急性缺血性腦卒中機(jī)械取栓治療的并發(fā)癥分析

李驥 劉國榮 潘曉華

·綜 述·

急性缺血性腦卒中機(jī)械取栓治療的并發(fā)癥分析

李驥 劉國榮 潘曉華

2015年急性缺血性腦卒中介入治療終于迎來了發(fā)展的“春天”，中美兩國卒中學(xué)會相繼發(fā)布消息，將機(jī)械取栓以最高等級推薦用于急性缺血性腦卒中患者的救治[1-2]。雖然發(fā)表于新英格蘭雜志的著名MR CLEAN[3]、ESCAPE[4]、EXTEND-IA[5]、SWIFT PRIME[6]等臨床試驗結(jié)果提示血管內(nèi)支架取栓能夠顯著改善急性缺血性腦卒中患者預(yù)后，且較過去傳統(tǒng)的靜脈溶栓治療方法比較，機(jī)械取栓治療時間窗顯著延長，血管開通率顯著提高，已顯示出較大的應(yīng)用前景。但由于機(jī)械取栓的臨床試驗均為最新發(fā)布，其也存在著一些潛在的并發(fā)癥風(fēng)險，如顱內(nèi)出血、取栓中血管斑塊破裂或栓子脫落、血管痙攣、動脈內(nèi)膜損傷、動脈夾層形成、動脈瘤等，也存在因手術(shù)準(zhǔn)備及操作延遲血管再通、對操作人員及設(shè)備要求高等缺點，這些均直接或者間接影響了患者的臨床預(yù)后。本研究將就機(jī)械取栓治療可能產(chǎn)生的并發(fā)癥進(jìn)行分析，并探討如何最大程度的防治風(fēng)險。

1 并發(fā)癥及防治

1.1 顱內(nèi)出血

出血轉(zhuǎn)化是機(jī)械取栓最常見也是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，但是相對于溶栓治療，由于大大減少了溶栓藥物的使用，出血并發(fā)癥相對較低。國內(nèi)蘇治國等[7]在其研究中指出，96例急性腦血管閉塞患者中59例獲得成功，16例患者發(fā)生術(shù)后出血，15例為小量滲血，1例為中等出血。國內(nèi)姜長春等[8]在對19例顱內(nèi)大血管閉塞導(dǎo)致的急性腦梗死患者行機(jī)械取栓術(shù)后24 h，發(fā)生顱內(nèi)出血的概率為10.5%，與Roth等[9]的研究結(jié)果相似。原因可能與血管壁損傷導(dǎo)致動脈夾層、血管穿孔或者穿支破裂、再灌注損傷、聯(lián)合抗血小板聚集治療、抗凝治療等有關(guān)。此外，發(fā)生腦梗死的責(zé)任血管部位、超時間窗、術(shù)前血壓偏高(收縮壓大于180 mmHg，舒張壓大于100 mmHg)、側(cè)枝循環(huán)差、自身的凝血功能及頭顱CT已顯示低密度改變等因素與腦梗死后出血轉(zhuǎn)化密切相關(guān)[10]。單就血管閉塞部位來說，頸內(nèi)動脈末端閉塞由于切斷了Willis環(huán)各動脈間的溝通，無法形成側(cè)枝循環(huán)，從而可能導(dǎo)致腦出血概率大大提高。但是需要特別注意的是，在腦血管造影中有部分造影劑外滲，在介入治療后CT影像學(xué)上顯示為高密度，這就需要與腦出血鑒別。預(yù)防：(1)取栓裝置的選擇。目前有4種機(jī)械取栓裝置(Merci、Penumbra、Solitaire、Trevo)被FDA批準(zhǔn)用于臨床，但是從各項臨床研究和應(yīng)用上來看Solitaire AB或FR、Trevo較之前其他取栓裝置的腦出血的發(fā)生率及病死率更低[11-12]；(2)根據(jù)血管依從性選擇合適的支架，對于頸內(nèi)動脈閉塞的患者可以使用Solitaire 6.0 mm乘以20.00 mm的支架，對于大腦中動脈M1-M2段以及椎-基底動脈，可以使用Solitaire 4.0 mm乘以20.0的支架，這樣在捕獲栓子的同時，可以減少對血管內(nèi)膜以及分支血管的影響；(3)注重血壓管理。雖然目前腦梗死急性期血管內(nèi)治療后血壓控制范圍無明確研究定論，但有文獻(xiàn)指出術(shù)后平均動脈壓控制在90～120 mmHg是較為安全的。

1.2 腦血管再閉塞

閉塞血管再通后約有10%～20%患者的腦血管可能再次發(fā)生閉塞。Kurre等[13]對261例患者295支血管閉塞的機(jī)械取栓長期隨訪研究示，術(shù)后平均107 d的DSA檢查發(fā)現(xiàn)有0.9%的患者出現(xiàn)治療血管的閉塞，3.4%的患者出現(xiàn)再狹窄，但是均為無癥狀性的。其病因比較復(fù)雜，可能系原位動脈粥樣硬化斑塊造成狹窄進(jìn)而閉塞；取栓次數(shù)過多，損傷血管內(nèi)壁導(dǎo)致新生血栓形成；圍手術(shù)期抗血小板聚集藥物使用不充分或抗血小板聚集藥物抵抗有關(guān)，血栓負(fù)荷過大導(dǎo)致再次形成血栓的可能性很大；取栓后血管未完全再通，殘留血管狹窄引起血管閉塞。針對上述可能存在的原因，取栓中盡量減少對血管內(nèi)膜的損壞，減少取栓次數(shù)；取栓后存在的殘留血管狹窄可行球囊擴(kuò)張、支架植入橋接治療；術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用GPIIb/IIIIa抑制劑如替羅非班可減少再閉塞發(fā)生或治療再閉塞；針對術(shù)后抗血小板聚集和抗凝藥物是否起效，可采取檢測血栓彈力圖、血小板與凝血功能測定等協(xié)助藥物種類及劑量的選擇與調(diào)整等。

1.3 缺血再灌注損傷

急性缺血性腦卒中治療的關(guān)鍵是缺血半暗帶的挽救。但是缺血半暗帶腦組織損傷的可逆性是有時間限制的，即所謂的治療時間窗(TTW)，如果腦血流再通超過TTW，腦損傷可繼續(xù)加重，即有可能產(chǎn)生再灌注損傷。再灌注損傷主要是通過引起自由基過度產(chǎn)生及其瀑布式連鎖反應(yīng)，神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)鈣超載及興奮性氨基酸細(xì)胞毒性作用等一系列變化，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞損傷[14]。目前針對再灌注損傷，應(yīng)嚴(yán)格把握治療時間窗，當(dāng)前研究認(rèn)為前循環(huán)閉塞的血管內(nèi)治療時間窗可延長至發(fā)病后8 h,后循環(huán)閉塞的血管內(nèi)治療時間窗可進(jìn)一步延長至發(fā)病后24 h內(nèi)[15]，這可能與后循環(huán)側(cè)枝循環(huán)較為豐富有關(guān)。但是相對于單純靜脈溶栓，血管內(nèi)治療時間窗要延長1 h以上，患者恢復(fù)腦灌注時間每拖延30 min,其神經(jīng)功能恢復(fù)概率下降10%[16]。但是也有在治療時間窗范圍內(nèi)仍出現(xiàn)再灌注損傷，這就可能與動脈閉塞部位側(cè)枝循環(huán)差有關(guān)。術(shù)后可應(yīng)用一些抗氧自由基藥物如依達(dá)拉奉減輕再灌注損傷，甘露醇可減輕腦細(xì)胞水腫，并嚴(yán)格控制血壓。當(dāng)然，應(yīng)對根據(jù)實際情況，做好多種影像學(xué)檢查對缺血半暗帶的評估，對把握治療時間窗內(nèi)患者或超時間窗患者是否適合機(jī)械取栓治療至關(guān)重要。

1.4 腦血管痙攣

腦血管痙攣也是機(jī)械取栓治療中常見的并發(fā)癥之一。究其原因，可能與術(shù)中高壓注射造影劑、導(dǎo)絲和導(dǎo)管對相應(yīng)血管壁的機(jī)械刺激及其取栓裝置對腦血管內(nèi)膜產(chǎn)生損傷等引起血管壁出現(xiàn)血管串珠樣改變，即血管痙攣，此過程一般是可逆的。Kurre等[13]研究中265例患者的265支血管閉塞在機(jī)械取栓中有26.0%的血管發(fā)生了痙攣，治療過程中血管痙攣易發(fā)生血管閉塞及再狹窄，該研究也提示血管痙攣可能是治療后血管病變的先兆。術(shù)中可以使用尼莫地平、罌粟堿以達(dá)到雙管齊下的作用。

1.5 遠(yuǎn)端血管及其分支栓塞

機(jī)械取栓和腦血管造影同樣面臨著部分血栓脫落而導(dǎo)致遠(yuǎn)端血管及其分支栓塞的可能。同時血管里存在的不穩(wěn)定斑塊，在取栓操作中極易脫離而發(fā)生栓塞風(fēng)險。防范措施：(1)可以術(shù)前使用穩(wěn)定斑塊類藥物如他汀及阿司匹林等進(jìn)行抗血小板聚集等預(yù)防治療；(2)使用Solitaire AB支架輸送裝置近端有封堵球囊，可降低遠(yuǎn)端血管栓塞的風(fēng)險；在回撤支架的同時持續(xù)負(fù)壓吸引也可避免微小栓子脫落引發(fā)遠(yuǎn)端栓塞風(fēng)險；同時在支架回收過程中需高度注意支架有無損傷可能[17]；國內(nèi)姜長春等[18]研究中在對19例急性腦梗死患者行機(jī)械取栓術(shù)中栓子脫落發(fā)生率為5.3%，但穿支血管閉塞事件發(fā)生率卻為0，這可能由于取栓操作較為迅速、未放置支架、且沒有對血管擴(kuò)張有關(guān)。

1.6 穿刺部位并發(fā)癥

(1)股動脈穿刺處皮下血腫是DSA術(shù)后24 h內(nèi)最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率約為4.2%[18]，通常表現(xiàn)為穿刺部位周圍血腫及淤癍，但無疼痛及異常感覺。原因常為術(shù)后患者肢體未嚴(yán)格制動，術(shù)后應(yīng)特別囑咐患者制動24 h(如未使用血管閉合器裝置)，某些情況下還需增加壓迫時間(至少4 h)；(2)另外假性動脈瘤也是較常見的并發(fā)癥，主要原因為①動脈穿刺技術(shù)不熟練；②拔鞘后不正確的壓迫或者為穿刺部位距離股動脈過低；③動脈導(dǎo)管或?qū)Ч芮蔬x擇型號不適當(dāng)?shù)取Ｐ∮? cm的假性動脈瘤、無癥狀、未接受抗凝治療者大多可自愈，無需特殊處理；較大者可能出現(xiàn)大出血、感染、栓塞、動靜脈瘺等導(dǎo)致肢體功能障礙。治療方法常有超聲引導(dǎo)下凝血酶注射治療或內(nèi)科治療無效選擇外科手術(shù)治療等。

1.7 造影劑過敏

如果術(shù)中或術(shù)后患者出現(xiàn)皮膚騷癢、皮疹，伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱等癥狀，考慮為造影劑過敏可能。術(shù)前應(yīng)盡可能的行造影劑的碘過敏試驗，最大可能選用非離子型造影劑，手術(shù)操作中減少造影劑的用量。

1.8 其他并發(fā)癥

包括血管夾層、心血管并發(fā)癥、應(yīng)激性潰瘍等，如無特異性，均參照一般血管內(nèi)治療并發(fā)癥癥處理。

2 其 他

ABou-Chebl等[19]的研究顯示，在腦卒中患者血管內(nèi)治療中選擇全身麻醉的患者比采用局部鎮(zhèn)靜的患者預(yù)后差，病死率高，這就提示盡可能在取栓操作中避免全麻。研究表明，外源性栓子較動脈粥樣硬化型栓子易取出，比如房顫導(dǎo)致的心源性栓子，這就要求通過一些技術(shù)手段更清楚地明確栓子的性質(zhì)，盡可能降低手術(shù)操作難度。

3 綜合手段降低風(fēng)險

在時間窗內(nèi)盡早開通閉塞血管是急性缺血性腦卒中治療的關(guān)鍵。對于簡化患者入院程序，縮短各項檢查及檢驗時間，成立專業(yè)腦卒中介入小組24 h待命，開通急性腦卒中救治綠色通道，派駐專業(yè)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師急診值班，在靜脈溶栓的的基礎(chǔ)上強(qiáng)調(diào)取栓的“橋接治療”，以期將急性缺血性腦卒中治療方案最優(yōu)化。

加強(qiáng)全社會關(guān)于急性缺血性腦卒中相關(guān)知識的宣傳，使普通老百姓知曉機(jī)械取栓，更好地配合醫(yī)務(wù)人員，加強(qiáng)對各基層醫(yī)院的規(guī)范化培訓(xùn)和遠(yuǎn)程指導(dǎo)，建立一定區(qū)域的高級腦卒中中心，加快重患者的快速轉(zhuǎn)診，都將會有利于急性缺血性腦卒中患者的救治，在一定程度上降低取栓治療的難度乃至并發(fā)癥。

雖然目前支架樣取栓器已成為大血管急性閉塞后再通的首選在業(yè)界已經(jīng)成為共識，然而這并不意味著血管內(nèi)再通治療只是局限于支架樣取栓器。血栓的部位、形態(tài)、長度、性質(zhì)都存在著個體化差異，因此機(jī)械取栓的裝置也有所不同。對于復(fù)雜病變的患者，需采用多種模式的血管再通治療。

4 結(jié)束語

總之，急性缺血性腦卒中早期治療尤其是急診介入目前在我國仍是一個相對年輕的學(xué)科，只能在大城市的少數(shù)三甲醫(yī)院開展，且需要強(qiáng)大的急診、影像、神經(jīng)、重癥等介入團(tuán)隊相互合作。目前的經(jīng)驗與指南均表明，機(jī)械取栓治療急性腦血管閉塞較傳統(tǒng)藥物靜脈溶栓治療，其地位日益顯著且相對安全。但需要明白的是，機(jī)械取栓治療是一種有創(chuàng)操作，具有技術(shù)復(fù)雜性和時間緊迫性特點，應(yīng)遵循“規(guī)范、輕柔、快速、個體化”的原則。隨著高級神經(jīng)影像學(xué)術(shù)前評估的逐漸運用、術(shù)者操作技能的熟練提高、個體化治療的評估完善及取栓裝置材料的不斷改進(jìn)、術(shù)后并發(fā)癥的快速識別，有理由相信機(jī)械取栓治療會更加安全、有效、便捷。

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R743.3

A

1007-0478(2017)06-0566-03

10.3969/j.issn.1007-0478.2017.06.026

014040 內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院附屬包頭市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科[李驥(在讀研究生) 劉國榮 潘曉華]

(2017-01-10收稿)