甲狀腺癌術(shù)后不良反應(yīng)的中醫(yī)藥治療

馮佳捷 於姜安 童竹月

甲狀腺癌術(shù)后不良反應(yīng)的中醫(yī)藥治療

馮佳捷 於姜安 童竹月

我國甲狀腺癌的發(fā)病率正在逐年攀升，本病已成為頭頸部和內(nèi)分泌癌癥中增長最快的一類。預(yù)后相比大部分惡性腫瘤都較好，但術(shù)后的相關(guān)并發(fā)癥和內(nèi)分泌治療所致的毒副癥狀卻時常困擾患者，嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量。而祖國醫(yī)學(xué)則在這方面發(fā)揮著不可替代和不可估量的作用及優(yōu)勢。

1 甲狀腺癌的手術(shù)治療

目前針對甲狀腺癌的外科手術(shù)方式主要有全甲狀腺切除術(shù)、次全甲狀腺切除術(shù)以及一側(cè)甲狀腺腺葉切除術(shù)3大類。其各自適用的范圍主要依據(jù)對于甲狀腺癌的術(shù)前評估，包括病灶直徑是否＞1cm，患者屬于高位組還是低危組，影像學(xué)提示有無轉(zhuǎn)移灶等因素。此前有國外學(xué)者建議對于經(jīng)甲狀腺癌危險分層評估后，被定為低危組的病患可僅行一側(cè)甲狀腺腺葉加峽部切除的手術(shù)方式，并在術(shù)后行促甲狀腺激素（TSH）抑制治療；而部分高危組的患者則必須行全甲狀腺切術(shù)[1]。另外由于分化型甲狀腺癌（DTC）常伴有中央部與側(cè)頸部的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，故有必要對該區(qū)域的淋巴結(jié)進(jìn)行清掃。有統(tǒng)計顯示超七成的乳頭狀癌（PCT）患者會伴有區(qū)域淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，所以，清掃相關(guān)淋巴結(jié)可明顯降低術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險[2]。具體清掃的范圍則需根據(jù)臨床醫(yī)師的經(jīng)驗、淋巴結(jié)的性質(zhì)、個數(shù)和部位等因素而定。

甲狀腺的后方有氣管、食管，側(cè)后方又有喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)外支等組織結(jié)構(gòu)相毗鄰，而其自身的每側(cè)腺葉均有2條動脈供血。這些解剖特征容易導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)一系列的并發(fā)癥。其中喉返神經(jīng)的損傷是首次甲狀腺癌切除術(shù)中最常見和最難避免的，臨床上尤以右側(cè)支多見[3]。也有相關(guān)報道指出若患者須行二次手術(shù)，則術(shù)中該神經(jīng)損傷的概率將會增加4～5倍[4]。由喉返神經(jīng)損傷所致的聲音嘶啞一般分為暫時性和永久性兩類。絕大多數(shù)患者是因手術(shù)造成局部組織充血水腫以及恢復(fù)期形成瘢痕后牽拉所引發(fā)的。甲狀旁腺功能減退又是另一個常見的術(shù)后并發(fā)癥，其發(fā)生率一般為1.2%～40%。術(shù)中對甲狀旁腺的損傷最容易引起低鈣血癥，初期即表現(xiàn)為術(shù)后口周和四肢末梢的麻木感或刺痛感。但隨著病程的遷延可能會出現(xiàn)諸如興奮、煩躁、焦慮等精神癥狀，或腰背部、髖部的骨骼疼痛，又或惡心、嘔吐、腹痛、便秘等胃腸道功能紊亂現(xiàn)象。而由于甲狀腺本身的切除則又會使患者產(chǎn)生乏力、怕冷等甲狀腺功能低下的狀況。唐國文[5]在對于影響146例甲狀腺癌術(shù)后患者生活質(zhì)量的研究調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，瘢痕所致的頸部不適感以及甲狀腺功能減退誘發(fā)的乏力和寒戰(zhàn)是最主要的三大因素。另外，術(shù)后患者常有頸部腫脹、口干咽燥等不適感，這些癥狀反過來也會加重術(shù)后焦慮不安的精神狀態(tài)。

2 甲狀腺癌的內(nèi)分泌治療

DTC是一類激素依賴性腫瘤，在其細(xì)胞膜表面分布著許多TSH受體，當(dāng)血清中的TSH不斷激活后會啟動多條信號傳導(dǎo)通路，進(jìn)而促使甲狀腺癌細(xì)胞的術(shù)后復(fù)發(fā)[6]。王群等[7]對600多例甲狀腺癌術(shù)后患者的入院資料進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)高水平的TSH是甲狀腺癌發(fā)病的獨(dú)立危險因子之一。同時術(shù)后由于體內(nèi)甲狀腺素濃度下降，患者自身會通過相關(guān)性腺軸的正反饋調(diào)節(jié)釋放大量TSH入血，導(dǎo)致部分殘留的微小瘤灶復(fù)發(fā)或形成結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、腺瘤等高危因素。所以，術(shù)后進(jìn)行外源性甲狀腺激素的補(bǔ)充已基本達(dá)成共識，認(rèn)為其不僅能維持人體所需的正常甲狀腺素水平而且還能有效預(yù)防癌癥的復(fù)發(fā)。目前術(shù)后內(nèi)分泌治療首推左旋甲狀腺素片（優(yōu)甲樂）。臨床運(yùn)用時應(yīng)根據(jù)患者的年齡、腫瘤直徑、切緣、淋巴結(jié)等情況評估危險性。并在危險程度定量的基礎(chǔ)上，針對不同患者采用個性化的TSH抑制方案，如對于有殘存病灶者和高危組的患者，TSH應(yīng)嚴(yán)格控制在＜0.1mU/L及0.1～0.5mU/L。

甲狀腺素在人體內(nèi)的作用范圍較廣，其生理功能主要包括加速三大營養(yǎng)物質(zhì)的代謝，加快產(chǎn)熱以提高基礎(chǔ)代謝率；加強(qiáng)血管通透性，導(dǎo)致水鈉潴留，并收縮血管以升高血壓；促進(jìn)心肌細(xì)胞內(nèi)肌質(zhì)網(wǎng)釋放鈣離子，增加心肌收縮力；興奮中樞系統(tǒng)。故總體上甲狀腺素會加快新陳代謝，使人體處于一種亢奮狀態(tài)。DTC根治術(shù)后的患者被建議長期或者終身補(bǔ)充優(yōu)甲樂，正是術(shù)后長時間服用此類藥品，再結(jié)合患者自身的體質(zhì)、基礎(chǔ)性疾病，則很有可能對機(jī)體造成嚴(yán)重的毒副作用，例如快速型心律失常（尤其是高齡患者）、骨質(zhì)疏松（尤其是絕經(jīng)后的女性）以及潛在的甲狀腺毒癥等并發(fā)癥?，F(xiàn)階段對于既能降低復(fù)發(fā)率，又能保證最小毒副反應(yīng)的TSH抑制水平尚未達(dá)成學(xué)界統(tǒng)一。所以臨床上只能是實施個體化、動態(tài)化的方案。因此，對于臨床使用內(nèi)分泌治療時最主要的問題是必須及時修正以確保最安全和最有效的療效。

3 中醫(yī)藥對于甲狀腺癌的認(rèn)識

3.1 病因病機(jī) 祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)將發(fā)生在頸前區(qū)喉結(jié)兩側(cè)的彌漫性腫物或結(jié)塊性腫物定義為“癭”病。通過查閱古代醫(yī)家著作可以發(fā)現(xiàn)許多關(guān)于本病病因病機(jī)的描述。《諸病源候論·癭候論》提到：“癭者，由憂恚氣結(jié)所生”?！妒?jì)總錄》云：“石與泥則因山水飲食而得之，憂勞氣則本于七情……或結(jié)而不散是也”?！稘?jì)生方·癭瘤證治》中記載著：“夫癭瘤者……大抵人之氣血，循環(huán)一身，常欲無滯留之患，調(diào)攝失宜，氣凝血滯，為癭為瘤”。明˙陳實功在《外科正宗》里提出：“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結(jié)腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成”。將上述古醫(yī)文的內(nèi)容進(jìn)行概括總結(jié)，可以得出中醫(yī)學(xué)認(rèn)為情志與飲食這兩大因素，尤以長期的情志不暢、郁悶是誘發(fā)癭病的最主要原因。而病機(jī)方面，氣郁、痰結(jié)、瘀滯三者則是最根本的病機(jī)。中醫(yī)學(xué)歷來重視人體的正氣，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中所著有“正氣存內(nèi)，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛”的理論，其突顯了正邪斗爭在疾病發(fā)生和發(fā)展過程中所扮演的關(guān)鍵角色。所以石癭、癭瘤的發(fā)生也與正氣的強(qiáng)弱密切相關(guān)?？傊`病以正氣的不足為基礎(chǔ)，氣痰瘀的形成為病理，虛實夾雜是總病機(jī)，并且在腫瘤進(jìn)展的不同階段各有輕重。

3.2 隸屬臟腑和經(jīng)脈 中醫(yī)學(xué)著作中并未將甲狀腺歸為具體的某一臟腑或經(jīng)絡(luò)?！睹t(yī)類案》中稱：“少陽、厥陰之肝膽，因郁怒痰氣所成”?！鞍`瘤其癥屬五臟，其原由肝火”則被記錄在《類證治裁》中。《內(nèi)經(jīng)》里又指出厥陰肝經(jīng)、少陽膽經(jīng)和太陰脾經(jīng)，這三條經(jīng)絡(luò)都循行于頸前區(qū)。而在臟腑方面肝臟體陰用陽，主疏泄而調(diào)情志，即肝的疏泄功能是否正常直接影響著氣機(jī)的升降出入和情緒的太過不及。若肝氣得舒則周身津液和氣血能得以正常輸布，則不會出現(xiàn)氣滯血瘀和氣停津凝的現(xiàn)象。肝五行又屬木，喜條達(dá)而惡郁遏，唯肝氣暢達(dá)，方可氣血調(diào)和，精神愉悅。反之，則會出現(xiàn)郁悶不樂的情志不及或心煩易怒的情緒太過，以至于形成情志與氣血相互之間的惡性循環(huán)。脾主運(yùn)化，其對于人體內(nèi)的水液代謝發(fā)揮著舉足輕重的作用。如果中焦健運(yùn)失司，水液代謝輸布失常，造成水濕內(nèi)停，產(chǎn)生多種病癥。另若脾失運(yùn)化，則氣血生化乏源，又可致正氣不足。故由此可推斷，甲狀腺主要隸屬于肝、脾，歸屬于肝經(jīng)、膽經(jīng)和脾經(jīng)。

3.3 辨證論治 中醫(yī)學(xué)向來以整體觀和辨證論治作為臨床指導(dǎo)原則，甲狀腺癌的病因病機(jī)較為復(fù)雜多樣，故實踐中產(chǎn)生了許多頗有成效的診治思路。藥王孫思邈在《備急千金要方》中提到取用性味咸寒的昆布、海藻、海蛤和味苦的龍膽草、生半夏等藥物入肝經(jīng)、脾經(jīng)來治癭病?！栋`瘤論》里將癭瘤分為初期和晚期，對于初起元?dú)鈱嵳?，可用海藻玉壺湯來軟堅散結(jié)、六軍丸消癥破堅；久而元?dú)馓撜撸瑧?yīng)取琥珀黑龍丹活血散瘀、十全流氣飲破氣豁痰。而現(xiàn)代醫(yī)家，如彭萬年教授在臨床中善于采用活血理氣，溫補(bǔ)脾腎的方法治療石癭[8]。也有學(xué)者認(rèn)為患者長期情緒不暢，氣郁日久化火或平素肝膽火旺，相火妄動，灼津為痰，阻遏氣機(jī)，最終痰氣搏結(jié)于頸前，并發(fā)展為毒塊，故專用能夠起到寒熱并調(diào)，疏理樞機(jī)的小柴胡湯來治療盤根錯節(jié)、虛實相見的少陽經(jīng)所主之癭病[9]。國內(nèi)已有實驗研究發(fā)現(xiàn)小柴胡湯不但能誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞的凋亡還能抑制血管內(nèi)皮素的生成，具有多重直接和間接的抗癌療效[10]。中醫(yī)強(qiáng)調(diào)疾病的發(fā)展過程不是一成不變的，需結(jié)合當(dāng)下的證型加以處方用藥。故在甲狀腺癌各個不同階段也應(yīng)該采用辨證的方案。

4 中醫(yī)藥治療甲狀腺癌術(shù)后的優(yōu)勢

中醫(yī)學(xué)歷來強(qiáng)調(diào)形神合一的重要性，其重視外在形體與內(nèi)在神情的同步健康。外科手術(shù)對于患者不僅會耗傷營血、損失元?dú)猓瑫r還涉及情緒的波動和神志的不穩(wěn)定，從而增加心理負(fù)擔(dān)，對術(shù)后恢復(fù)起到負(fù)面影響。何麗美等[11]一百多例甲狀腺癌術(shù)后患者的中醫(yī)癥狀收集資料，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者都有乏力、多夢、口干、心煩易怒、失眠、聲音嘶啞、抑郁等高頻不適感。王芷喬等[12]對183例甲狀腺癌術(shù)后患者的中醫(yī)證候進(jìn)行統(tǒng)計分析后，發(fā)現(xiàn)最主要的證型是以神疲乏力、急躁郁悶、頸部緊繃、聲音嘶啞、怕熱汗多、口燥咽干為主的氣陰兩虛型。充分證明了患者在術(shù)后一般都會出現(xiàn)以氣陰不足的形損和煩躁抑郁的神傷為表現(xiàn)的狀態(tài)。陳如泉教授在臨床中經(jīng)常遇到舌紅少苔，脈細(xì)無力的證象，采取的治療原則多是在二至丸或沙參麥冬湯的基礎(chǔ)上作加減，以達(dá)到滋養(yǎng)肝腎，佐金平木的效果[13]。國內(nèi)學(xué)者在運(yùn)用海藻玉壺湯治療術(shù)后頸前區(qū)腫痛的臨床研究中，觀察到治療組的有效率明顯優(yōu)于對照組（P＜0.01），同時也認(rèn)為其能改善和穩(wěn)定術(shù)后甲狀腺激素的水平，有效防范腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險[14]。對于因淋巴液回流不暢所致的術(shù)后頸部水腫，通?？蓪⒕哂型ńj(luò)利水和活血化瘀之功的兩類中藥進(jìn)行配伍。已證實上述藥物能夠起到改善微循環(huán)，提高血管內(nèi)外滲透壓差值，促進(jìn)組織液入血的作用。此外，有人在對槐耳顆粒的研究中發(fā)現(xiàn)，其不僅能縮小術(shù)后頸部腫大的淋巴結(jié)，而且還可提高免疫力和改善睡眠質(zhì)量，明顯緩解和釋放患者術(shù)后的精神壓力[15]。以上提到的大量臨床觀察研究均表明，中醫(yī)藥在緩解甲狀腺癌術(shù)后并發(fā)癥和不適癥狀方面具有良好效果。

長期行TSH抑制治療的患者，除了會誘發(fā)心動過速、甲亢等并發(fā)癥外，時常還會表現(xiàn)為一派失眠、怕熱、便秘、口舌生瘡的陰虛火旺之象。故國內(nèi)有學(xué)者將左旋甲狀腺素片視作容易傷津耗液的壯陽之品，久服則在體內(nèi)形成有熱有火的陽盛之勢。陸淑瑾[16]在針對因口服優(yōu)甲樂后出現(xiàn)陰虛內(nèi)熱的證型時，以清熱涼血，養(yǎng)陰生津為大法，以由生地黃、玄參、天花粉、夏枯草為君臣所組成的養(yǎng)陰散結(jié)湯為主方進(jìn)行辨證論治。本方對緩解聲嘶、便干癥狀的起效時間較對照組縮短了5d（P＜0.05）；在降低血檢中TSH和TG指標(biāo)方面也有不錯的療效。吳峰等[17]在對接受TSH抑制治療的甲狀腺癌術(shù)后患者進(jìn)行包含太子參、北沙參、麥冬等中藥調(diào)理時，認(rèn)為益氣養(yǎng)陰療法能減輕因內(nèi)分泌治療引起的如心悸、震顫、失眠等不適癥狀。另外也有研究者發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥配合內(nèi)分泌治療的患者，在快速調(diào)整和把控優(yōu)甲樂劑量方面較單純服用優(yōu)甲樂者具有一定的優(yōu)勢。從本病患者群的體質(zhì)角度出發(fā)，基于中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為甲狀腺癌患者術(shù)前多是肝郁氣滯，肝陽偏亢的體質(zhì)，而術(shù)后服用內(nèi)分泌藥物治療后，促使原本陰虛、陽亢或氣郁的內(nèi)環(huán)境進(jìn)一步惡化，以至于進(jìn)一步降低患者的生活質(zhì)量。而中醫(yī)藥的常規(guī)輔助應(yīng)用在提升生活質(zhì)量和預(yù)防癌癥復(fù)發(fā)方面中發(fā)揮了雙重效果，體現(xiàn)了標(biāo)本兼治的特長。

5 總結(jié)與展望

當(dāng)前中醫(yī)藥在甲狀腺癌術(shù)后和內(nèi)分泌治療后出現(xiàn)的并發(fā)癥以及毒副反應(yīng)中的治療地位已經(jīng)得到了承認(rèn)和重視。其療效方面不僅體現(xiàn)在短期內(nèi)對術(shù)后并發(fā)癥和內(nèi)分泌副作用快速改善和緩解，還突顯在對于癌癥患者長期、全程生活質(zhì)量的提高和優(yōu)化，進(jìn)而達(dá)到強(qiáng)化治療，鞏固預(yù)后，減少復(fù)發(fā)的綜合目地。然而，面對臨床中各家經(jīng)驗的繁多復(fù)雜，大樣本臨床研究的缺乏不足，中醫(yī)藥抗癌機(jī)制尚未明確，常會約束傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的廣泛普及和深入應(yīng)用，這正是當(dāng)下所認(rèn)識到的不足和亟待解決的問題。希望能有學(xué)者們在這些方面進(jìn)一步探索和突破，更好地發(fā)揮中醫(yī)藥的特有療效和核心價值，為癌癥患者帶來更多的福音。

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310013 浙江醫(yī)院急診科（馮佳捷）310053 浙江中醫(yī)藥大學(xué)（於姜安 童竹月）