《金匱要略》厚樸七物湯與厚樸三物湯方證考辨

徐衎 徐光星（指導(dǎo)）

浙江中醫(yī)藥大學(xué) 杭州 310053

《金匱要略》厚樸七物湯與厚樸三物湯方證考辨

徐衎 徐光星（指導(dǎo)）

浙江中醫(yī)藥大學(xué) 杭州 310053

[目的]考辨《金匱要略》厚樸七物湯、厚樸三物湯方證原文，明確經(jīng)方方證，指導(dǎo)臨床應(yīng)用。[方法]參考《脈經(jīng)》《小品方》《千金要方》等晉唐醫(yī)書，厘正《金匱要略》厚樸七物湯與厚樸三物湯原文訛誤，并結(jié)合《傷寒論》《諸病源候論》《肘后備急方》等，探討二方病機(jī)，闡釋二方方義。[結(jié)果]厚樸七物湯證應(yīng)為“腹?jié)M痛”，其病機(jī)為冷氣搏于腸胃，致飲食不消、腸胃挾實(shí)而成之干霍亂，治當(dāng)行氣除滿、溫中止痛、推陳致新；厚樸三物湯證應(yīng)為“腹?jié)M，發(fā)熱數(shù)十日，脈浮而數(shù)，飲食如故”，其病機(jī)為酒客停飲，或素有痰水停積者飲酒不消、酒與痰相搏于腹而成痞，治當(dāng)消痰除滿、逐飲瀉熱。[結(jié)論]《金匱要略》厚樸七物湯與厚樸三物湯方證錯(cuò)簡，應(yīng)重新審視二方證治，并驗(yàn)之于臨床。

金匱要略；厚樸七物湯；厚樸三物湯；干霍亂；酒痞；方證；經(jīng)方；張仲景

《金匱要略》曰：“病腹?jié)M，發(fā)熱十日，脈浮而數(shù)，飲食如故，厚樸七物湯主之……痛而閉者，厚樸三物湯主之?！薄睹}經(jīng)》云：“病腹?jié)M，發(fā)熱數(shù)十日，脈浮而數(shù)，飲食如故，厚樸三物湯主之……腹?jié)M痛，厚樸七物湯主之?！毕噍^兩文，可知《脈經(jīng)》與《金匱要略》所載方證相異。然歷代醫(yī)家未察此異，均沿襲《金匱要略》原文隨文作解，訛誤不斷。今考諸晉唐文獻(xiàn)，厘正《金匱要略》厚樸七物湯與厚樸三物湯方證錯(cuò)訛，并探討其病機(jī)與方義。

1 厚樸七物湯

1.1 方證考誤 《金匱要略》云：“病腹?jié)M，發(fā)熱十日，脈浮而數(shù)，飲食如故，厚樸七物湯主之。厚樸七物湯方：厚樸半斤，甘草、大黃各三兩，大棗十枚，枳實(shí)五枚，桂枝二兩，生姜五兩?！盵1]34考宋以前諸書所載厚樸七物湯證，俱與《金匱要略》相左?！睹}經(jīng)》云：“腹?jié)M痛，厚樸七物湯主之?！盵2]159《小品方》云：“治腹氣滿，厚樸湯方：厚樸八兩，陳枳實(shí)子五枚，甘草三兩，桂肉二兩，大黃三兩，生姜三兩，大棗十枚?！盵3]18（真柳誠考證指出：林億等將仲景醫(yī)書中的桂類藥材統(tǒng)一更名為桂枝。[4]故此方即《金匱要略》厚樸七物湯，唯生姜用量稍異。）《千金要方》云：“厚樸七物湯，治腹?jié)M氣脹方：厚樸半斤，甘草、大黃各三兩，大棗十枚，枳實(shí)五枚，桂心二兩，生姜五兩?！盵5]297（《外臺(tái)秘要》引《千金要方》此條“生姜”作“干姜”。[6]211）《證類本草》引《圖經(jīng)》云：“張仲景治雜病……厚樸七物湯主腹痛脹滿：厚樸半斤，甘草、大黃各三兩，棗十枚，大枳實(shí)五枚，桂二兩，生姜五兩?！盵7]32（4梁永宣等考證指出：《圖經(jīng)》所據(jù)仲景醫(yī)書底本早于唐高宗李治之時(shí)，比宋臣校改底本更加古老。[8]以上諸書所載厚樸七物湯證基本一致，而以《脈經(jīng)》撰年為最早，故厚樸七物湯證宜從《脈經(jīng)》作“腹?jié)M痛”為是?！缎∑贩健贰肚Ы鹨健吩啤案箽鉂M”“腹?jié)M氣脹”，提示此證非陽明腑實(shí)之滿。

1.2 病機(jī)探討

1.2.1“表里雙解”疑 歷代醫(yī)家多據(jù)《金匱要略》錯(cuò)簡之文，以厚樸七物湯為表里雙解之方。如《醫(yī)宗金鑒》云：“病腹?jié)M，里證也。發(fā)熱，里熱也。然十日脈浮而數(shù)，表熱亦未已也……故用厚樸七物湯，表里均解，腹?jié)M發(fā)熱兩除也。此桂枝湯、小承氣湯之復(fù)方也。”[9]444此說有如下疑點(diǎn)：其一，若用桂枝湯解表，則應(yīng)有芍藥。或曰：“因腹?jié)M不痛，故去芍藥?！盵10]157然而《金匱要略》大黃蟲丸證亦腹?jié)M而不痛，卻仍用芍藥。其二，厚樸七物湯并非桂枝湯與小承氣湯之合方。桂枝湯原方用桂枝三兩、生姜三兩、大棗十二枚、甘草二兩，而厚樸七物湯用桂枝二兩、生姜五兩、大棗十枚、甘草三兩；小承氣湯原方用大黃四兩、厚樸二兩、枳實(shí)三枚，而厚樸七物湯用大黃三兩、厚樸半斤、枳實(shí)五枚。若以桂枝湯、小承氣湯合方表里雙解，則諸藥比例應(yīng)與原方一致。其三，對(duì)于里實(shí)兼表之證，仲景多表里分治。如《傷寒論》第44條“外證未解，不可下也，下之為逆。欲解外者，宜桂枝湯”[11]38；第106條“其外不解者，尚未可攻，當(dāng)先解其外。外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之”[11]48；而《傷寒例》更云：“凡兩感病俱作，治有先后。發(fā)表攻里，本自不同，而執(zhí)迷用意者，乃云神丹甘遂合而飲之，且解其表，又除其里，言巧似是，其理實(shí)違?！盵11]22綜上所述，表里雙解恐非厚樸七物湯之本義。[12]

1.2.2 加減法究原 根據(jù)本文1.1之結(jié)論，厚樸七物湯證應(yīng)為“腹?jié)M痛”，如此則方證過簡，令人不解其意。今借方后加減法分析其病機(jī)。

厚樸七物湯方后云：“嘔者加半夏五合，下利去大黃，寒多者加生姜至半斤?！盵1]34詳察此加減法，背后實(shí)有深意。《傷寒論》云：“嘔吐而利，此名霍亂?！盵11]10《3諸病源候論》亦載：“霍亂者……心腹絞痛。其有先心痛者，則先吐。先腹痛者，則先利。心腹并痛者，則吐利俱發(fā)?！盵13]121今有腹?jié)M痛之主癥，若兼加減法所述之嘔吐下利，則為霍亂病。以此反推之，其不得吐利者，即為干霍亂。如《諸病源候論》所云：“霍亂者，多吐利也。干霍亂者，是冷氣搏于腸胃，致飲食不消，但腹?jié)M、煩亂、絞痛、短氣。其腸胃先挾實(shí)，故不吐利，名為干霍亂也?！盵13]122-123又若將《金匱要略》錯(cuò)簡之文移正，則厚樸七物湯證為“痛而閉”?？肌秱摗贰督饏T要略》云大便不通者，無一用“閉”字，此“閉”字即干霍亂“上不得吐，下不得利，閉塞不通”之義，可證以上推論。

因此，厚樸七物湯當(dāng)為治干霍亂方，其方后所云或吐或利，是指濕霍亂而言。《日華子本草》載半夏“治吐食反胃，霍亂轉(zhuǎn)筋”[7]245，故嘔者加半夏可和胃降逆，以治霍亂；下利者非干霍亂腸胃挾實(shí)，因去大黃；“寒多者加生姜至半斤”，其義與《傷寒論》第352條“若其人內(nèi)有久寒者，宜當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯”[11]96同，提示病人平素脾胃有寒，故使冷氣搏于腸胃而成干霍亂。

1.3 方義辨析 厚樸七物湯用治干霍亂，可參《肘后》厚樸湯得知?！吨夂髠浼狈健ぶ巫浠魜y諸疾方》云：“厚樸湯，治煩嘔腹脹：厚樸四兩（炙），桂二兩，枳實(shí)五枚（炙），生姜三兩。以水六升，煮取二升，分為三服。凡此湯四種，是霍亂諸患皆治之，不可不合也?！盵14]30（《圣濟(jì)總錄》云治霍亂心腹痛，分兩稍異。[15]755）

《肘后》厚樸湯所用之藥，桂和生姜在《肘后備急方》“治霍亂心腹脹痛，煩滿短氣，未得吐下方”中均作為單方使用[14]28，《名醫(yī)別錄》亦載桂“治霍亂”[16]31，枳實(shí)“破結(jié)實(shí)，消脹滿、心下急、痞痛”[16]108。三味合用，亦即《金匱要略》桂枝生姜枳實(shí)湯，溫中散寒，可治霍亂心腹?jié)M痛。又方中厚樸，《名醫(yī)別錄》云其“治霍亂及腹痛脹滿……止煩滿，厚腸胃”[16]103，《肘后》厚樸湯以之為君，除霍亂滿痛之力尤甚，且使全方作用部位由心轉(zhuǎn)為腹。

相較《肘后》厚樸湯，厚樸七物湯更有大黃、大棗、甘草三味，且倍用厚樸。此因干霍亂“冷氣搏于腸胃，致飲食不消，腸胃挾實(shí)”，故有大黃推陳致新，以去腸胃之實(shí)。又《諸病源候論》云干霍亂可見煩亂、短氣，而《名醫(yī)別錄》載大棗“除煩悶”[16]73，甘草“主溫中下氣，煩滿短氣”[16]23，《藥性論》云甘草“主腹中冷痛……除腹脹滿”[7]148，故有大棗、甘草溫中除滿止痛，兼治煩亂短氣。重用厚樸，一則溫中厚腸胃以去胃中冷，二則加強(qiáng)行氣除滿之力，三則制約大黃之苦寒傷胃。全方共奏行氣除滿、溫中止痛、推陳致新之功。另，生姜之用量，《肘后》厚樸湯用三兩，與《小品方》厚樸七物湯同；而《外臺(tái)秘要》引《深師》厚樸湯用五兩，與《金匱要略》厚樸七物湯同。

2 厚樸三物湯

2.1 方證考誤 《金匱要略》云：“痛而閉者，厚樸三物湯主之。厚樸三物湯方：厚樸八兩，大黃四兩，枳實(shí)五枚?！盵1]34考宋以前諸書所載厚樸三物湯證，俱與《金匱要略》相左?！睹}經(jīng)》云：“病腹?jié)M，發(fā)熱數(shù)十日，脈浮而數(shù)，飲食如故，厚樸三物湯主之。”[2]159《醫(yī)心方》引《僧深方》云：“厚樸湯，治腹?jié)M，發(fā)數(shù)十日，脈浮數(shù)，食飲如故方：厚樸半斤，枳實(shí)五枚，大黃四兩。”[17]155（“發(fā)”字后疑脫“熱”字。）《千金要方》云：“厚樸三物湯，治腹?jié)M，發(fā)熱數(shù)十日，脈浮而數(shù)，飲食如故方：厚樸半斤，大黃四兩，陳枳實(shí)大者五枚?！盵5]297《千金翼方》云：“厚樸湯，主腹?jié)M，發(fā)熱數(shù)十日方：厚樸八兩（炙），枳實(shí)五枚（炙），大黃四兩?！盵18]209《證類本草》引《圖經(jīng)》云：“張仲景治雜病，厚樸三物湯主腹脹脈數(shù)：厚樸半斤，枳實(shí)五枚……內(nèi)大黃四兩。”[7]324以上諸書所載厚樸三物湯證基本一致，其中《千金翼方》《圖經(jīng)》文有節(jié)略，故厚樸三物湯證宜從《脈經(jīng)》作“腹?jié)M，發(fā)熱數(shù)十日，脈浮而數(shù)，飲食如故”。

值得注意的是，距林億等校刊大字本《金匱要略》約30年后，國子監(jiān)又刊行了小字本《金匱要略》，其厚樸三物湯證作“腹?jié)M脈數(shù)”[19]288，與《圖經(jīng)》所載一致。而真柳誠等研究指出：北宋政府并非單純將大字本改為小字本再版，而是實(shí)施了第二次大規(guī)模校訂。[20]由此可知，小字本《金匱要略》校訂者已認(rèn)識(shí)到厚樸三物湯證原文有誤。然其未改厚樸七物湯證，故未能引起后世醫(yī)家注意。

2.2 病機(jī)探討

2.2.1 脈浮數(shù)非主表 由于《金匱要略》厚樸三物湯與厚樸七物湯方證錯(cuò)簡，歷代醫(yī)家多以方測(cè)證，認(rèn)為“脈浮而數(shù)”是表證未解。然此證但見發(fā)熱，而無惡寒、頭身疼痛，且今用厚樸三物湯，其脈浮數(shù)非主表證明矣?！督饏T要略》云“諸浮數(shù)脈，應(yīng)當(dāng)發(fā)熱”[1]71，《傷寒論》第257條亦云“病人無表里證，發(fā)熱七八日，雖脈浮數(shù)者，可下之”[11]79，此脈浮數(shù)當(dāng)主里熱。

2.2.2 腹?jié)M發(fā)熱為痞 若據(jù)《傷寒論》第257條，發(fā)熱、脈浮數(shù)者可用下法瀉其熱，似是厚樸三物湯證，然而《傷寒論》可下病篇此條云“……可下之，宜大柴胡湯”[11]141，非用承氣湯類方，且熱當(dāng)消谷引食，而厚樸三物湯證飲食如故，提示與此條可下之證應(yīng)有區(qū)別。

今考《諸病源候論》所載，可知腹?jié)M發(fā)熱當(dāng)是痞癥。《諸病源候論》云：“痞者，塞也，言腑臟痞塞不宣通也……其病腹內(nèi)氣結(jié)脹滿，時(shí)時(shí)壯熱是也。其名有八，故云八痞?！盵13]114厚樸三物湯證除腹?jié)M、發(fā)熱外余無所苦，正與“八痞”之癥候相同。但何為八痞，巢氏亦不得而知，故《諸病源候論》云：“而方家不的顯其證狀，范汪所錄華佗太一決疑雙丸方，云治八痞……亦不說八痞之名也。”[13]114又云：“但方有八痞、五痞或六痞，以其名狀非一，故云諸痞。其病之候，但腹內(nèi)氣結(jié)脹滿，閉塞不通，有時(shí)壯熱，與前八痞之勢(shì)不殊，故云諸痞?！盵13]114因此，由于八痞之名已不可考，可將厚樸三物湯證歸于痞癥范疇。

2.2.3 胸有熱腹有飲 厚樸三物湯主腹?jié)M發(fā)熱，故《金匱要略》《脈經(jīng)》等載之于腹?jié)M病篇，然而《千金翼方》卻將其歸于治“胸中熱”方。今觀《諸病源候論》，亦有相似論述。《諸病源候論》云：“痞者，塞也。小兒胸膈熱實(shí)，腹內(nèi)有留飲，致令榮衛(wèi)痞塞，腑臟之氣不宣通。其病，腹內(nèi)氣結(jié)脹滿，或時(shí)壯熱是也?！盵13]252此因小兒胸膈多熱，即葉天士所云“襁褓小兒，體屬純陽，所患熱病最多”[21]542，又腹內(nèi)有留飲，令臟腑之氣痞塞不通，而致腹?jié)M發(fā)熱。由此可知，熱與飲為痞癥形成的兩個(gè)重要因素?！肚Ы鹨矸健穼⒑駱闳餃珰w為治胸中熱方，提示此證有胸中熱之病機(jī)，若結(jié)合《諸病源候論》所述，可推測(cè)其腹內(nèi)亦有留飲。

2.2.4 痰酒相搏成痞 由于成人并非純陽之體，其胸中熱、腹內(nèi)留飲之因當(dāng)異于小兒。筆者認(rèn)為此是飲酒不消、痰熱內(nèi)結(jié)所致，今對(duì)原文加以分析。

“腹?jié)M，發(fā)熱數(shù)十日”?！吨T病源候論》云：“今人有榮衛(wèi)痞澀，痰水停積者，因復(fù)飲酒，不至大醉大吐，故酒與痰相搏，不能消散，故令腹?jié)M不消?！盵13]140又云：“酒性有毒，而復(fù)大熱，飲之過多，故毒熱氣滲溢經(jīng)絡(luò)，浸漬腑臟，而生諸病也?；驘┒緣褵?，而似傷寒，或……隨臟氣虛實(shí)而生病焉?！盵13]140由此可見，濕熱之酒與痰水相搏，可致腹?jié)M發(fā)熱。且痰水與熱互結(jié)，其性黏滯，故發(fā)熱數(shù)十日之久。

“脈浮而數(shù)，飲食如故”。《證治匯補(bǔ)》云：“脈浮而數(shù)為傷酒?！盵22]75可見脈浮數(shù)非唯主熱，亦有傷酒之因。云飲食如故者，一則排除脾寒，二則排除胃熱，三則排除食積，四則排除燥屎內(nèi)結(jié)。而傷酒之人多痰熱，熱當(dāng)消谷，今與痰相搏，復(fù)又飲食如故。

綜上所述，厚樸三物湯證為酒客停飲，或素有痰水停積者飲酒不消、酒熱與痰水相搏于腹而成痞。若毒熱氣滲溢經(jīng)絡(luò)，浸漬腑臟，則可見胸中熱等癥。觀仲景有“酒疸”“酒客”之稱，此因飲酒而成痞者，可謂之酒痞。

2.3 方義辨析 歷來多謂厚樸三物湯是小承氣湯之變方，然此方實(shí)為厚樸大黃湯之變方。

《金匱要略》痰飲病篇云：“支飲胸滿者，厚樸大黃湯主之。厚樸大黃湯方：厚樸一尺（約21.4g[23]），大黃六兩，枳實(shí)四枚。上三味，以水五升，煮取二升，分溫再服?！盵1]46-47對(duì)于厚樸大黃湯證之胸滿，亦有醫(yī)家認(rèn)為當(dāng)是腹?jié)M。如《醫(yī)宗金鑒》云：“支飲胸滿之胸字，當(dāng)是腹字，若是胸字，無用承氣湯之理，是傳寫之訛?！盵9]466今考《千金要方》所載，知非如此。

《千金要方》云：“夫酒客咳者，必致吐血，此坐久飲過度所致也，其脈虛者必冒，其人本有支飲在胸中也。支飲胸滿，厚樸大黃湯主之?！盵5]331《醫(yī)心方》亦引此條云：“夫酒客咳者，必致吐血，坐極飲過多所致，厚樸大黃湯主之?！盵17]199可見厚樸大黃湯本為酒客支飲、咳血胸滿者所設(shè)[24]，因酒熱與痰飲結(jié)于胸中，故胸滿而咳，兼有吐血。謂胸滿是腹?jié)M之說當(dāng)不可從。

《神農(nóng)本草經(jīng)》云大黃“主留飲”[25]102，《名醫(yī)別錄》亦載其“除痰實(shí)”[16]179。今厚樸大黃湯證病位在胸，其勢(shì)較高，故重用之以逐飲瀉熱。且大黃兼有止血之功效，如瀉心湯中用其治療吐血、衄血。又《名醫(yī)別錄》云厚樸“消痰下氣”[16]103，枳實(shí)“除胸脅痰癖，逐停水”[16]108，《藥性論》云厚樸“除痰飲，去結(jié)水”[7]324，枳實(shí)“主上氣喘咳”[7]323，故配伍厚樸、枳實(shí)可消痰除水、下氣止咳。全方共奏逐飲瀉熱、消痰止咳之功。

厚樸三物湯即厚樸大黃湯之變方。因痰飲內(nèi)結(jié)，腹?jié)M不通，故重用厚樸八兩；病位在腹，不若在胸之高，且無吐血之癥，減大黃為四兩；無上氣喘咳，減枳實(shí)為五枚。全方遂成消痰除滿、逐飲瀉熱之劑。（厚樸大黃湯本用枳實(shí)四枚，但分為二服，若轉(zhuǎn)化為三服用量，則為六枚，故厚樸三物湯枳實(shí)用量實(shí)較厚樸大黃湯少一枚。）

3 小結(jié)

《金匱要略》經(jīng)后人整理，已非仲景醫(yī)書之原貌，其中厚樸七物湯與厚樸三物湯方證錯(cuò)簡。厚樸七物湯證應(yīng)為“腹?jié)M痛”，或可兼有煩亂、短氣等。其病機(jī)為冷氣搏于腸胃，致飲食不消，腸胃挾實(shí)而成干霍亂，治當(dāng)行氣除滿、溫中止痛、推陳致新；厚樸三物湯證應(yīng)為“腹?jié)M，發(fā)熱數(shù)十日，脈浮而數(shù)，飲食如故”，或可兼有胸中熱等傷酒之癥，其病機(jī)為酒客停飲，或素有痰水停積者飲酒不消、酒與痰相搏于腹而成痞，治當(dāng)消痰除滿、逐飲瀉熱。

仲景經(jīng)方的核心價(jià)值，在于其臨床療效，由于《金匱要略》厚樸七物湯與厚樸三物湯方證錯(cuò)簡，后世運(yùn)用二方雖有效驗(yàn)，實(shí)已違仲景本意。今詳辨此二方，知厚樸七物湯可用于里寒挾實(shí)之腹痛脹滿，厚樸三物湯可用于濕熱互結(jié)之腹?jié)M發(fā)熱。此先賢未發(fā)之論，留待吾輩驗(yàn)之于臨床。

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Textual Research on the Syndrome of Houpo Qiwu Decoction and Houpo Sanwu Decoction in Jingui Yaolve

XU Kan,XU Guangxing(advisor)Zhejiang Chinese Medical University,Hangzhou(310053)

[Objective]To investigate the original texts of the Syndrome of Houpo Qiwu Decoction and Houpo Sanwu Decoction in Jingui Yaolve so as to define the syndrome of these two classical prescriptions and guide clinical application.[Methods]Revised the mistakes of the original texts of Houpo Qiwu Decoction and Houpo Sanwu Decoction in Jingui Yaolve by referring to medical books written between Jin Dynasty to Tang Dynasty such as Mai Jing,Xiaopin Fang and Qianjin Fang.Shanghan Lun,Zhubing Yuanhou Lun,Zhouhou Beiji Fang and other medical books were also consulted when exploring the pathogenesis and explanation of these two prescriptions.[Results]The syndromes of Houpo Qiwu Decoction should be abdominal fullness and pain,whose pathogenesis is that indigestion caused by pathogenic cold attacking intestine and stomach will lead to cholera sicca.It should be treated by using the therapy of promoting qi,relieving abdominal fullness and pain,warming spleen and stomach,and weeding through the old to bring forth the new.The syndromes of Houpo Sanwu Decoction intend to treat should be abdominal fullness,lasting fever,floating and rapid pulse but normal intake of food,whose pathogenesis is that interaction between wine and phlegm caused by fluid retention in drinkers or undigested wine in people with dysfunctional fluid metabolism will lead to abdominal fullness.It should be treated by using the therapy of eliminating phlegm-fluid,relieving abdominal fullness,and discharging internal heat.[Conclusion]The Syndromes of Houpo Qiwu Decoction and Houpo Sanwu Decoction are converse in Jingui Yaolve,therefore re-examination of these two prescriptions and further clinical experiments are required.

Jingui Yaolve;Houpo Qiwu Decoction;Houpo Sanwu Decoction;cholera sicca;abdominal fullness caused by drinking;prescription and syndrome;classical prescription;ZHANG Zhongjing

R221

A

1005-5509（2017）08-0639-05

10.16466/j.issn1005-5509.2017.08.001

2017-06-07）

徐光星，E-mail:xgx55555@163.com