后預(yù)后評(píng)分。Werner等[35］研究表明，全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能評(píng)分也得到改善，肩關(guān)節(jié)疼痛也可以有效改善，并且術(shù)后可以提高超過50°外展活動(dòng)。Bedi等[36］研究表明，對(duì)于非假性麻痹肩袖人工半肩關(guān)節(jié)置換是一種常見的做法（盡管有一個(gè)完整的肩胛下肌腱），它可以滿足患者的低需求和功能目標(biāo)。筆者對(duì)不可修復(fù)的肩袖撕裂患者行背闊肌轉(zhuǎn)位，術(shù)后1年肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，基本可以滿足日常生活需求。綜上所述，筆者認(rèn)為不可修復(fù)肩袖沒有一個(gè)具體統(tǒng)一診斷的標(biāo)準(zhǔn)，肩袖清理、部分肩袖修復(fù)重建或完全重建、肌腱轉(zhuǎn)位以及反式肩關(guān)節(jié)置換術(shù)均可以用根據(jù)患者不同情況運(yùn)用。

（五）第8、10、11點(diǎn)針對(duì)肩袖損傷的具體技術(shù)的指南

肩袖修復(fù)術(shù)中不需要常規(guī)行肩峰成形術(shù)為專家中度推薦。針對(duì)肩袖全層撕裂修復(fù)手術(shù)中使用錨釘還是骨隧道，肩袖修復(fù)中使用同種異體或異種軟組織移植物和對(duì)有手術(shù)指征的全層肩袖撕裂患者采用特定手術(shù)技術(shù)（關(guān)節(jié)鏡、小切口或開放修補(bǔ)）目前仍然尚無定論。然而，嘗試爭(zhēng)取讓所有肩袖修復(fù)手術(shù)患者獲得腱－骨愈合為專家弱推薦。針對(duì)將非交聯(lián)豬小腸黏膜下層異種補(bǔ)片用于肩袖撕裂患者專家中度推薦不用。

肩袖修復(fù)過程中是否采用肩峰成形術(shù)仍然是一個(gè)爭(zhēng)論和焦點(diǎn)。MacDonald等[37］研究顯示，肩袖修復(fù)時(shí)做或不做肩峰成形術(shù)結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即使在II型和III型肩峰中，術(shù)后結(jié)果也一樣。該研究還表明，在術(shù)后2年的隨訪結(jié)果中，ASES評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但是，在未做肩峰成形的對(duì)照組里，二次手術(shù)的概率增加了10%。Chahal等[38］在Level I薈萃分析發(fā)現(xiàn)，行或不行肩峰成型術(shù)后結(jié)果無差異，但同樣未行肩峰成形術(shù)的組別行二次手術(shù)的概率略高。該研究表明肩峰成形術(shù)治療I型和II型差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但可能有利于III型。Abrams等[39］研究表明，在術(shù)后2年的短期隨訪中，行或不行肩峰成形術(shù)結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Katthagen等[40］通過尸體究表明，通過外側(cè)肩峰成形術(shù)可以減小肩重角，進(jìn)一步降低肩袖撕裂的概率，肩重角也可以作為肩峰成形的初步判斷，但是值得注意點(diǎn)是在評(píng)價(jià)肩重角時(shí)，必須術(shù)前、術(shù)后行標(biāo)準(zhǔn)的前后位（身體體側(cè)旋轉(zhuǎn)45°，使肩胛骨與后側(cè)相板平行）才能更好地減少角度誤差。

Garrigues等[41］在關(guān)節(jié)鏡下通過骨隧道修復(fù)檢修撕裂，術(shù)后取得較好的肩關(guān)節(jié)功能。但少有文獻(xiàn)報(bào)道錨釘和骨隧道的對(duì)比，Paribelli等[30］通過肌腱轉(zhuǎn)位和骨隧道兩種不同的術(shù)式進(jìn)行對(duì)比，其研究結(jié)果表明肌腱轉(zhuǎn)位優(yōu)于傳統(tǒng)的骨隧道修復(fù)肩袖撕裂。錨釘修復(fù)全程肩袖的相關(guān)報(bào)道較多[42-45］，主要分為雙排錨釘和單排錨釘，相關(guān)研究表明，雙排錨釘能更好的修復(fù)肩袖撕裂并恢復(fù)其足印區(qū)，術(shù)后能得到更好的功能結(jié)果。從筆者的臨床經(jīng)驗(yàn)來看，雙排縫合確實(shí)能更好的恢復(fù)足印區(qū)，得到更好的臨床效果，但同時(shí)也要考慮患者的經(jīng)濟(jì)承受能力。

另一方面，Kim等[46］研究表明，在11例患者使用非交聯(lián)豬小腸黏膜下層異種補(bǔ)片用于肩袖撕裂后，有10例患者在術(shù)后6個(gè)月隨訪中，手術(shù)失敗，短期失敗率高達(dá)近100%。另有相關(guān)報(bào)道使用該術(shù)式后，25%出現(xiàn)嚴(yán)重炎性反應(yīng)。從專家推薦和文獻(xiàn)回顧來看，盡量避免這種術(shù)式。

綜上所述，肩峰成形術(shù)，為一個(gè)比較熱的爭(zhēng)論點(diǎn)。筆者認(rèn)為，不做常規(guī)肩峰成形，不等于不做成形?；颊哂屑缤窗Y狀，查體有Neer征陽性且為II或III型肩峰的，還是比較支持行肩峰成形手術(shù)，在III型肩峰中，行成形術(shù)的，隨訪結(jié)果較好。

（六）第6、12、13、14點(diǎn)針對(duì)圍手術(shù)期肩袖損傷處理的指南

針對(duì)圍手術(shù)期肩袖損傷患者的處理，局部冷敷對(duì)緩解肩袖手術(shù)后疼痛有益已經(jīng)達(dá)成專家共識(shí)。而對(duì)肩袖手術(shù)患者，在圍手術(shù)期給予肩峰下封閉治療或非類固醇類抗炎鎮(zhèn)痛藥治療及肩袖修復(fù)術(shù)后采用肩峰下置管止痛治療目前尚無定論；對(duì)于肩袖修復(fù)術(shù)后，無論是優(yōu)先使用外展枕或標(biāo)準(zhǔn)懸吊、不作肩關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練的制動(dòng)時(shí)間窗還是開始作主動(dòng)抗阻力訓(xùn)練前的時(shí)間窗、采用居家訓(xùn)練和器械康復(fù)均尚無定論。

Kuhn等[19］研究表明，通過圍手術(shù)期物理治療，能有效的緩解患者的疼痛，在治療6～12周后效果最佳，有25%的患者在癥狀緩解后，不行手術(shù)治療。Kuhn[47］研究表明保守治療（包括康復(fù)操）肩袖損傷雖然不是一個(gè)新概念，但是效果還是比較明顯，應(yīng)該得到臨床醫(yī)師的關(guān)注。筆者認(rèn)為，制定個(gè)體化的康復(fù)計(jì)劃有利于患者術(shù)后的恢復(fù)。術(shù)后第6周為愈合期，因此主要以被動(dòng)活動(dòng)為主；第7～12周時(shí)，組織雖然已經(jīng)愈合但還不能承受較大張力，訓(xùn)練方法主要以主動(dòng)或輔助訓(xùn)練，并逐步達(dá)到全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。訓(xùn)練中，患者可能出現(xiàn)疼痛、腫脹和疲勞等情況，多系訓(xùn)練過度所致，可讓患者減少運(yùn)動(dòng)量、冰敷和適當(dāng)休息。

（七）第7點(diǎn)手術(shù)治療預(yù)后的相關(guān)影響因素

針對(duì)影響術(shù)后預(yù)后相關(guān)因素，年齡增長(zhǎng)、MRI顯示的撕裂表現(xiàn)對(duì)術(shù)后預(yù)后成正相關(guān)，此為專家弱推薦。對(duì)于勞工者賠償金情況與預(yù)后亦成正相關(guān)為專家中度推薦；而糖尿病、吸煙、多種并存疾病、肩關(guān)節(jié)感染史和頸椎疾?。i痛和脊髓病變）對(duì)肩袖術(shù)后影響目前尚無定論。

Lenza等[48］研究表明，17%青年人（小于60歲）肩袖癥狀加重，而老年人高達(dá)54%，肩袖損傷的實(shí)質(zhì)是不可自愈的病變，其年齡越大，撕裂和損傷越嚴(yán)重，預(yù)后效果越差。研究表明，大于肩袖50%的損傷，55%的患者撕裂擴(kuò)大，小于肩袖50%的損傷僅有14%的患者撕裂擴(kuò)大。Yamanaka等[49］通過1.1年的隨訪發(fā)現(xiàn)，28%的部分肩袖損傷患者進(jìn)展成為全層撕裂。Carbone等[50］研究表明，吸煙習(xí)慣與肩袖撕裂和撕裂大小之間存在相關(guān)性，但是沒有更多研究表明術(shù)后吸煙對(duì)肩袖愈合有相關(guān)性。另外，作為人口最大發(fā)展中國(guó)家，醫(yī)保覆蓋率和投入無法和歐美國(guó)家相比，勞工者賠償金越多，則可以得到更好的功能恢復(fù)和治療。而對(duì)于糖尿病、多種并存疾病、肩關(guān)節(jié)感染史和頸椎疾?。i痛和脊髓病變）對(duì)肩袖術(shù)后影響目前尚無定論。

三、小結(jié)

肩袖是肩關(guān)節(jié)的重要組成部分，對(duì)肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)和穩(wěn)定性起重要作用。明確的診斷是制定一個(gè)比較全面的手術(shù)策略的基礎(chǔ)。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)是肩關(guān)節(jié)外科的關(guān)鍵技術(shù)之一。另外，本指南為2010年版，參考文獻(xiàn)稍有陳舊，因此作為專業(yè)的肩關(guān)節(jié)外科醫(yī)師，需要不斷豐富和更新解剖、基礎(chǔ)及臨床相關(guān)知識(shí)，進(jìn)一步提高專業(yè)化診療水平。

[1]Burkhart SS, Esch JC, Jolson RS. The rotator crescent and rotator cable: an anatomic description of the shoulder's"suspension bridge"[J］. Arthroscopy, 1993, 9（6）: 611-616.

[2]Petersen W. Re: the rotator crescent and rotator cable: an anatomic description of the shoulder's "suspension bridge" [J］.Arthroscopy, 2010, 26（2）: 256-257.

[3]Clark JM, Harryman DT 2nd. Tendons, ligaments, and capsule of the rotator cuff. Gross and microscopic anatomy[J］. J Bone Joint Surg Am, 1992, 74（5）: 713-725.

[4]Ide J, Tokiyoshi A, Hirose J, et al. An anatomic study of the subscapularis insertion to the humerus: the subscapularis footprint [J］. Arthroscopy, 2008, 24（7）: 749-753.

[5]Ruotolo C, Fow JE, Nottage WM. The supraspinatus footprint:an anatomic study of the supraspinatus insertion[J］.Arthroscopy, 2004, 20（3）: 246-249.

[6]Minagawa H, Itoi E, Konno N, et al. Humeral attachment of the supraspinatus and infraspinatus tendons: an anatomic study[J］. Arthroscopy, 1998, 14（3）: 302-306.

[7]Mochizuki T, Sugaya H, Uomizu M, et al. Humeral insertion of the supraspinatus and infraspinatus. New anatomical findings regarding the footprint of the rotator cuff[J］. J Bone Joint Surg Am, 2008, 90（5）: 962-969.

[8]Burkhart SS. Fluoroscopic comparison of kinematic patterns in massive rotator cuff tears. A suspension bridge model[J］.Clin Orthop Relat Res, 1992（284）: 144-152.

[9]Oh JH, Jun BJ, Mcgarry MH, et al. Does a critical rotator cuff tear stage exist?: a biomechanical study of rotator cuff tear progression in human cadaver shoulders[J］. J Bone Joint Surg Am, 2011, 93（22）: 2100-2109.

[10]Mesiha MM, Derwin KA, Sibole SC, et al. The biomechanical relevance of anterior rotator cuff cable tears in a cadaveric shoulder model[J］. J Bone Joint Surg Am, 2013, 95（20）:1817-1824.

[11]Kim HM, Dahiya N, Teefey SA, et al. Relationship of tear size and location to fatty degeneration of the rotator cuff[J］. J Bone Joint Surg Am, 2010, 92（4）: 829-839.

[12]Pope TL Jr. Abnormal findings on magnetic resonance images of asymptomatic shoulders[J］. J Bone Joint Surg Am, 1996, 78（4）: 633-635.

[13]Wright T, Yoon C, Schmit BP. Shoulder MRI refinements:differentiation of rotator cuff tear from artifacts and tendonosis,and reassessment of normal findings[J］. Semin Ultrasound CT MR, 2001, 22（4）: 383-395.

[14]Kweon C, Gagnier JJ, Robbins CB, et al. Surgical versus nonsurgical management of rotator cuff tears: predictors of treatment allocation [J］. Am J Sports Med, 2015, 43（10）:2368-2372.

[15]Goldberg BA, Nowinski RJ, Matsen FA. Outcome of nonoperative management of full-thickness rotator cuff tears[J］. Clin Orthop Relat Res, 2001（382）: 99-107.

[16]Yamaguchi K, Tetro AM, Blam O, et al. Natural history of asymptomatic rotator cuff tears: a longitudinal analysis of asymptomatic tears detected sonographically[J］. J Shoulder Elbow Surg, 2001, 10（3）: 199-203.

[17]Dunn WR, Kuhn JE, Sanders R, et al. 2013 neer award:predictors of failure of nonoperative treatment of chronic,symptomatic, full-thickness rotator cuff tears[J］. J Shoulder Elbow Surg, 2016, 25（8）: 1303-1311.

[18]Pappou IP, Schmidt CC, Jarrett CD, et al. AAOS appropriate use criteria:optimizing the management of full-thickness rotator cuff tears[J］. J Am Acad Orthop Surg, 2013, 21（12）: 772-775.

[19]Kuhn JE, Dunn WR, Sanders R, et al. Effectiveness of physical therapy in treating atraumatic full-thickness rotator cuff tears:a multicenter prospective cohort study[J］. J Shoulder Elbow Surg, 2013, 22（10）: 1371-1379.

[20]Zingg PO, Jost B, Sukthankar A, et al. Clinical and structural outcomes of nonoperative management of massive rotator cuff tears[J］. J Bone Joint Surg Am, 2007, 89（9）: 1928-1934.

[21]Petri M, Ettinger M, Brand S, et al. Non-Operative management of rotator cuff tears[J］. Open Orthop J, 2016, 10（10）:349-356.

[22]Spencer EE Jr, Dunn WR, Wright RW, et al. Interobserver agreement in the classification of rotator cuff tears using magnetic resonance imaging[J］. Am J Sports Med, 2008, 36（1）: 99-103.

[23]Fukuda H. Partial-thickness rotator cuff tears: a modern view on Codman's classic [J］. J Shoulder Elbow Surg, 2000, 9（2）:163-168.

[24]Ellman H. Diagnosis and treatment of incomplete rotator cuff tears[J］. Clin Orthop Relat Res, 1990（254）: 64-74.

[25]Matth ewson G, Beach CJ, Nelson AA, et al. Partial thickness rotator cuff tears:current concepts [J］.Adv Orthop, 2015,2015：458786.

[26]Morrison DS, Frogameni AD, Woodworth P. Non-operative treatment of subacromial impingement syndrome[J］. J Bone Joint Surg Am, 1997, 79（5）: 732-737.

[27]閔楠，薛慶云．肩袖損傷治療進(jìn)展[J/CD］．中華肩肘外科電子雜志，2013，1（1）：61-64．

[28]Bassett RW, Cofield RH. Acute tears of the rotator cuff. The timing of surgical repair [J］. Clin Orthop Relat Res, 1983（175）: 18-24.

[29]Franceschi F, Papalia R, Vasta S, et al. Surgical management of irreparable rotator cuff tears[J］. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2015, 23（2）: 494-501.

[30]Paribelli G, Boschi S, Randelli P, et al. Clinical outcome of latissimus dorsi tendon transfer and partial cuff repair in irreparable postero-superior rotator cuff tear[J］.Musculoskelet Surg, 2015, 99（2）: 127-132.

[31]Namdari S, Voleti P, Baldwin K, et al. Latissimus dorsi tendon transfer for irreparable rotator cuff tears: a systematic review[J］. J Bone Joint Surg Am, 2012, 94（10）: 891-898.

[32]Elhassan BT, Wagner ER, Werthel JD. Outcome of lower trapezius transfer to reconstruct massive irreparable posteriorsuperior rotator cuff tear[J］. J Shoulder Elbow Surg, 2016,25（8）: 1346-1353.

[33]Galatz LM, Connor PM, Calfee RP, et al. Pectoralis major transfer for anterior-superior subluxation in massive rotator cuff insufficiency[J］. J Shoulder Elbow Surg, 2003, 12（1）: 1-5.

[34]Wall B, Nové-Josserand L, O'connor DP, et al. Reverse total shoulder arthroplasty: a review of results according to etiology[J］. J Bone Joint Surg Am, 2007, 89（7）: 1476-1485.

[35]Werner CM, Steinmann PA, Gilbart M, et al. Treatment of painful pseudoparesis due to irreparable rotator cuff dysfunction with the delta III reverse-ball-and-socket total shoulder prosthesis[J］. J Bone Joint Surg Am, 2005, 87（7）: 1476-1486.

[36]Bedi A, Dines J, Warren RF. Massive tears of the rotator cuff[J］. J Bone Joint Surg Am, 2010, 92（9）: 1894-1908.

[37]Macdonald P, Mcrae S, Leiter J, et al. Arthroscopic rotator cuff repair with and without acromioplasty in the treatment of full-thickness rotator cuff tears: a multicenter, randomized controlled trial[J］. J Bone Joint Surg Am, 2011, 93（21）:1953-1960.

[38]Chahal J, Mall N, Macdonald PB, et al. The role of subacromial decompression in patients undergoing arthroscopic repair of full-thickness tears of the rotator cuff: a systematic review and meta-analysis[J］. Arthroscopy, 2012, 28（5）: 720-727.

[39]Abrams GD, Gupta AK, Hussey KE, et al. Arthroscopic repair of Full-Thickness rotator cuff tears with and without acromioplasty: randomized prospective trial with 2-Year followup[J］. Am J Sports Med, 2014, 42（6）: 1296-1303.

[40]Katthagen JC, Marchetti DC, Tahal DS, et al. The effects of arthroscopic lateral acromioplasty on the critical shoulder angle and the anterolateral deltoid origin: an anatomic cadaveric study[J］. Arthroscopy, 2016, 32（4）: 569-575.

[41]Garrigues GE, Lazarus MD. Arthroscopic bone tunnel augmentation for rotator cuff repair[J］. Orthopedics, 2012,35（5）: 392-397.

[42]Jarrett CD, Schmidt CC. Arthroscopic treatment of rotator cuff disease [J］. J Hand Surg Am, 2011, 36（9）: 1541-1552；quiz 1552.

[43]Xu C, Zhao J, Li D. Response to "meta-analysis comparing single-row and double-row repair techniques in the arthroscopic treatment of rotator cuff tears"[J］. J Shoulder Elbow Surg,2014, 23（9）: e226-e227.

[44]Faulkner ND, Getelman MH, Burns JP, et al. Regarding "metaanalysis comparing single-row and double-row repair techniques in the arthroscopic treatment of rotator cuff tears"[J］. J Shoulder Elbow Surg, 2014, 23（9）: e223-e225.

[45]Wang E, Wang L, Gao P, et al. Single-versus double-row arthroscopic rotator cuff repair in massive tears [J］. Med Sci Monit, 2015, 21（21）: 1556-1561.

[46]Kim JH, Hong IT, Ryu KJ, et al. Retear rate in the late postoperative period after arthroscopic rotator cuff repair[J］.Am J Sports Med, 2014, 42（11）: 2606-2613.

[47]Kuhn JE. Nonoperative treatment of rotator cuff tears[J］. Am J Orthop （Belle Mead NJ）, 2016, 45（2）: 66-67.

[48]Lenza M, Buchbinder R, Takwoingi Y, et al. Magnetic resonance imaging, magnetic resonance arthrography and ultrasonography for assessing rotator cuff tears in People with shoulder pain for whom surgery is being considered[J］. Cochrane Database Syst Rev, 2013, 24（9）: CD009020.

[49]Yamanaka K,Matsumoto T. The joint side tear of the rotator cuff. A followup study by arthrography[J］.Clin Orthop Relat Res，1994 （304）: 68-73.

[50]Carbone S, Gumina S, Arceri V, et al. The impact of preoperative smoking habit on rotator cuff tear: cigarette smoking influences rotator cuff tear sizes [J］. J Shoulder Elbow Surg, 2012, 21（1）:56-60.

2016-11-22）

（本文編輯：胡桂英）

10.3877/cma.j.issn.2095-5790.2017.02.009

2017年四川省教育廳立項(xiàng)科研項(xiàng)目（17ZB0472）；2016年瀘州市科技局科技計(jì)劃項(xiàng)目（2016-176-13）；2016年西南醫(yī)科大學(xué)-西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院聯(lián)合專項(xiàng)項(xiàng)目（2016-4-4）

646000 瀘州，西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科 川南運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷及關(guān)節(jié)微創(chuàng)中心

扶世杰;Email:2742335014@qq.com

劉剛,汪國(guó)友,扶世杰.淺談AAOS關(guān)于《肩袖損傷的臨床指南（2010年）》的認(rèn)識(shí)[J/CD］.中華肩肘外科電子雜志,2017,5（2）：125-130.